Les traumatismes de l’aire cardiaque

1. Les traumatismes de l’aire cardiaque O. Fouquet, T. Langanay, A.Tauran, E. Flecher, I. Abouliatim, A.Leguerrier Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique CHU de Rennes Collège SFCTCV, Angers, Mars 2007

2. TRAUMATISMES THORACIQUESATTEINTE CARDIO-PERICARDIQUE 1er cas décrit il y a plus de 5 000 ans par l'égyptien IMHOTEP… "The Edwin Smith Surgical Papyrus" (Chicago) Séries publiées rares

3. Les traumatismes pénétrants

4. Introduction • Historique: • 1ère suture cardiaque: Roberts 1881 • 1ère publication: Hill 1902 (Alabama) • Milieu urbain: Amérique du Nord et Afrique du Sud • Morphologie: pénétration intra-péricardique • Ventricule droit: 50% • Ventricule gauche: 40% • Oreillette droite, gauche: 10% • Traumatisme coronaire: section, FAV, trauma. valvulaire • Haute vélocité: lacération du muscle cardiaque

5. Physiopathologie: Couteau: tamponnade, exsanguination compliquée choc hémorragique Projectile : choc hémorragique souvent fatal Association fréquente: hémo et/ou pneumothorax (poumon, AMi), atteinte sous-diaphragmatique Clinique: Tamponnade, choc hémorragique Examen paraclinique: RARE, seulement si STABLE: ETT, péricardectomie exploratrice sous-xiphoidienne Beall AC. Am J Surg 1966;112:686 Miller FB. Arch Surg 1987;122:605

6. Principes du traitement • Mesures de sauvetage: • Geste sur la fonction ventilatoire: intubation endo-trachéale, drainage pleural ± intubation bronchique sélective, trachéotomie • Geste restaurant hémodynamique: centre non spécialisé Emergency Room Thoracotomy • Ponction péricardique évacuatrice • Thoracotomie antérolatérale gauche: clampage aorte descendante • Sternotomie médiane • Hémopéricarde: hémostase provisoire, bilan lésionnel, réparation lésions • Hémothorax sans hémopéricarde: VCS, azygos, tronc inominé, vaisseaux de la gerbe aortique = “exceptionnellement vivants” • Plaies du hile pulmonaire

7. Ponction péricardique 15° plan cutané vers extrémité céphalique

8. Les traumatismes cardiaques fermés

9. Epidémiologie 2 types de lésions léthalesbonne tolérance immédiate Décès sur site Traumatisme thorax Autopsies Sternotomie de sauvetage Contusions myocardique Fuites valvulaires CIV Rupture paroi du cœur Péricarde Lésions coronaires

10. Mécanismes lésionnels Choc direct Thorax fixe mobile Impact d'un objet Ecrasement sur un obstacle Onde lésionnelle + transfert d'énergie • Lésions fonction de Vitesse impact Durée et direction Surface d'application • Rôle de l'élasticité pariétale • Pas de parallélisme entre dégâts pariétaux et viscéraux

11. Décélération Projection du cœur sur la paroi Poids apparents Vitesse > 50 km/h  Risque élevé de lésions sévères Air-bag + ceintures de sécurité

12. Hyperpression intravasculaire • Véritable coup de bélier hydraulique. • Vulnérabilité maximale sur un cœur plein : télédiastole ou protosystole. Traumatologie routière. Chute verticale. Sports de vitesse

13. Traumatismes fermés du cœuret du péricarde d'après Parmley • 546 / 207 548 AUTOPSIES (0,2%) • RUPTURE CARDIAQUE 353CONTUSION MYOCARDIQUE 129 • ventricule droit 66 ATTEINTE DU PERICARDE • ventricule gauche 59 - lacération 36 • atrium droit 41 - hémopéricarde 25 • atrium gauche 26 • septum interventriculaire 30 LACERATION VALVULAIRE • multiples cavités 106 toutes (sauf une) combinée à une autre • atteinte cardiaque • A : 3 ; P : 4 ; • M : 9 ; T : 8 ; M+T : 2 • ARTERES CORONAIRES • (lacération ou rupture) 2 Lésions combinées  1/3 Association à une rupture de l'aorte 135/546

14. Déchirure des parois ventriculairesAspects anatomo-cliniques Péricarde intact  tamponnade •tableaux •en l'absence de décès immédiat réparation possible pour lésions localisées  notamment atriales Déchirure péricardique  hémorragie médiastinale et pleurale • Indications de sternotomie (ou thoracotomie) d'hémostase. • Problème des polytraumatismes…

15. Survie / Lésion d'après Parmley DELAI 1 heure 1-6 heures 6-24 heures >7 jours 1-7 jours ventricule droit - 1 - - - 2 1 6 1 - atrium droit 1 atrium gauche 1 1 - - 1 1 3 septum interatrial - - septum interventriculaire - - 1 1 1 Contusion myocardique 7 12 8 12 2

16. Thoracotomies de sauvetage Feliciano Am J Surg,1986 335 pts dont 53(15%) traumatismes fermés 1978-1985 Critères Arrêt cardiaque à l'admission, au déchocage ou durant surveillance Etat de choc ne répondant pas au remplissage Hémorragie incontrôlable Mortalité 307/335 (91,5%) Plaies 25 survivants/282 8,9% Trauma fermé 3 survivants/53 5,7% (2 seulement à long terme)

17. Sternotomies de sauvetage et survie Année Patients(N) Survie (%) BAKER 1980 168 19,6 HARNAR 1981 64 7,8 FLYNN 1982 33 12,1 COGBILL 1982 400 3 WIJ 1983 63 7,9 DANGE 1984 89 10,1 FELICIANO 1986 335 8,1

