Zapobieganie przenoszeniu zakażeń w lecznictwie stomatologicznym.

1. Zapobieganie przenoszeniu zakażeń w lecznictwie stomatologicznym. HANNA PITUCH Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Warszawski Uniwersytet Medyczny 2014

2. Zagrożenia zdrowotne lekarzy stomatologów i higienistów stomatologicznych Narażenie na zakażenia: • bakteryjne. • grzybicze. • wirusowe.

3. Gabinet stomatologiczny jest potencjalnym źródłem zakażeń!!! Każdy zabieg w jamie ustnej zasiedlonej przez duże ilości różnych mikroorganizmów jest przyczyną skażenia: • instrumentów użytych do zabiegów. • rąk stomatologa. • pola zabiegowego. • elementów wyposażenia gabinetów. • fotela zabiegowego. • powietrza.

4. Dlatego też gabinety stomatologiczne podlegają Ustawie: ,, O zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi”

5. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku • Ustawa określała katalog obowiązków świadczeniodawców medycznych w zakresie przeciwdziałania zakażeniom i chorobom zakaźnym.

6. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku • Ustawa nakłada na kierowników zakładów opieki zdrowotnej zarówno publicznych jak i niepublicznych a także na osoby udzielające świadczeń zdrowotnych generalny obowiązek przeciwdziałania zakażeniom i chorobom zakaźnym a działania te powinny obejmować: • ocenę ryzyka wystąpienia zakażenia związanego z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych, • Monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywania świadczeń • Opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych

7. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku 4. stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej w celu zapobieżenia przeniesieniu na inne osoby biologicznych czynników chorobotwórczych 5. wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analizę lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej Szczególne obowiązki związane są z tzw. zakażeniami szpitalnymi i dotyczą przede wszystkim kierowników szpitali. Zgodnie z art. 14 Ustawy kierownicy szpitali są obowiązani do wdrożenia i zapewnienia funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych.

8. Z dniem 03.09.2012. weszły w życie zmiany do ustawy z dn. 05.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm.), wprowadzone w drodze nowelizacji z dn. 13.07.2012 r. (Dz.U. z 2012 r. poz. 892). Celem tych zmian jest przede wszystkim dostosowanie przepisów ustawy z dn. 05.12.2008 r. do nowych regulacji, które zastąpiły dotychczasowe unormowania w latach 2010–2012.

9. Zakażenia krzyżowe • Zakażenie krzyżowejest to transmisja czynnika zakaźnego między pacjentami a personelem w placówce opieki zdrowotnej. • Pacjenci i personel medyczny gabinetów stomatologicznych są trwale narażeni na zakażenia krzyżowe.

10. Drogi zakażeń krzyżowych • Kontakt bezpośredni: ze skóry na skórę, z błon śluzowych na skórę i odwrotnie. • Wdychaniepowietrza z otoczenia lub aerozolu. • Wszczepienie podczas injekcji znieczulających • Zabiegi chirurgiczne.

11. Drogi przenoszenia zakażenia w stomatologii Lekarz stomatolog Pacjent Asystent chirurga Technik stomatologiczny Higienista stomatologiczny Inny personel medyczny

12. Epidemiologia Źródło drobnoustrojów wywołujących zakażenia krzyżowe u ludzi: • człowiek • zwierzęta • obiekty nieożywione Przenoszenie zakażenia z jednej osoby na drugą wymaga istnienia: -źródła zakażenia - zakażona osoba -drogi przenoszenia drobnoustrojów – wektor -drogi wnikania: droga oddechowa, pokarmowa, inokulacja

13. Źródła zakażenia w praktyce stomatologicznej • Pacjenci z zakażeniem objawowym: wydalanie do środowiska zewnętrznego dużych ilości drobnoustrojów ( kropelki wydzieliny dróg oddechowych, ślina, rany, zakażenia na skórze, błonach śluzowych ( rzadko przychodzi pacjent w ostrej fazie choroby). • Pacjenci w prodromalnej fazie niektórych zakażeń ( okres wylęgania). Drobnoustroje namnażają się, nie wywołując objawów- pacjent jest zakaźny (w szczególności zakażenia wirusowe). • Pacjenci będący nosicielami drobnoustrojów patogennych (nosiciele bezobjawowi) lub nosiciele w okresie rekonwalescencji (po przechorowaniu np. błonicy, anginy paciorkowcowej).

