Anticoaguláns terápia a cardiovascularis betegségek kezelésében

1. Anticoaguláns terápia a cardiovascularis betegségek kezelésében Dr Nádházi Zoltán Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

2. Evidenciaszintek Aszintű bizonyíték: Több randomizált, sok betegen végzett, vizsgálatból származó bizonyíték. Bszintű bizonyíték: Kevés számú betegen végzett, randomizált vagy nem randomizált, ill. obszervációs vizsgálatból származó bizonyíték. Cszintű „bizonyíték”: Sokéves klinikai tapasztalatokon alapuló szakmai konszenzus.

3. Antithrombotikus hatást eredményeznek * K vitamin antagonisták: * coumarin * coumadin * indandion * Thrombingátlók: * frakcionálatlan heparinok (Na-heparin) * frakcionált heparinok (LMWH-k) * hirudin * pentasaccharidok (fondaparinux) * ximelogatran

4. Cardiovasc. kórképek, amelyekben anticoaguláns terápia szükséges: * Acut coronaria syndroma * Pulmonalis embolia * Vénás thrombosisok * Pitvarfibrillatio * Billentyü implantáció * Vitiumok * Szívelégtelenség * Postinfarctusos állapot

5. Szükséges-e chronikus anticoaguláns terápiában részesíteni minden pitvarfibrilláló beteget?

6. Chronikus pitvarfibrillatio esetén az anticoaguláns terápia akkor nem szükséges, ha... …pitvarfibr. ún. non-valvularis jellegű és * thromboemboliára hajlamosító további rizikótényező nem áll fenn. (A) * vagy csak egy, mérsékelt veszélyességű kockázati tényező mutatható ki. (C) Ilyen esetekben thrombocytaaggr. gátló adása szükséges!

7. Az embolisatio veszélye fokozott akkor, ha a pitvarfibr. mellett az alábbiak is kimutathatók: Magas rizikó: * Anamnézisbenstroke v. TIA. * Hypertonia /kezelt is!/. * Szívelégtelenség/bal kamra dysfunctio. * 75 év feletti életkor * Reumás mitrális vitium Mérsékelt rizikó: * Diabetes mellitus * Coronaria-betegség * 65-75 év közötti életkor

8. Néhány megjegyzés a Syncumar kezeléssel kapcsolatban: * Protein C és S termelésének gátlása miatt trombogén is lehet! (Nagydózisú és heparin/ufh nélküli terápia-indítás nem javasolható.) * Amennyiben a prothr.< 2,0 INR nincs terápiás védőhatás! * Amennyiben a prothr. > 3,0 INR nem fokozódik a védőhatás! (Számottevő vérzésveszély csak ettől az értéktől fölfelé várható)

9. Néhány megjegyzés a pitvarfibr. anticoag. kezelésével kapcsolatban: * Az intermittálóan jelentkező és a permanens pitvarfibr. hasonló gyakorisággal okoz thromboemboliát! * A pitvarfibr. és a pitvarlebegés thromboembolia szempontjából hasonló megítélés alá esik! * A 48 óránál rövidebb ideig fennálló pitvarfibr. thromboembolia szempontjából elhanyagolható veszélyt jelent! * A 48 óránál rövidebb ideig fennálló pitvarfibr. cardioversioja előtt és után heparin adása szükséges!

10. Vitiumok Szükséges-e chronikus anticoaguláns terápiában részesíteni a vitiumos betegeket?

11. Aortavitium A chronikus anticoaguláns terápia nem indokolt.

12. Mitralis vitiumok A chr. anticoag. szükséges amennyiben: * mitrális vitium + pitvarfibrilláció * mitrális vitium + sinus-ritmus és 55 mm-nél nagyobb (psx) a bal pitvar vagy van egyéb thromboemb-ra hajlamosító tényező.

13. Mitralis prolapsus Chr. anticoagulálás nem szükséges! Azonban, amennyiben egyéb okkal nem magyarázható TIA/Stroke lépne fel: napi 125 – 300 mg aspirin adása indokolt! Aspirin szedése mellett is ismétlődő TIA/Stroke esetén Aspirin + Syncumar terápia javasolt!

