LE EMERGENZE VASCOLARI

1. LE EMERGENZE VASCOLARI LINEE GUIDA E PROTOCOLLI IN MEDICINA D’URGENZA CAMPOBASSO 26 settembre 2013 Dr. Michele Selvaggio 118 MOLISE SOCCORSO UOT VENAFRO 118 Molise Soccorso (Dir. Dr. F. Clemente

2. 118 MOLISE SOCCORSO LE URGENZE VASCOLARI ISERNIA, 26 MAGGIO 2001 M.Selvaggio, F.Crudele, L.Greco, F.Clemente 118 MOLISE SOCCORSO

3. AREA DELLA MEDICINA GENERALE • ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE • D.L.502\92 • D.L.517\93

4. MEDICO DI MEDICINA GENERALE MEDICO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE MEDICO DELLA MEDICINA DEI SERVIZI MEDICO DELL’EMERGENZA TERRRITORIALE LE FIGURE PROFESSIONALI

5. ASSISTENZA CULTURA PRESTAZIONI SANITARIE ORGANIZZAZIONE DISTRETTUALE ASSISTENZA CONTINUATIVA NELLE 24 ORE FESTIVI E PREFESTIVI UNIFORMITA’ D’INTERVENTO RUOLO M.M.G. RUOLO C.A.

6. RUOLO DELL’EMERGENZA • EMERGENZA URGENZA SUL TERRITORIO • TRASPORTO ASSISTITO DI QUALITA’ • DAL TERRITORIO ALL’OSPEDALIZZAZIONE • PRESTAZIONE DI PRIMO SOCCORSO INTRAOSPEDALIERA

7. PRESTA ASSISTENZA A TUTTI COLORO CHE LA RICHIEDONO FORNISCE VALUTAZIONE E TRATTAMENTO MEDICO GIA’ SUL TERRITORIO E’ UNA POPOLAZIONE PRATICAMENTE ILLIMITATA ARRIVA SENZA PREAVVISO E’ A FREQUENZA IMPREVEDIBILE PUO’ PRESENTARE QUALSIASI TIPO DI MALATTIA O LESIONE IN QUALSIASI ORGANO O APPARATO CORPOREO E’ IL PAZIENTE STESSO CHE DEFINISCE L’URGENZA FUNZIONA 24 ORE AL GIORNO 7 GIORNI LA SETTIMANA 365 GIORNI L’ANNO 118 ED EMERGENZA“LA PAURA DI UNA MALATTIA CI ACCOMPAGNA SEMPRE”

8. PATOLOGIE URGENTI CONDIZIONI A POTENZIALE PERICOLO DI VITA CODICI VERDE - GIALLO PATOLOGIE D’EMERGENZA CONDIZIONI CON IMMEDIATO PERICOLO DI VITA CODICE ROSSO DI FRONTE AD UN ARRESTO CARDIACO, LA PRIMA COSA DA FARE E’ MISURARE IL PROPRIO POLSO

9. L’EMERGENZA RAPPRESENTA SOLO IL 4% DELLA Spesa Sanitaria Nazionale Il 34% della Popolazione Italiana ha fatto ricorso ai Dipartimenti di Urgenza Emergenza

10. Il Primo Intervento sul Territorio“Fino a quando gli Uomini non saranno completi e liberi sogneranno la notte” IL PERSONALE • Esperienza • Tempestivita’ • Neutralita’ per età, sesso, razza, Fede, reddito

11. LE EMERGENZE VASCOLARI • EMATOLOGICHE • NEUROLOGICHE • VASCOLARI PERIFERICHE

12. EMERGENZE EMATOLOGICHE

13. ANEMIA EMORRAGIA ACUTA (25%) ANEMIA SIDEROPENICA (25%) MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE (25%) EMOLISI (10%) ANEMIA MEGALOBLASTICA ED INSUFFICIENZA MIDOLLARE (15%) SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE TRATTAMENTO CON EMODERIVATI (COMPLICANZE) DISORDINI EMOSTATICI (ES. USO DI ALCOOL, ANTICOAGULNTI, ASPIRINA, ECC.) EMERGENZE EMATOLOGICHEIL SANGUE E’ VITA(DEUTERONOMIO 12:23)