14. Z powyższych danych wynika, że każdy pacjent który zgłasza się do leczenia stomatologicznego czy higieny stomatologicznej powinien być traktowany jako potencjalne źródło zakażenia!!! Ponieważnie jesteśmy w stanie przewidzieć czy pacjent jest nosicielem drobnoustrojów chorobotwórczych czy nie.

15. Procedury kontroli zakażeń w praktyce stomatologicznej. • Zastosowanie w praktyce stomatologicznej uniwersalnych zasad kontroli zakażeń tzw. standardowych zasad kontroli pozwala na zapobieganie przenoszeniu się zakażeń w gabinecie stomatologicznym i zakłada się, że każdy pacjent jest potencjalnie zakażony.

16. Kompleksowa procedura kontroli zakażeń obejmuje. • ocena zakaźności pacjenta. • higiena osobista. • środki ochrony personelu. • mycie, sterylizacja i przechowywanie narzędzi medycznych. • zastosowanie sprzętu jednorazowego użytku. • dezynfekcję.

17. Ocena zakaźności pacjenta. Polega na przeprowadzeniu przed leczeniem wywiadu odnośnie: • Przeprowadzonych szczepień ochronnych ( BCG, DTP, polio, HBV). • Toczących się lub przebytych chorób zakaźnych. • Występowania takich schorzeń jak: hemofilia, narkomania oraz czy pacjent jest dializowany.

18. Higiena osobista (1) W kontakcie z pacjentem personel stomatologiczny powinien przestrzegać zasad: • Nie dotykać czegokolwiek, co nie jest związane z wykonywaniem danej procedury: rąk, oczu, nosa, ust, włosów, ran, naskórka. • Skaleczenia i zranienia na palcach należy zabezpieczyć opatrunkiem • Włosy powinny być albo krótko obcięte, związane lub zabezpieczone czepkiem.

19. Higiena osobista (2) W zależności od sposobu mycia rąk wyróżnia się • podstawowe • higieniczne • chirurgiczne

20. Podstawowe mycie rąk • Po wejściu i przed wyjściem z miejsca pracy • Po wyjściu z toalety • Po wykonaniu prac porządkowych i czystościowych • Przed spożyciem posiłku • Przed przystąpieniem do pracy z materiałami i urządzeniami sterylnymi

21. Higieniczne (dezynfekcyjne) mycie rąk. • mycie mydłem w płynie, wysuszenie rąk, wcieranie alkoholowego środka antyseptycznego przez około 20 sek lub przez czas podany przez producenta. • Uwzględnić wszystkie części rąk, w tym szczególnie te które pozostają nie odkażone przy myciu rutynowym • Ręce skierowane do dołu. • Jeśli po kontakcie z pacjentem nie widać zabrudzeń można ograniczyć mycie do użycia środka dezynfekującego.

22. Chirurgiczne mycie rąk. • Mycie rąk mydłem 2-3 min, szczotką myć wyłącznie paznokcie. • Podczas mycia ręce skierowane do góry. • Ręce wytrzeć w jałowy ręcznik i wcierać alkoholowy środek antyseptyczny przez czas podany przez producenta jednak nie krócej niż 20 sek bez spłukiwania pozostawić do wyschnięcia. Bezwzględnie stosować rękawiczki lateksowe, zmieniane po każdym pacjencie i w razie ich uszkodzenia. Rękawiczki sterylne stosować do czynności aseptycznych.

23. Odzież ochronna. • Konsekwentnie należy stosować odzież ochronną i fartuchy. • Jeśli przewiduje się kontakt z krwią fartuch powinien być wiązany z tyłu. • Odzież należy często zmieniać ze względu na aerozol wszechobecny w gabinecie w wyniku stosowania urządzeń wysokoobrotowych (turbina 30.000 obrotów/min.) • Nakrycie głowy i ochrona twarzy. • Maski zapobiegają penetracji drobnoustrojów z powietrza do dróg oddechowych i spojówek oczu. Maski jednorazowe powinny być stosowane przy każdym pacjencie. Okulary i maski ochronne powinny być myte i dezynfekowane. • Zużyta odzież, zanieczyszczona krwią powinna być wstępnie zdezynfekowana w roztworach preparatów zawierających chlor a następnie prana i dezynfekowana metodą termiczną i chemiczno-termiczną.

24. Dezynfekcja powierzchni. • Przedmioty i powierzchnie znajdujące się gabinecie stomatologicznym ulegają zanieczyszczeniu krwią, śliną, fragmentami tkanek (aerozol). • Przedmioty powinny być zabezpieczone serwetami, osłonami i pokrowcami jednorazowego użytku. • Dezynfekuje się poręcze, zagłówki, blaty stolików przed przyjęciem pacjenta. • Podłogę , meble dezynfekuje się codziennie po zakończeniu pracy.