14. Műbillentyűk A műbillentyűk beültetése után, 3 hónapig, minden esetben (biológiai v. mechanikus) szigorú anticoagulálás szükséges!!! Cél INR: 2,5 – 3,5 között !

15. BIOLÓGIAI műbillentyűk A 3. hónap után – amennyiben egyéb, thromboemboliára hajlamosító rizikófaktor nem áll fenn– napi 100 mg aspirin adása szükséges! Amennyiben egyéb rizikófaktor is kimutatható a chr. anticoaguláns terápia beállítása indokolt!

16. Mechanikus műbillentyűk Cél INR: 2,5 – 3,5 között ! Kivéve, ha aorta pozicióban levő bileaflet vagy Medtronic-Hall műbillentyűről van szó, és semmilyen egyéb rizikófaktor nem ismert. Ekkor a beültetést követő 3 hónap után 2-3 közötti INR is elegendő.

17. Syncumar-ral folytatott chr. anticoaguláns terápia mellett.... * Foghúzás és cataracta műtét a terápiás INR tartomány alsó régiójában elvégezhető! * 2,0 – 2,5 INR esetén artériás punctio végezhető ! * 1,6 INR alatt műtét végezhető!

18. Myocardialis infarctus után chronikus anticoag. terápia szükséges, ha * anterior Q infarctus zajlott. * jelentős a bal kamra dysfunctio (EF<35%). * szívelégtelenség alakul ki. * bal kamrai thrombus esetén. * pitvarfibrillatio áll fenn. * az anamnézisben embolisatio szerepel.

19. Szívelégtelenség(Myocardialis infarctus nélkül) A chronikus anticoag. terápiabeállítása, balkamrai dysfunctio/szívelégtelenség esetén, amennyiben a betegnek sinusritmusa van, egyénileg mérlegelendő!

20. Anticoaguláns kezelés abszolút kontraindikációi: * Koponyaűri, hasűri v. mellűri vérzés. * Súlyos trauma. * Belső szerv v. artéria sérülése. * 3 hónapon belüli cerebrospin. beavatkozás. * A haemostasis rdsz. szerzett v. örökletes def. * Heparin kiváltotta thrombocytopenia. * Hyperszenzibilitás v. idiosynchrasia. * Tüdővérzés. Aktív tbc.

21. Anticoaguláns kezelés relatív kontraindikációi: * Korábbi anticoag. th. kapcsán fellépő súlyos vérzés * Közelmúltban lezajlott gastrointestinalis vérzés. * Peptikus fekély. * Vérzésre hajlamosító tényezők jelenléte (haemophylia enyhébb formái, thr-pathiák). * Kontrollálhatatlan hypertonia. * Visceralis, vérzésre hajlamos tumorok. * Infectiv endocarditis. * Haematuria, urolithiasis.

22. VÉNÁS TROMBOEMBÓLIA • Sokkal gyakoribb, mint amennyit felismernek • Az össz. mélyvénás trombózisok 2/3-ában pulmonális embolizáció történik • Az össz. pulmonális embóliák 25-30%-a kezeletlenül fatális • A népesség 7-8%-ában, a tromboembóliás betegek 50-70%-ában genetikai eltérés miatti hajlam észlelhető. A leggyakoribb az V. faktor Leiden-mutációja, az előbbi csoportokban 3% és 45%. • SZERZETT HAJLAMOSÍTÓ-TÉNYEZŐK: terhesség, gyermekágy, immobilizáció, utazás (főleg repülővel), műtét (különösen az ortopédiai), ösztrogén, diabetes mellitus, myeloprolif.bet., kemoterápia, hyperlipaemiák, trauma, PNH, centrálvénás eszközök, szívelégtelenség, APS, tumorok, orális antikoncipiensek, phlebitis, nephrosis, sepsis, idős kor, TTP, hiperviszkozitás, DIC, műbillentyű (heparin indukálta thrombopaenia, protrombin-komplex konc. Infúzió)