Ex Coordinador del Servicio de Anestesiología Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan

1. Email: miguelangelpaladino@gmail.com Profesor titular de Farmacología Facultad de Medicina Universidad de Morón • Ex Coordinador del Servicio de Anestesiología • Hospital de Pediatría • Prof. Dr. Juan P. Garrahan • Buenos Aires Argentina Docente y asesor Universidad de Rosario enla Carrera de ProfesorDr. Miguel Ángel Paladino 1

2. ¡¡GRACIAS!! Por estar hoy aquí !!

3. Controversias en el uso de relajantes musculares en neonatos

5. El advenimiento de los bloqueadores neuromusculares (BNM) • Permitió a las técnicas anestésicas ajustar el grado de relajación muscular en forma independiente de la profundidad anestésica. • ¿Evito la necesidad de mantener planos muy profundos de anestesia que contribuía en gran medida a aumentar la tasa de morbimortalidad.? • Facilitó algunas técnicas quirúrgicas.

6. El uso de relajantes musculares en el paciente pediátrico • Es un tema controvertido. • Existen particularidades que dependen de: • las variaciones farmacocinéticas y dinámicas de la edad, el peso y/o la superficie corporal, la masa muscular, las intervenciones quirúrgicas y anestésicas a realizar y el tiempo de duración.

7. Cuestión de dosis Dosis administrada Dosis prescripta Alteraciones en la medicación. Mala calidad Mala dilución Vía y modalidad De administración. Nivel de tejido (biofase y otros) Sitio de acción Biodisponidad Unión a proteínas Distribución Flujo sanguíneo Pasaje de membranas Interacción droga-receptor Respuesta tisular Características de la enfermedad Tolerancia Interacciones Efecto terapéutico, toxico o nulo

8. El uso de relajantes musculares en el paciente pediátrico • Las características del receptor nicotínico y la unión neuromuscular del neonato difiere de los adultos en su anatomía, bioquímica y fisiología. • Es importante considerar la inmadurez del sistema enzimático y de los emuntorios.

9. A lo largo del desarrollo neuromuscular hay un cambio en las propiedades funcionales del receptor ( ritmo de apertura y cierre, afinidad a agonistas y antagonistas) • Las corrientes sinápticas, ocurren como resultado de la expresión de la subunidad épsilon, homóloga a una subunidad gamma del embrión. • Los receptores fetales • están compuestos por dos unidades alfa, una beta, una gamma y una delta

10. Factores cambiantes • La relación agua extra/intracelular. • Las diferencias cuali-cuantitativas de las proteínas • La maduración hepática. • La función renal. • La relación músculo/superficie corporal y el desarrollo de receptores. • La maduración fisicoquímica de la placa mioneural (espacio intersináptico mayor en el neonato). • Las propiedades contráctiles de los músculos. • La sensibilidad de la placa mioneural a los RM.

11. Comparación del desarrollo

12. Los músculos Fibras tipo I rojas. Contracción lenta Tipo II contracción rápida Fibras de contracción rápida fatigables Bajo contenido de mioglobina Pocas mitocondrias. Pocos capilares sanguíneos. Fatiga fácilmente. Necesaria para deportes como carreras de 100 metros. • Fibras resistentes a la fatiga • Muchas mitocondrias. • Muchos capilares sanguíneos. • Se encuentra en grandes cantidades en los músculos posturales . • Necesario para actividades aeróbicas como correr larga distancia.

13. Composición del diafragma • Fibras tipo I • RN pretérmino: 14% • RN a término: 26% • Lactantes: 55%

14. Células musculares tipo I (25%) Trabajo respiratorio Hipoxia Hipercapnia

15. Elección de la estrategia Anestesiólogo

16. Controversias ¿¿ Despolarizantes o no despolarizantes ??

17. Para la elección se deberán considerar

19. Estado clínico del enfermo • Temperatura • Acidosis y alcalosis • Niveles de magnesio • Niveles de calcio • Niveles de potasio

20. Controversias Succinilcolina !!!!!

21. Variaciones del neonato • Hay variación en los canales iónicos y tener en cuenta que los neonatos y lactantes tienen la mitad de la cantidad de pseudocolinesterasa que tienen los adultos.

22. Espasmo del músculo masetero: • El tono del músculo masetero determina los distintos grados de trismus, desde un aumento del tono no objetivable hasta la imposibilidad de abrir la boca del paciente para realizar la intubación orotraqueal. ¿Manifestación temprana de una Hipertermia Maligna?

23. BenzilisoquinolínicosAtracurio y cisatracurio • Liberación de histamina • Tiempo de duración total • ¿Se debe revertir el atracurio?

24. Esteroideos • Pancuronio • Vecuronio • Rocuronio

25. ¿¿ Descurarizar o no ?????

26. ¿¿ Descurarizar o no ????? ¿Neostigmina, sugammadex? • Efectos muscarínicos indeseables • Efectos atropínicos • Momento de la descurarización • Tiempo de duración total del fármaco utilizado

27. Sugammadex sódico • 1 ml contiene equivalente a 100 mg de sugammadex. • Reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o vecuronio. • Para la población pediátrica: sólo se recomienda el uso de sugammadex en niños y adolescentes para la reversión de rutina del bloqueo inducido por rocuronio.

28. Monitorización ¿Es útil? • Recuperación espontánea o no de la función neuromuscular • Evaluación clínica de la función neuromuscular • Cociente T4/T1

30. Cuestión de dosis Alteraciones en la medicación. Mala dilución Vía y modalidad De administración. Biodisponidad Unión a proteínas Distribución Flujo sanguíneo Pasaje de membranas Interacción droga-receptor Respuesta tisular Características de la enfermedad Tolerancia Interacciones

31. Conclusiones

32. Criterios para la elección

33. Criterios para la elecciónPara terminar recuerden

34. Criterios para la elección Para terminar recuerden • Una copa de vino con la cena hace bien, disminuye el colesterol, mejora la digestión, disminuye los radicales libres, afloja el alma, hace más agradable al acompañante, pero todo depende de

35. Del Tamaño De la copa Map 35

36. Muchas gracias por su atención Email: miguelangelpaladino@gmail.com

37. Muchas gracias por escucharme

38. El pensamiento crítico

40. Formas de administración:

46. Cuestión de dosis Alteraciones en la medicación. Incumplimiento del paciente Cambios en la receta. Vía y modalidad De administración. Biodisponidad Unión a proteínas Distribución Flujo sanguíneo Pasaje de membranas Interacción droga-receptor Respuesta tisular Características de la enfermedad Efectos diferidos Tolerancia Interacciones

49. Sugammadex sódico • Niños y adolescentes: • Para la reversión de rutina del bloqueo inducido por rocuronio cuando reaparece el T2 en niños y adolescentes (2-17 años) se recomienda la administración de 2 mg/kg de sugammadex. • La solución inyectable de 100 mg/ml puede diluirse a 10 mg/ml para aumentar la exactitud de la dosis en la población pediátrica

50. Recién nacidos a término (neonatos) y niños pequeños: • La experiencia con el uso de sugammadex en niños pequeños (de 30 días a 2 años) es limitada y no se ha estudiado en neonatos (menos de 30 días). • No se recomienda el uso de sugammadex en recién nacidos a término y niños pequeños hasta que se disponga de mas datos.