18. Contusions myocardiques • 5 à 35% des traumatismes thoraciques • Secondaire à un choc direct. • Gravité variable - minime , localisée  Etendue = véritable infarctus du myocarde. •Différences / lésion coronarienne - limites non systématisées - épanchement péricardique associé fréquent. Nir Giotis JG;J Emerg Med 1990, 8:617-23 Norton MJ;Ann J Cardiol 1990, 160:577-82

19. Contusions myocardiques. Diagnostic • Signes d'ischémie myocardique : - angor, frottement péricardique (non spécifiques) - ECG : ischémie (non spécifique, atteinte VD) -  troponine IC, CPK/MB - échocardiographie : troubles de la cinétique. • Sélection des patients à haut risque de complications : - troubles du rythme (FV) - rupture paroi libre, septum - anévrysme ventriculaire.  Surveillance, monitorage (centre spécialisé), chirurgie (complications)

20. Les lésions valvulaires sont rares Bryant Arch surg 1973 IA : 62% IM : 32% IT : 4% IP : 2% Gravité lésions IA ou IM aigue Lésions associées (Polytraumatisme) Traitement chirurgical / tolérance et anatomie

21. Mécanismes des atteintes valvulaires : Insuffisance Valve aortique Déchirures (commissures, désinsertion) Atteinte de la paroi aortique : hématome, déchirure de l'intima ou de la média Dysfonction valvulaire Valve mitrale et valve tricuspide Atteinte de l'appareil sous valvulaire (≥ 90%) Rupture de pilier ou de cordage Ischémie du pilier et/ou de la paroi (contusion myocardique) Atteinte myocardique associée Contusion, IDM

22. Atteintes valvulaires - Clinique Fonction gravité anatomique et lésions associées Tableaux sévères, précoces (Cœur gauche) Dyspnée, OAP, choc Souffle diastolique (IA), systolique (IM) ECG : souffrance myocardique (contusion) Rx Pulmonaire : OAP ± épanchement péricardique Echocardiographie +++ Insuffisance bien tolérée (lésion partielle, tricuspide) Valvulopathie fuyante rattachée à un traumatisme parfois très ancien et oublié

23. TRAUMATISMES VALVULAIRES •REPARATION VALVULAIRE : Tricuspide > Mitrale > Aortique  surtout pour lésions des appareils de suspension des valves atrio-ventriculaires (ruptures de piliers ou de cordages).  avec ou sans annuloplastie associée.  plastie en principe TOUJOURS réalisable sur la valve TRICUSPIDE. •REMPLACEMENT VALVULAIRE :  la règle pour la valve aortique.  choix entre valve mécanique et bioprothèse. Abstention chirurgicale légitime sur lésions mineures et bien tolérées (tricuspide) surveillance

24. Insuffisance mitrale traumatique G.V.M. : Grande Valve Mitrale P.A. : Pilier Antérieur C : cordages

25. Insuffisance tricuspidienne • Sujets jeunesAVP âge 17, 18 ans trauma thoracique au 2ème plan. • Découverteretardée (délai 3, 15, 6 ans/AVP) patient asymptomatique (surveillance). • Délai opération important (3, 35, 20 ans /AVP) patient asymptomatique (ou peu symptomatique) pour réadaptation, ou en raison de la dilatation des cavités droites. • Lésion observéerupture des cordages de la cuspide antérieure + dilatation de l'anneau. • Geste effectuéPlastie : néo cordages (PTFE) + annuloplastie avec Bon RESULTAT  INDICATIONS PLUS LARGES.

26. Ruptures du septum inter ventriculaire • Parmley (1958)5% des traumatismes cardiaques (dans sa série plus fréquentes que les atteintes valvulaires). • Sparowlittérature anglo-saxonne : (J Trauma, 1989)moins de 25 cas. • Moront littérature mondiale : (J Trauma, 1991)moins de 50 cas. Gravité, mortalité pré-hospitalière

27. Ruptures du septum inter ventriculaire • Survenueimmédiate (choc lésionel direct) secondaire (contusion myocardique + facteurs vasculaires). toujours associée à une contusion myocardique. • Diagnosticclinique (souffle systolique) échographique cathétérisme : Shunt. • Traitementchirurgical fragilité des tissus au stade précoce.

28. Atteintes du péricarde Fréquentes (Parmley 1958 : 61 / 546 autopsies) • DECHIRURE (LACERATION) PERICARDIQUE • HERNIE DU MYOCARDE (LUXATION CARDIAQUE) : - péricarde gauche  hernie intra pleurale gauche - péricarde droit  hernie intra pleurale droite avec luxation cardiaque sur axe cave - péricarde diaphragmatique ( ascension intra péricardique des viscères abdominaux  volvulus) • TAMPONNADE: hémorragie contenue dans le péricarde (rupture du cœur). • TARDIVEMENT: péricardite, syndrome post-péricardotomie péricardite constrictive.

29. Atteintes coronaires •Thrombose (rare)infarctus figuré • Dissectioninfarctus anévrysme coronarien • Fissurationfistule coronaro cardiaque Diagnostic différentiel = syndromes coronariens post traumatiques (sur sujet coronarien)

30. Lésion coronaire traumatique

31. Dissection coronaire traumatique

32. Conclusion •Gravité des ruptures cardiaques tamponnade, hémothorax sternotomies de sauvetage. • Diagnostic à ne pas méconnaître rareté des lésions. Y penser traumatismes associés au 1er plan. •Découverte parfois tardive de lésions bien tolérées problème d'imputabilité.