25. Unity dentystyczne. • Przewody unitu dentystycznego powinny być regularnie czyszczone i monitorowane ponieważ mają wąskie światło, co sprzyja powstawaniu biofilmu. Zalecenia • Wszystkie przewody powinny być płukane przez 2 min. na początku dnia pracy. • Płukanie 30 sek między pacjentami • Wyposażone w niekurczliwe końcówki • Woda nie powinna być używana do płukania w trakcie zabiegów z przerwaniem ciągłości błony śluzowej lub ekspozycji kości.

26. Dezynfekcja narzędzi • Narzędzia, które naruszają ciągłość tkanek muszą być jałowe. • Narzędzia , które nie mogą być sterylizowane należy dezynfekować z zastosowaniem czynników zapewniających wysoki poziom dezynfekcji ( bakterie, grzyby, wirusy). • Wszystkie narzędzia stomatologiczne należy bezpośrednio po użyciu zanurzyć w roztworze środka dezynfekującego. • Naczynie z roztworem do dezynfekcji musi być przykryte, a narzędzia całkowicie przykryte płynem

27. Sterylizacja • Autoklawy: najbezpieczniejszy, najtańszy i najskuteczniejszy sposób sterylizacji (opary alkoholu lub pary wodnej). • Ustalone trzy temperatury ( 115 C, 121 C, 134 C). • Instrumenty drobne sterylizuje się w płytkach Petriego. Inne przedmioty w specjalnych rękawach papierowo-foliowych. Papier rękawa przepuszcza czynnik sterylizujący do wnętrza opakowania a po procesie sterylizacji i wysuszeniu staje się nieprzepuszczalny. • Kontrola procesu sterylizacji (wskaźniki biologiczne, fizyczne, chemiczne).

28. Postępowanie z ostrymi przedmiotami. • Nie wolno podawać igieł i innych ostrych narzędzi z ręki do ręki. Służą do tego celu tacki lub płaskie pojemniki. • Jednorazowe igły, strzykawki, ostrza natychmiast po użyciu umieszczać w pojemnikach chroniących przed skaleczeniem. Nie wolno zakładać powtórnie osłonek na igły. Pojemniki nie mogą być przepełnione. • Przy nakładaniu osłonki na igłę stosuje się technikę ,,jednej ręki” lub specjalny przyrząd.

29. Zranienia podczas pracy. • Przypadkowe zakłucia igłą - ryzyko zakażenia po zakłuciu igłą wynosi 30%, 3% i 0,3% (reguła tzw. ,,trzech trojek” gdy materiał zakaźny zawierał odpowiednio HBV, HCV, HIV. • Zranienia ostrym narzędziem zanieczyczonym krwią. • Poprzez kontakt nieodpowiednio zaopatrzonych uszkodzeń skóry (ran) z materiałem zakaźnym. • Zabiegi, które wiążą się ze szczególnym ryzykiem zakażenia, to: pobieranie krwi, iniekcje, opatrywanie ran, inwazyjne zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne, czynności stomatologiczne oraz czynności w oddziałach zabiegowych.

30. Postępowanie w przypadku zakłucia lub zranienia podczas pracy. • Umyć ręce ciepłą woda z mydłem. • Nie hamować krwawienia. • Ranę zdezynfekować 3% wodą utlenioną. • Założyć opatrunek. • Odnotować dane pacjenta (HIV, HBV, HCV). • Rozważyć leczenie poekspozycyjne z lekarzem za to odpowiedzialnym. • Sprawdzić stan uodpornienia pracownika na HBV, jeśli nie był szczepiony natychmiast rozpocząć szczepienie oraz podać domięśniowo immunoglobulinę anty-HBV (HBIG w ciągu 48 godzin. Pierwsza dawka szczepienia natychmiast lub do 7 dni po ekspozycji.

31. Zakażenie po ekspozycji. W 1ml śliny można wykryć jedną cząsteczkę wirusa HIV, ale 100 cząsteczek HBV lub HCV. • Ryzyko zakażenia wirusem HIV po pojedynczym zakłuciu: 1-2,4 na milion zabiegów ( milionowa część procenta) • Ryzyko zakażenia wirusem HBV u osoby nie szczepionej to 30%. • Wszystkie zakłucia ostrym sprzętem (ekspozycja śródskórna, głębokie skaleczenie igłą skażoną krwią, kontakt ze spojówkami) powinny być zanotowane w rejestrze i monitorowane.

