Urgències hipertensives

1. Urgències hipertensives Gabriel Coll de Tuero Josep Mª Pepió Octubre, 2011

2. hcap NOM NÚM. HISTÒRIA CLÌNICA LLISTAT DE CONDICIONANTS I PROBLEMES Data M E A P Esdeveniment psicosocial Problema ACTIU Problema INACTIU DATA DATA CRISIS HIPERTENSIVES Elisenda SM 29 anys 1998 1999 Tabaquisme (c) Migranya 1994 C. nefrític Consulta per cefalea parietal i otàlgia D, sense vòmits ni aura fa 24 hores. No ha millorat amb paracetamol-codeína. No refereix febre. Està nerviosa. 12/6/03 M E ACR: N, Abd: N, FO: N, Otoscòpia: N Dolor palpació ATM D PA:198/110 FC 100bpm

3. Amb quines preguntes ampliarieu l’anamnesi de la pacient? • si és hipertensa, si pren la medicació i si segueix controls amb el seu metge de familia • si te alguna malaltia renal o pren algún fàrmac • si te episodis de cefalea, palpitacions i sudoració excesiva • Totes les anteriors

4. Elevació tensional aguda Anamnesi comuna sal, exercici fisic, tabac, AINE, AO, SAOS, Fàrmacs de mostrador, alcohol, Substàncies il.legals (coca, amfeta, fenciclidina), IMAO HTA coneguda ? Història de la HTA: temps evolució, altres crisi? Controls prèvis Tractament actual Compliment Darrera dosi de fàrmac

5. Elevació tensional aguda Exploració física PA i frequència cardiaca Polsos: disecció d’aorta AR: edema de pulmó, ICC Cor: buff, galops, IY, RHY, Buffs perirrenals, caròtides i femorals Examen del fons d’ull Neurològic consciència (encefalopatia) focalitat neurològica (AVC) rigidessa (hemorràgia cerebral)

6. Exploració física II Mesura correcta de la pressió arterial en condicions basals amb el braçal adequat i diverses lectures.

7. Realitzarieu alguna exploració més? a. Descartar bufs vasculars i palpar els polsos perifèrics b. Exploració neurològica complerta c. Electrocardiograma i tira d’orina d. Totes les anteriors

8. Segon pas: el passeig pel fons d’ull Quadrant nasal superior Quadrant temporal superior Quadrant nasal inferior Quadrant temporal inferior

11. Nom Núm. Història clínica hcap Data M E A P Esdeveniments psicosocials Fulla de consultes E CRISIS HIPERTENSIVES Elisenda SM 29 anys . Tira d’orina: normal ECG: .....

12. Com interpretarieu l’ECG de la pacient? 17 20 Criteri de Sokolow-Lyon =37mm

13. Elevació tensional aguda Exploracions complementàries ECG (CI, aritmia, HVE) Anàlisi orina: proteïnuria, hematies (eclampsia, malaltia glomerular) Rx tòrax (si hi ha dispnea o dolor toràccic) Neuroimatge si hi ha simptomes neurològics TAC sospita d’hemorràgia RM sospita d’AVC o encefalopatia

14. Elevació tensional aguda Exploracions complementàries selectives TAC toràccic amb contrast o RM (ecocardiograma transesofàgic contraindicat si PA molt elevada). Si hi ha sospita de disecció aòrtica Ecocardiograma (valorar disfunció sistòlica, disfunció diastòlica, IM). En cas de sdrme. coronària aguda

15. Elevació tensional aguda Amb aquestes exploracions hem de poder identificar si hi ha lesions crítiques: - Lesions avanzades del FO - Sdrme. coronària aguda - ICC - Disecció aòrtica - AVC - Encefalopatia hipertensiva

16. Devant quin tipus de crisi hipertensiva ens trobem? • Hipertensió crònica severa assimptomàtica • Urgència hipertensiva c. Emergència hipertensiva d. Ninguna de les anteriors

17. Elevació tensional aguda HTA severa Emergència hipertensiva Urgència hipertensiva Protocol a urgències o a APIngrès a UCI Via EV Fàrmacs vida curta

18. Crisis hipertensivesClassificació URGÈNCIES • HTA maligna (fons d’ull grau III-IV, sense símptomes neurològics o cardiològics) • Pacients amb antecedents de malatia cardiovascular. • Transplantats renals. • Cremades extenses. • Crisis per supressió d’antihipertensius (clonidina o blocadors beta ) • Sd. hiperadrenèrgics (anfetamines, alcohol, cocaïna, drogues de disseny, IMAO), crisis de pànic. • HTA vasculorenal • Crisis hipertensiva en pacients anticoagulats EMERGÈNCIES • Encefalopatia hipertensiva (fons d’ull grau III-IV amb símptomes neurològics) • AVC (hemorràgic o isquèmic) • IC amb edema de pulmón • Sd coronària aguda • Aneurisme disecant d’aorta • Eclàmpsia • TCE • Epistaxi severa • Insuficiència renal aguda • HTA en cremats greus o perioperatòria