14. EMERGENZE EMATOLOGICHEsindrome della vena cava superiore • Sindrome Vena Cava Superiore (SVCS) è una complicanza comune in alcuni tipi di tumore e può portare a complicazioni letali come l'edema cerebrale o laringeo • Anche se più comunemente derivanti dalla compressione esterna della vena cava da un tumore, SVCS può anche derivare da cause non maligne nei pazienti oncologici

15. URGENZE EMATOLOGICHESindrome della vena cava superiore • Altre cause non-neoplastiche: • Gozzo tiroideo immerso • Teratoma • Cisti dermoidi • Timomi • Infezioni:tubercolosi, • histoplasmosi,actinomycosi, sifilide, • Radioterapia sul mediastino • Silicosi, sarcoidosi • Idiopatica Le neoplasie intratoraciche primitive sono la causa di SVCS in Circa il 87% -97% dei casi La trombosi è la più comune causa non maligna di SVCS nei Pz affetti da tumore

16. Sindrome della vena cava superiore • Sintomi Classici: sensazione di gonfiore al volto, dispnea, tosse, ortopnea, alterazioni dello stato mentale, • Questi sintomi classici sono più eclatanti nei pazienti con ostruzione completa, mentre sono più sfumati nei casi di ostruzione vasale incompleta • Altri sintomi associati possono includere raucedine, disfagia, mal di testa, vertigini, sincope, letargia, dolore toracico. I sintomi possono essere aggravata dai cambiamenti di posizione, (piegati in avanti, curvo, o sdraiati) • Comuni reperti fisici: edema del viso, collo, braccia (edema a mantellina) o, dilatazione della vene della parte superiore del corpo, e cianosi del viso. L'edema periorbitale può essere importante. • Altri segni fisici comprendono edema laringeo o linguale, e versamento pleurico (più comunemente a destra)

17. EMERGENZE NEUROLOGICHE

18. EMERGENZE NEUROLOGICHEATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit cerebrale focale e/o visivo su base vascolare ischemica, di durata inferiore alle 24 ore (DIAGNOSI CLINICA) In crescendo: due o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre o più in 72 ore (con completa risoluzione)

19. EMERGENZE NEUROLOGICHEATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO TIA CAROTIDEO  Amaurosi fugace  Deficit motorio (paresi o plegia) o sensitivo (parestesia o ipoestesia) all’emifaccia e arti controlaterali  Disfasia (se è interessato l’emisfero dominante)  Emianopsia laterale omonima destra o sinistra

20. EMERGENZE NEUROLOGICHEATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO TIA VERTEBRO-BASILARE  Diplopia  Amaurosi bilaterale  Disartria  Deficit motorio o sensitivo degli arti di un lato o a tutti e quattro gli arti, contemporaneamente o alternativamente coinvolti  Emianopsia laterale omonima

21. EMERGENZE NEUROLOGICHETIA Il TIA…………. Deve essere considerato come un’emergenza medica ed essere valutato sempre con urgenza e con attenzione alla stregua di una ”angina instabile” cerebrale.

22. Malattia occlusiva primaria dei grossi vasi aterotrombosi dissezione arterite da farmaci condizioni protrombotiche di ipercoagulabilità Malattia occlusiva primaria dei piccoli vasi arterite eclampasia lacunare (microematoma\lipoialinosi) da farmaci condizioni protrombotiche di ipercoagulabilità Embolia arteriogena cardiogena (fibrillazione atriale, ima, protesi valvolare) paradossa (trombosi delle vene profonde) LE EMERGENZE NEUROLOGICHEL’ICTUS

23. EMERGENZE CARDIO VASCOLARI

24. EMERGENZE CARDIO VASCOLARIMio cuore esso devo vivere o morire, fonte da cui sgorga la mia vita, o anche si esaurisce. (W. Shakespeare) • Emergenze Ipertensive • IMA • Dissezione dell’aorta toracica • Arteriti • Occlusioni o emorragie del tratto gastrointestinale • Occlusioni o emorragie delle vene periferiche • Occlusioni o emorragie delle arterie periferiche

25. EMERGENZE CARDIO VASCOLARIIPERTENSIONE DEFINIZIONI • Emergenzeipertensive: condizioni in cui è necessaria l’immediatariduzione della P.A. (non necessariamente entro i valori normali), per prevenire o limitare danni agli organi bersaglio→ (monitoraggio in U.T.I. e terapia e.v.) • Urgenzeipertensive: condizioni in cui la riduzione della P.A. dovrebbe essere ottenuta entro poche ore → (spesso possibile una terapia per os senza monitoraggio in U.T.I.)