32. Narażenie na zakażenia bakteryjne (1) Ryzykiem dla personelu stomatologicznego jest skażenie powietrza aerozolami zmieszanymi z bakteriami w trakcie: • opracowywania ubytków. • szlifowania zębów. • usuwaniu kamienia nazębnęgo • używania aparatów ultradźwiękowych, turbin powietrznych i innych narzędzi rozpylających.

33. Narażenie na zakażenia bakteryjne (2) Szczególnie istotne są zakażenia: • Mycobacterium tuberculosis, • Neisseria gonorrhoeae, • Treponema pallidum • Streptococcus pyogenes

34. Gruźlica • Chory prątkujący - pole rażenia 1,5 m (teoria jąder kropelkowych). • Dawka infekcyjna prątków mniej niż 10 komórek. • Jeden prątkujący zakaża 10-15 osób rocznie.

35. Profilaktyka w zakażeniach bakteryjnych (1) • Zapewnienie dobrej, bezpiecznej klimatyzacji !!! • Przepłukiwanie przez pacjenta jamy ustnej przed leczeniem np. glukonianemchlorheksydyny. • Higiena pracy z instrumentami i ochrona przy aparaturze rozpylającej florę bakteryjną. • Oczyszczanie, dezynfekcja i sterylizacja. • Używanie masek, okularów ochronnych i rękawiczek.

36. Profilaktyka w zakażeniach bakteryjnych (2) • Odroczenie leczenia pacjenta z infekcją jeśli jest to możliwe. • Stosowanie lamp przeciwbakteryjnych. • Przykrycie trudnych do dezynfekcji powierzchni. • Umieszczanie w plastikowych pojemnikach zakażonych rzeczy jednorazowego użytku. • Umieszczanie ostrych przedmiotów w pojemnikach odpornych na przekłucia. • Okresowe monitorowanie jakości wody przy zabiegach stomatologicznych (z turbin stomatologicznych).

37. Zakażenia grzybicze. • Czynniki sprzyjające grzybicy: wilgotność, maceracja naskórka, nadmierne pocenie się stałe noszenie gumowych rękawiczek Profilaktyka: • Noszenie rękawiczek ograniczyć tylko do zabiegów • Po umyciu dokładnie wysuszyć ręce • Rękawiczki wkładać tylko na wysuszone ręce.

38. Narażenie na zakażenie wirusami. • HHV( wirus opryszczki pospolitej): droga krwionośna, ślina, dostanie się kropli krwi lub śliny do oka lub samowszczepienie do oka. Nosicielstwo bezobjawowe HSV (70%). • CMV( wirus cytomegalii) : możliwe jest zakażenie przez krew i ślinę. • EBV ( wirus Epsteina-Barr): większa zapadalność na mononukleozę zakaźną. Zakażenie przez ślinę. • Wirus grypy.

39. Wirusowe zapalenia wątroby. • Pracownicy gabinetów stomatologicznych znajdują się w grupie wysokiego ryzyka zakażenia wirusami wzw ( HBV, HCV). • W służbie zdrowia częstość zachorowania jest 3-7 razy większa niż w innych grupach zawodowych. • Zakażenie drogą parenteralną przez uszkodzona skórę, błony śluzowe, przy iniekcjach, zabiegach chirurgicznych, ukłuciach skaleczeniach, ślina, krew, powietrzne aerozole, szybkoobrotowe wiertarki.

40. Profilaktyka przy wzw B. • Wywiad. • Unikanie zadrapań i skaleczeń. • Zakładanie masek, okularów itp. • Nie stosowanie dmuchadeł, sprayów, aparatów ultradźwiękowych. • Jeśli pacjent jest nosicielem przyjmować go jako ostatniego w danym dniu przy zachowaniu wszelkich środków ostrożności. • Narzędzia po kontakcie z pacjentem przed przystąpieniem do sterylizacji moczyć 12 godzin w 5% chloraminie. • Instrumenty endodontyczne używać jednorazowo. • Używać jednorazowych kubków, ręczników itp. • Szczególne środki ostrożności zachować przy zabiegach u ludzi uzależnionych, z wielokrotnymi transfuzjami, z krajów wysokiego nosicielstwa.

41. Profilaktyka poekspozycyjna HBV • U osób nie szczepionych: • profilaktyka bierna czyli podanie osobie nie szczepionej po ekspozycji jak najszybciej immunoglobuliny HBIG z wysoką zawartością przeciwciał przeciwko HBsAg (odporność bierną uzyskuje się na okres 3 - 4 tygodni), nie później niż 48 godzin Profilaktyka czynna - szczepienie w systemie 0, 1, 6 miesięcy. • U osób szczepionych - sprawdzenie poziomu przeciwciał jeśli >10 mIU/ml nie szczepić, jeśli <10 mIU/ml podać HBIG (0,06 mg/kg oraz powtórzyć podstawową serie szczepień.

