UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA Facoltà di Medicina e Chirurgia

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE E LOMBARE N. Platania

2. Preparati anatomici da Lang J: Modificazioni di assetto del rachide e del midollo spinale in rapporti al movimento.

3. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Patogenesi • Disidratazione del disco intervertebrale • Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico • Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti • molli (anulus, legamenti, capsule articolari) • Formazione di osteofiti • Alterazioni della biomeccanica del rachide

4. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Quadri clinico-patologici Ernia discale molleMielopatia spondilogena

5. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Inquadramento clinico: Scala di Nurick 0 Segni e sintomi di compressione radicolare, ma senza evidenza di “sofferenza” midollare. 1 Segni di “sofferenza” midollare, ma senza difficoltà nella deambulazione. 2 Lievi difficoltà nella deambulazione che non ostacolano le attività quotidiane.

6. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Inquadramento clinico: Scala di Nurick 3 Difficoltà nella deambulazione che ostacola le attività quotidiane, ma non così severa da richiedere l’aiuto di un assistente. 4 Capace di deambulare esclusivamente con l’aiuto di un assistente. 5 Paziente costretto sulla sedia a rotelle o a letto.

7. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Storia naturale PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI E LA MIELOPATIA SPONDILOGENA

8. Preparato anatomico da Denaro V: Stenosi osteodiscartrosica Preparato anatomico da Lang J: Ernia discale e moderata stenosi

9. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Storia naturale: Ernia molle • La radiculopatia, espressione clinica di un’ernia molle, molto spesso risolve spontaneamente o a seguito di trattamenti medici conservativi. • Solo una minoranza dei pazienti con radiculopatie evolve verso quadri di mielopatia.

10. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Storia naturale: Mielopatia spondilogena • Ha un esordio insidioso nella sesta decade di vita. • Ha decorso lento e caratterizzato da lunghi periodi di stabilità clinica, ma invariabilmente progressivo. • La prognosi a lungo termine è correlata al grado di mielopatia ed all’età del paziente all’epoca di esordio.

11. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Segni e Sintomi Ernia molle Mielopatia Dolore (collo, spalla, arto sup.) Dolore (anche arti inf.) Rigidità Rigidità Parestesie e disestesie Parestesie e disestesie Deficit sensitivi radicolari Deficit sensitivi radico- Deficit motori radicolari lari, e delle vie lunghe Iporeflessia osteotendinea Deficit motori radicola- Ipotrofia muscolare selettiva ri e piramidali Ipereflessia osteotendi- nea Segni di Babinsky e di Hoffmann Ipotrofia muscolare dif- fusa

12. Abolizione-diminuzione riflessi osteotendinei Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori S. radicolare C5 Regione Abduzione Bicipitale superiore deltoideaRotazione Stilo-rad. esterna spalla C6 Regione Flessione Bicipitale Stilo-rad. deltoidea gomito Cub-pron. Bordo esterno Prono-sup. avambraccio avambraccio Pollice Sup. lungo S. radicolare C7 Regione Estensione Tricipitale Cub-pron. media posteriore gomito braccio e Estensione avambraccio carpo Dorso mano Estensione Dito mediodita

13. Abolizione-diminuzione riflessi osteotendinei Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori S. radicolare C8 Faccia interna Muscoli della Carpo-metac. Cub-pron. inferiore braccio emano (territo- avambraccio rio n.mediano) Ultime 2 dita Mano ad arti- glio D1Faccia interna Muscoli della braccio mano (territo- rio n.ulnare) + S. di Bernard- Horner

14. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Indicazioni al trattamento chirurgico • Variano in relazione alle singole entità clinico-patologiche (ernia molle, mielopatia spondilogena). • Sono condizionate da fattori clinici, neuroradiologici ed elettrofisiologici. • In particolare considerazione nel “decision making” va tenuta la storia naturale della malattia.

15. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Indicazioni al trattamento chirurgico: ERNIA MOLLE • Considerare che il 40 % dei pazienti presenta una risoluzione spontanea dei sintomi entro i primi due mesi dall’esordio, con terapie conservative, e che nel 40-60 % si assiste anche alla risoluzione del quadro morfologico RM. • Quindi in prima istanza, esclusa la presenza di sindrome neurologica deficitaria acuta, attendere.

16. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Indicazioni al trattamento chirurgico: ERNIA MOLLE • Trascorso il periodo di “osservazione”, se il quadro clinico persiste immodificato, o se è peggiorato, e se vi è congruità tra il dato clinico, quello morfologico e quello elettrofisiologico, il paziente diviene candidato al trattamento chirurgico.

17. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Indicazioni al trattamento chirurgico: MIELOPATIA SPONDILOGENA • Presenza di sindrome clinica espressiva di mielopatia, con decorso ingravescente. • Presenza di quadro morfologico RM e TC espressivo di compressione midollare multisegmentaria, specie se presenti segni RM di “sofferenza midollare” (iperintensità midollare). • Congruità dei reperti elettrofisiologici.

18. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Indicazioni al trattamento chirurgico: MIELOPATIA SPONDILOGENA • Considerare la relazione diretta che esiste, in termini prognostici, tra la gravità della sindrome neurologica al momento del trattamento e l’outcome a distanza.

19. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Scelta dell’approccio chirurgico: ERNIA MOLLE VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE Plating ? – Innesto ? Artroplastica

20. Dispositivi protesici

21. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE ERNIA MOLLE VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE Ernie intraforaminali ed extraforaminali Ernie mediane e laterali

22. APPROCCIO ANTERIORE

25. Artroplastica (Prodisc-C) C6/C7Ernia del disco

26. Artroplastica (Prodisc-C) C5/C6 e C6/C7Spondilosi C5/C6, C6/C7

29. Steps Chirurgici: approccio anteriore al rachide cervicale

31. Protesi di disco prodisc-c Posizionamento dell’impianto di prova

32. Protesi di disco prodisc-c Fasi di cesellatura

33. Protesi di disco prodisc-c Impattamento della protesi nello spazio discale

34. Spondilosi C3-C4, C5-C6C3-C4 artrodesi, C5-C6 artroplastica

35. Ernia del disco C4-C5-C6, spondilosi C6-C7C4-C5, C5-C6 artroplastica, C6-C7 artrodesi

36. Hybrid, Single-Stage, Fusion-Non fusion Technique C4/C5 artroplastica, C3/C4 e C5/C6 CFRP cages C4/C5 artroplastica, C5/C6/C7 CFRP cages C3/C4 CFRP cage, C4/C5 artroplastica C4/C5 Prodisc C, C5/C6 CFRP cage

37. Patologia giunzionale (ernie del disco) a livello C3/C4 e C5/C6, 10 anni dopo ACD a C4/C5

38. APPROCCIO POSTERIORE

40. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Scelta dell’approccio chirurgico: MIELOPATIA SPONDILOGENA VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE DOPPIO ACCESSO

41. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE MIELOPATIA SPONDILOGENA VIA ANTERIORE • Compressione midollare anteriore o laterale, disco-ligamentosa, estesa non oltre due metameri. • Assenza di stenosi diffusa e marcata del canale vertebrale. • Presenza di cifotizzazione del rachide.

45. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE MIELOPATIA SPONDILOGENA VIA POSTERIORE: Laminoplastica “open door” • Compressione midollare prevalentemente posteriore ed estesa oltre due metameri. • Presenza di stenosi congenita, diffusa e marcata del canale vertebrale, e/o ossificazione del legamento longitudinale posteriore. • Preservazione della fisiologica lordosi.

47. “OPEN – DOOR” LAMINOPLASTICA

48. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE MIELOPATIA SPONDILOGENA DOPPIO ACCESSO • Presenza di diffusa stenosi del canale vertebrale, e concomitante compressione midollare anteriore, estesa non oltre due metameri. • Presenza di cifotizzazione del rachide.

49. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE LOMBOSACRALE Patogenesi • Disidratazione del disco intervertebrale • Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico • Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti • molli (anulus, legamenti, capsule articolari) • Formazione di osteofiti • Alterazioni della biomeccanica del rachide

50. PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE CERVICALE Quadri clinico-patologici Ernia discale molleStenosi osteodiscartrosica