19. Crisis hipertensivesEpidemiologia • Suposen un 3% de totes les urgències ateses • Urgències: 2,4% • Emergències: 0,8% • Suposen un 2% de les urgències a Atenció Primària • Les causes més frequents d’emergències són: • Accident vascular cerebral (24%) • Edema agut de pulmó (22%) • Encefalopatia hipertensiva (17%) Zampaglione et al. Hypertension 1996; 27(1): 144-147

20. Factors que predisposen a una HTA descontrolada...Shea S, et al. N Eng J Med 1992; 327: 776-781. Estudi casos-controls. 207 pacients. 93 casos amb HTA severa no controlada i 114 controls hipertensos. 2 hospitals de NYC. Factor de risc OR p • No tenir metge de capçalera 4,4 <0,001 • No tenir assegurança mèdica 2,2 0,04 • Incompliment terapéutic 2,0 <0,001

21. Després de la HTA essencial, la malaltia renal és la segona causa de crisis hipertensives (vasculorenal, DM, malalties de la colàgena) Bertel et al. BMJ 1983; 286: 19-21 • Els pacients amb la tríada: cefalea, palpitacions i sudoració excessiva tenen una elevada probabilitat de patir un feocromocitoma. Plouin et al. Nouv Press Medicalle 1981; 10: 869-872

22. Quins dirieu que són els símptomes més freqüents en una crisi hipertensiva? • cefalea, epistaxi, dolor precordial • cefalea, epistaxi, vertigen • cefalea, vòmits, dispnea d. dolor precordial, dispnea, epistaxi

23. Crisis hipertensivesClínica Zampaglione et al. Hypertension 1996; 27: 144-147

24. Administrarieu càpsules de nifedipina per via sotsllingual en una crisi hipertensiva? a. sí, està desprovist d’efectes secundaris i aconsseguirem un ràpid descens de la PA b. sí, sobretot en emergències associades a patología vascular cerebral on interessa un descens ràpid i important de la PA c. no, administraria 25 mg de captopril via oral d. Cap de les anteriors

25. REACCIONS ADVERSES A NIFEDIPINA • Casos d’hipotensió simptomàtica (AVC, angor i IAM), per l’ús de càpsules de lliberació ràpida de nifedipina • Octubre 1.996: el comitè assessor cardiorrenal de la FDA rebutja el seu ús • No es disposa d’assatjos clínics suficientment amplis que hagin avaluat la seva seguretat en aquesta indicació

26. Nom Núm. Història clínica hcap Data M E A P Esdeveniments psicosocials Fulla de consultes CRISIS HIPERTENSIVES Elisenda SM 29 anys Prenia anticonceptius orals des de 1998. A Urgència hipertensiva P Se li administra captopril 25 mgrs oral PA: 185/121

27. Nom Núm. Història clínica hcap Data M E A P Esdeveniments psicosocials Fulla de consultes CRISIS HIPERTENSIVES Elisenda SM29 anys ..... A Urgència hipertensiva .... 30’ després PA: 162/102

28. Urgencies hipertensivesTractament • Diurètics de nansa: furosemida (40mg) • Blocadors beta: atenolol (50mg) • Blocadors canales de calci d’acció perllongada: amlodipina (5-10mg), lacidipina (2-4mg), nicardipina (20-40mg) verapamil retard (120-180mg) • Blocadors alfa i beta: labetalol (200mg) • IECA: captopril (25mg)

29. Quina seria la vostra actuació a partir d’ara en el cas? a. Si no aconsseguim baixar les xifres de PA, s’ha de derivar a urgències per observació i valorar tractament endovenós b. Cal mantenir a la pacient en observació fins obtenir una reducció acceptable de la PA c. Li recomanarem tractament ,repòs domiciliari i li aconsellarem que faci un control en 24 hores amb el seu metge de familia d. Sospita d’ HTA maligna: remisió a urgències

30.  190 i/o 110 mmHg • avaluació clínica • compromís vital o • sospita d’HTA maligna sense compromís vital repòs i repetir mesura en 10-30’ tractament oral i remisió a l’hospital si  190 i/o 110 mmHg tractament oral no 1-2 hores avaluació a les 24 hores no si  190 i/o 110 mmHg remisió a l’hospital

31. HTA severa i Urgència hipertensiva Repòs 30’ (31,9% PA < 180/110 mmHg i > 20/10 mmHg de descens de la PA) Tractament oral i observació 2 h perindopril 4 mg amlodipino 5 mg labetalol 200 mg Bona resposta 79,1% (dels no responedors al repòs). No diferències entre els fàrmacs estudiats. Grassi D. Et al. J Clin Hypertens (Greenwich).2008;10:662–667.