42. Wirusowe zapalenie wątroby typu C. Około 9% chirurgów jamy ustnej i 1% stomatologów ma przeciwciała anty-HCV. Zagrożenie wirusem HCV jest większe: • Dłuższy okres tzw., okna”. • Stosunkowo mniejsza czułość testów laboratoryjnych. • Brak serokonwersji u przewlekle zakażonych. • Grupy ryzyka to stosujący iniekcje, osoby po transplantacji organów, transfuzji krwi, hemodializa. • Profilaktyka po ekspozycyjna: nie stosuje się leczenia antywirusowego, nie podaje się immunoglobuliny, • ZALECA SIĘ MONITOROWANIE POZIOMU PRZECIWCIAŁ ANTY-HCV i enzymów wątrobowych

43. Wirus grypy • Wysoka zakaźność, przenosi się z człowieka na człowieka wraz z wydzielinami z dróg oddechowych • Osoba zakażona może wydalać wirusa już w okresie 1-6 dni przed wystąpieniem objawów chorobowych oraz do tygodnia (zakażenie wirusem typu A oraz do dwóch tygodni w przypadku zakażenia wirusem B) od momenty ustąpienia objawów. Ciężki przebieg grypy może dotyczyć: • Osób > 65 roku życia • Osób z chorobami serca, płuc i nerek • Osób z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami immunologicznymi • Kobiet ciężarnych

44. Profilaktyka w przypadku kontaktu z zakażonym wirusem HIV. • Uważa się, że ślina jest nie zakaźna. U osoby zakażonej w 1 ml śliny znajduje się 1 cząstka wirusa HIV. Pracownicy służby zdrowia stanowią grupę niskiego ryzyka –0,01% przy ekspozycji zawodowej ale przy naruszenie ciągłości tkanek 0,2%. • Zbieranie wywiadu z włączeniem pytania odnośnie objawów chorobowych. • Zachowanie szczególnej ostrożności w stosunku do grup wysokiego ryzyka. • Unikanie skaleczenia i zranienia, unikanie podawania igieł i ostrych przedmiotów z ręki do ręki. • Przy obecności na skórze skaleczenia wstrzymanie się od wykonywania zabiegów. • Rękawiczki ochronne w celu uniknięcia kontaktu z krwią i śliną.

45. Postępowanie z odpadami medycznymi Zakaźne odpady należy: • Spalić. • Sterylizować w autoklawie. • Dezynfekować roztworem środka stosując parametry gwarantujące osiągnięcie wysokiego poziomu dezynfekcji.

46. Szczególne zalecenia dotyczące gabinetów stomatologicznych (1) • Pobierane w gabinecie wyciski protetyczne i ortodontyczne przed przesłaniem do pracowni protetycznej powinny być zdezynfekowane i wypłukane. • Łyżki wyciskowe odesłane z pracowni protetyka należy zdezynfekować, umyć, wysuszyć i wysterylizować (plastykowe ewentualnie traktować jako jednorazowe). • Woskowe wały zgryzowe, próbne woskowe protezy, aparaty ortodontyczne powinny być zdezynfekowane i opłukane przed włożeniem do ust pacjenta.

47. Szczególne zalecenia dotyczące gabinetów stomatologicznych (2) • Protezy natychmiastowe, umieszczane w jamie ustnej pacjenta tuż po zabiegu powinny być trzymane przez godzinę w roztworze dezynfekcyjnym, spłukane następnie wodą destylowaną i utlenioną. • Kołeczki do zdjęć panoramicznych i uchwyty do zdjęć małoobrazkowych RTG należy każdorazowo zdezynfekować, osuszyć i umieścić w przykrytym naczyniu.

48. Podsumowanie Zapobieganie zakażeniom w gabinecie stomatologicznym można osiągnąć poprzez: • Redukcję emisji zanieczyszczeń: higiena jamy ustnej, płukanie antyseptyczne przed zabiegami, stosowanie metod pracy i narzędzi zmniejszających powstawanie aerozolu. • Oczyszczanie powietrza. • Oczyszczanie sprzętu i narzędzi skażonych bakteriami i innymi drobnoustrojami. • Stosowanie maksymalnie jak najwięcej i jak najczęściej sprzętu jednorazowego użytku.