26. EMERGENZE CARDIO VASCOLARIIPERTENSIONE TERAPIA Mancano trial controllati (difficili da eseguire, anche per la grande eterogeneità clinica), quindi non è basata sulle evidenze, bensì sul consenso generale degli esperti. In generale, si raccomanda una riduzione della P.A. media del 20–25% entro minuti/2 ore, o della P.A. Diastolica a 100–110 mmHg. Riduzioni più rapide potrebbero peggiorare i danni d’organo.

27. EMERGENZE CARDIO VASCOLARICRISI IPERTENSIVE DA ABUSO DI DROGHE Cocaina: blocca ricaptazione della noradrenalina (neurone pregangliare)   NA a livello dei recettori post-gangliari   tono simpatico   PAO. Vasocostrizione sopr. coronarica  angina, IMA. Terapia: Nitrati e.v. (evitare b-bloccanti)

28. EMERGENZE CARDIO VASCOLARIENCEFALOPATIA IPETENSIVA sindrome cerebrale acuta causata da perdita dell’autoregolazione vascolare locale

29. EMERGENZE CARDIO VASCOLARIENCEFALOPATIA IPERTENSIVA Clinica: cefalea (frontale, a “casco”, occipitale), stato confusionale, sonnolenza, stuporecoma, vomito, alterazioni del visus (annebbiamento, cecità, scotomi scintillanti, diplopia), nistagmo, segni neurologici focali, crisi convulsive parziali o generalizzate. Se non trattata: coma e morte. Terapia: la  PAO deve essere rapida ed efficace (I scelta: labetalolo ev)

30. EMERGENZE CARDIO-VASCOLARIENCEFALOPATIA IPERTENSIVA R.M.: A/B= normale C/D: leucoencefalopatia posteriore (sopr. sostanza bianca parieto-occipitale) ipertensiva reversibile.

31. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHE

32. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE TVS 125.000 casi/anno in USA (Vitti, 1995) Riscontrata nel 19% di indagini ultrasonografiche per trombosi venosa profonda (Lutter, 1991) Recidiva nel 15-20% (Ascer, 1995) Associazione con TVP occulta Tendenza alla progressione Estensione al circolo profondo cross alla safeno-femorale, alla cross safeno-popliteo e\o alle comunicanti

33. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE Trombosi venosa superficiale (TVS) storicamente considerate una patologia benigna rispetto alla più temibile TVP. Sono state trattate in passato con terapie minimali (compressione e FANS)

34. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE Trombosi Venosa Superficiale TVS Clinica:  - Flogosi lungo il decorso del vaso  - Induratio, edema  - Eritema cutaneo perivasale  - Dolore vivo

35. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE Trombosi Venosa Superficiale TVS  L’incidenza di TVP associata a TVS al momento della diagnosi di quest’ultima è stimata tra 5,6% e 36% (Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001)  La progressione TVS > TVP si manifesta in oltre il 10% dei casi (Chengelis et al., J Vasc Surg 1996) TVS ed Embolia Polmonare • Associazione stimata tra 0% e 17% (Sullivan et al. J Am Coll Surg 2001)

36. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP LE URGENZE VASCOLARI 2013

37. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP  Viene definita trombosi venosa profonda (TVP) l'ostruzione, parziale o completa, di una o più vene del circolo profondo degli arti inferiori (e /o delle vene della pelvi ) o superiori.  L'embolia polmonare (EP) è la complicanza più temibile della TVP ed è causata dalla migrazione nel circolo arterioso polmonare di un trombo venoso profondo o di suoi frammenti.

38. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP EPIDEMIOLOGIA  Il 2-3% della popolazione va incontro ad un episodio di TVP  E’ una patologia misconosciuta  Il 10% per Pazienti >40 a. operati per chirurgia addominale  Il 50% per Pazienti operati di artro protesi  L’Embolia Polmonare, la sua più importante complicanza, rappresenta la terza causa di morte della popolazione  L’Embolia Polmonare rappresenta la prima causa di morte dei pazienti ospedalizzati

39. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE • TROMBOSI VENOSA PROFONDA TVP • % TVP • Chirurgia generale 15-25% • Chirurgia ortopedica • (protesi d'anca) 65% • Ginecologica 50-60% • Chirurgia pelvica 50-60% • Politrauma 65% • Ictus cerebrale ischemico 45% • Infarto del miocardio 25%

40. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE TROMBOSI VENOSA PROFONDA  Dolore Non specifico ( crampiforme, lacerante, sordo di intensità variabile) . Non correlato alla estensione della trombosi.  Più frequentemente al polpaccio se TVP Distale ma si irradia in alto, a tutto l’arto ed al gluteo in caso di trombosi prossimali.  Segno di Homans (scarsa rilevanza diagnostica)  Aumento di Volume di un arto  Sviluppo di circoli collaterali  Cianosi , Aumento di temperatura , Rossore  Phlegmasia Alba Dolens (trombosi ileo femorale con spasmo arteriolare)  Phlegmasia Cerulea Dolens

41. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE Phlegmasia cerulea dolens

42. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHESCORE DI WELLS (Lancet 1997)TVP  Cancro attivo (terapia attuale;<6 mesi; palliativa) 1  Paralisi, paresi ,recente ingessatura arti inferiori 1  Allettamento> 3 gg o chir maggiore entro 4 settimane 1  Dolorabilità localizzata (lungo la distribuz. del sist. ven profondo) 1  Edema di un intero arto inferiore 1  Edema polpaccio > 3 cm rispetto all’arto asintomatico 1  Edema improntabile (maggiore nell’arto sintomatico) 1  Presenza di vene superficiali collaterali (non varicose) 1 PROBABILITA CLINICA: ELEVATA >= 3 INTERMEDIA 1-2 BASSA <= 0 TVP NON PROBABILE: SCORE <2 TVP ALTAMENTE PROBABILE: SCORE >2

43. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE TVP iliaco-cavale

44. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI PERIFERICHE VENOSE TVP EP dal territorio…… SINTOMI  Dispnea 84%  Toracalgia 83%  Agitazione 59%  Tosse 53%  Emottisi 30%  Sudorazione 27%  Lipotimia 13% SEGNI  FR>16/min 92%  Rantoli 58%  Rinforzo t.c. 53%  FC>100 min. 44%  t° >37.8 C° 43%  TVP 32%

45. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE TROMBOSI VENOSA PROFONDA EP… ALLA SALA OPERATORIA  Monitoraggio dei parametri (PA, Fc, Fr, Tc°)  O2  ECG  Emogasanalisi  Esami ematochimici (emocromo, piastrine pt, ptt, inr, fdp, D-dimero)

46. EMERGENZE VASCOLARI PERIFERICHEOCCLUSIONI VENOSE PERIFERICHE • TVP diagnosi differenziale • Trombosi venosa superficiale •  Infiammazione del tessuto • sottocutaneo (ipodermite) •  Rottura muscolare o tendinea •  Strappo muscolare •  Danno intraarticolare del • ginocchio. Cisti di Baker •  Vasculite cutanea •  Linfedema

47. OCCLUSIONI ARTERIOSE

48. OCCLUSIONI ARTERIOSE L’URGENZA VASCOLARE ARTERIOSA INFARTO RENALE INFARTO SPLENICO DISSECAZIONE AORTICA DISSECAZIONE AORTICA ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE ISCHEMIA ACUTA CELIACO-MESENTERICA

49. OCCLUSIONI ARTERIOSE INTERESSE PREVALENTEMENTE CHIRURGICO

50. OCCLUSIONI ARTERIOSE DAL TERRITORIO…. Sesso maschile  > 50 a  Iperteso  Cardiopatico  Diabetico  Fumatore  Dislipidemico H DOLORE ADDOMINALE INSORTO ACUTAMENTE