32. Objectiu terapéutic • Evitar caigudes sobtades de la PA • Objectiu terapéutic inmediat: •  de la PAD al voltant de 110 mmHg (PAS a 160mmHg?) • O descens de la PA al voltant d’un 25% de les xifres inicials • Cuidado en pacients ancians i pacients amb AVC agut

33. Nom Núm. Història clínica hcap Data M E A P Esdeveniments psicosocials Fulla de consultes CRISIS HIPERTENSIVES Elisenda SM 29 anys A urgències es va disminuir la TA i es va indicar tractament amb beta blocadors es van retirar els anticonceptius es va desc secundarisme i valorar AOD: Ecocardio: HVE concèntrica Renina, aldosterona, catecolamines: N H tiroidees: N, Ionograma N CT 220; TAG: 403; HDL 34 AngioRNM renal: normal

34. Quina creieu que ha estat la causa de la crisi hipertensiva? • Etiologia vasculorenal • Idiopàtica • Per fàrmacs • Etiologia endocrina

35. Crisis hipertensives i fàrmacs • IMAO • Clonidina • Betablocadors • Estrògens • Corticoids • Hormones tiroidals • Carbenoxolona • Regalèssia • Simpaticomimètics • Interferó • Cisplatí • Adriamicina

36. Hipertensió per anticonceptius orals • Els ACO produeixen lleugers augments de la PAS i PAD (de 4 a 9 mmHg) i incrementen el risc de presentar HTA. (Heinz et al 1996; Chasan-Taber et al 1996; Seibert et al 2003) • Es desconeix el mecanisme pel que produeixen HTA (Lee et al 2000) • Les dones amb HTA primària preexistent poden ser més susceptibles. (Narkiewicz et al 1995)

37. Hipertensió per anticonceptius orals • Més del 50% de pacients normalitzen les xifres de PA als 3-6 mesos de retirar el fàrmac. Alguns casos progresen a formes malignes amb lesió renal irreversible. (Weir 1978; Lim et al 1987; Seibert et al 2003)

38. Hipertensió per anticonceptius oralsNormes d’administració • No indicarlos en fumadores majors de 35 anys, en HTA severa o DM amb AOD, en antecedents de malaltia tromboembòlica o cardiovascular. Amb precaució en migranyoses • A la dosi mínima eficaç • Determinar la PA al menys cada 12 mesos o sempre que la dona es trobi malament • Si la PA augmenta significativament (>140/90 mmHg), s’han de suspendre i utilitzar un altre mètode anticonceptiu • Si la PA no es normalitza en els 3 primers mesos de la retirada, realitzar el protocol d’estudi i indicar tractament • Si no és factible una altre forma d’anticoncepció, pot ser necessari donar tractament hipotensor per controlar la PA Kaplan NM. Hipertensión Clinica. 2003

39. Nom Núm. Història clínica hcap Data M E A P Esdeveniments psicosocials Fulla de consultes CRISIS HIPERTENSIVES Elisenda SM 29 anys PA: Se li va aconsellar un altre mètode anticonceptiu. Als 3 mesos estava en tractament amb bisoprolol 5 mg/dia PA: 130/83

40. Emergència hipertensiva i accident vascular cerebral

41. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR DEFINICION • “ TODO TRANSTORNO EN EL CUAL UN ÁREA DEL ENCÉFALO SE AFECTA DE FORMA TRANSITORIA O PERMANENTE POR UNA ISQUEMIA O HEMORRAGIA,ESTANDO UNO O MÁS VASOS SANGUÍNEOS CEREBRALES AFECTADOS POR UN PROCESO PATOLÓGICO” • EL ICTUS REPRESENTA UN GRUPO DE TRANSTORNOS QUE INCLUYE EL INFARTO CEREBRAL,LA HEMORRAGIA CEREBRAL Y LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. E. Diez Tejedor et al. Manual de enfermedades vasculares cerebrales. Prous science,1999. Barcelona

43. Recomenacions i maneig del pacient hipertens en la fase aguda d’un ictus Maneig de l’elevació de la PA en la fase aguda de l’ictus. Societats Catalanes d’Hipertensió Arterial i Neurología. Annals de Medicina. Febrer 2000, 83: 21. • Comprovar la permeabilitat de la via aérea • Determinar la PA, freqüència cardíaca, temperatura i nivells de glicèmia • Traslladar ràpidament a un servei d’urgències hospitalari • Activar codi ictus • No tractar elevacions de la PA inferiors a 220/120 mmHg • En qualsevol cas evitar l’ús de calciantagonistes d’acció curta (nifedipina en càpsules)

44. Protocol d’actuació a la Atenció Primària consens societats catalanes de hipertensió i neurologia 2008 • Atenció a les constants vitals i permeabilitat via aérea • Determinació de la PA , FC, temperatura i glicèmia • Trasllat al hospital amb unitat de ictus • NO administrar tractament antihipertensiu • En cas de impossibilitat trasllat iniciar tractament

46. Conclusions I · Cal valorar les xifres de PA en el context clínic que les acompanya. · La via d'elecció és la via oral excepte en les emergències. · Bona anamnesi i detecció del incompliment.

47. Conclusions II · Molta prudència en el tractament de la fase aguda del ictus abans de tenir les probes d’imatge. · NO guiar-se exclusivament pel valor absolut de la PA per valorar la urgència. · Es desaconsella l’ús de qualsevol fàrmac d'acció ultrapida especialment la nifedipina.

48. Urgències hipertensives MOLTES GRÀCIES!!!!