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Craniectomie décompressive après traumatisme cranien grave. Yohann Dubois DESC Réanimation médicale Clermont Ferrand. Introduction. Sédation, analgésie, VM, position Prévention et ttt ACSOS. Traitement gradué de l’HTIC. Optimisation PPC Drainage LCR Osmothérapie. Hyperventilation
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Craniectomie décompressive après traumatisme cranien grave Yohann Dubois DESC Réanimation médicale Clermont Ferrand
Introduction Sédation, analgésie, VM, position Prévention et ttt ACSOS • Traitement gradué de l’HTIC Optimisation PPC Drainage LCR Osmothérapie Hyperventilation Hypothermie Barbituriques CRANIECTOMIE DECOMPRESSIVE ??
Historique • Trépanation depuis la préhistoire • Première craniectomie décrite par Bergmann en 1880 • Technique ancienne • Nombreuses études dans les années 70 • 280 études sur les 10 dernières années, 90 en 2 ans
Rationnel Pression • Compliance cérebrale selon Langfitt Parenchyme cérebral Volume Volume sanguin cérebral LCR
Rationnel Pression Volume Principe de Monro Kellie
Problématique • Effets sur la PIC • Effets sur l’oxygénation cérébrale • Effets sur le pronostic vital • Effets sur le pronostic fonctionnel Sélection des patients Timing
Effets sur la PIC • Diminution quasi constante de la PIC 17,4 21,9 Taylor Child’s Nerv Syst 01 Timofeev J Neuros 08
Effet sur la PIC Timofeev J Neuros 08
Compliance Timofeev J Neuros 08
Technique • Impact de la taille de la craniectomie Skoglund J Neurotrauma 06 • Large volet fronto-parieto-temporal • Ouverture duremère • Plastie aponévrose temporal • Surface 100 cm2
DSC et Oxygénation • Amélioration DSC • Hyperhémie secondaire ?? Bo Seng Shu Arq Neuropsi 04 • Amélioration oxygénation Timofeev J Neuros 08 Yamakani Neurol Med Chir 93 Jaeger J Neurol Neuros Psy 03
Effet sur les contusions Zweckberger J Neurotraum 03
Pronostic vital • 1 seule étude randomisée sur 27 malades …en pédiatrie. Timofeev Injury 06
Pronostic fonctionnel • Résultats très variables Salvatore J Neurosurg 08 Albanèse CCM 03
Facteurs pronostiques • Glasgow initial • Signes engagement • Rapidité d’aggravation Lésion primaire Polin Neurosur 97 Agressions secondaires • Lésions associées • Durée HTIC réfractaire Munch Neurosur 00 • Age Munch Neurosur 00 Devenir
Indications… • HTIC réfractaire • PIC > 25 pendant >30 mn • PPC < 60 • Critères d’oxygénation ?? • Traitement médical optimal • Evolution < 12 h • Age < 50 ans • Glasgow initial >5 • Pas d’atteinte du tronc Citeiro ICM 07
Complications • Hygromes • HSD controlatéral • Majoration lésion hémorragique ?? • Infections • Scalp flap syndrom Fourcade AFAR 06
Conclusion • Technique peu fréquente • 5 % des TC graves • Efficacité sur la compliance donc la PIC • Intérêt dans la prévention des lésions secondaires ?? • Etudes de faible niveau • Effets sur le pronostic difficiles à évaluer • Indications à définir Stochetti ICM 08 Indication spécialisée Ne rattrape pas un traitement médical non optimal Ne régénère pas les neurones…
RESCUEicpStudy • Etude multicentrique • 39 centres • 400 malades • GOS hopital et 6 mois
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