1 / 55

Cardiovascularis kockázatcsökkentés a diabetológus szemével

Cardiovascularis kockázatcsökkentés a diabetológus szemével. Balatonaliga, 2005. május 27. Dr. Jermendy György Bajcsy-Zsilinszky Kórház Budapest . . Diabetes mellitus aetiológiai diagnózisa (WHO 1999). 1-es típusú diabetes 2-es típusú diabetes Egyéb speciális típusok

luigi
Download Presentation

Cardiovascularis kockázatcsökkentés a diabetológus szemével

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Cardiovascularis kockázatcsökkentés a diabetológus szemével Balatonaliga, 2005. május 27. Dr. Jermendy György Bajcsy-Zsilinszky Kórház Budapest.

  2. Diabetes mellitus aetiológiai diagnózisa (WHO 1999) • 1-es típusú diabetes • 2-es típusú diabetes • Egyéb speciális típusok • Gesztációs diabetes

  3. 2-es típusú diabetes mellitus (WHO 1999) • Insulinsecretiós-zavar • Insulinrezisztencia

  4. Diabetes mellitus diagnózisa (WHO 1999) • IFG: éhomi vércukor 6,1 – 6,9 mmol/l • IGT: 120 perces vércukor 7,8 – 11,1 mmol/l

  5. KOCKÁZATI BESOROLÁS I. Nagy kockázat I/1 - Koszorúér-betegség, vagy - Perifériás érbetegség, vagy - Cerebrovascularis szindróma I/2 - Diabetes mellitus - 2-es típus, vagy - 1-es típus mikro- vagy makroalbuminuriával, vagy - Metabolikus szindróma (az ATP III kritériumrendszere szerint) I/3 Tünetmentes, nagy kockázatú állapot - Fatális kardiovaszkuláris esemény előfordulási kockázata 5%/10 év*, vagy - Egy súlyos kockázati tényező megléte: - összkoleszterin >8,0 mmol/l, vagy - a vérnyomásérték >180/110 Hgmm, vagy - a testtömegindex (BMI) >40 kg/m2 * a koszorúér-esemény kockázatának becslésére használható a Framingham táblázat is (>20%/10 év)

  6. A hypertonia kórjóslatát befolyásoló kockázati fokozatok (ESC-ESH 2003)

  7. A 2-es típusú diabetes olyan idült cardiovascularis állapot, amely hyperglycaemiával jár!

  8. A metabolikus szindróma alapvető összetevői • inzulinrezisztencia - hyperinsulinaemia • glukóz-intolerancia (IFG, IGT, DM) • hypertonia • dyslipidaemia • elhízás (centrális típusú) Accelerált atherosclerosis

  9. A metabolikus szindróma vitatott összetevői ·hyperuricaemia ·        PAI-1 növekedés ·        hyperhomocysteinaemia ·        CRP-növekedés ·        hyperfibrinogenaemia ·        microalbuminuria ·        polycystás ovarium syndroma ·        alvási apnoe syndroma ·        cardiovascularis autonom neuropathia ·        nem alkoholos steatohepatitis (NASH)

  10. A metabolikus szindróma patomechanizmusában szerepet kapó további tényezők ·-sympathicus aktivitás fokozódása - leptin növekedése · - rezisztin növekedése · - TNF-alfa, IL-6 növekedése · - szabad zsírsavszint növekedése · - adiponectin csökkenése · - endothel diszfunkció · - oxidatív stressz

  11. Insulin Resistance Genetic and environmental factors NEFA, triglycerides HDL Small dense LDL Insulin Resistance Syndrome BP, PAI-1, Blood viscosity, Platelet aggregation, Microalbuminuria, BPH Activated Cytokine production (eg TNFα, IL-6, IL-1β) Macrophages Acute phase proteins (eg CRP) Low-grade chronic inflammation CV morbidity and mortality Endothelial function(eg MCP-1, MMP-9) Arterial elasticity AtherosclerosisCardiac vulnerability Insulin resistance andcardiovascular disease

  12. A hyperinsulinaemia atherogen szerepe EExperimentalis munkák - Stout RW: Diabetes Care 13: 631-654, 1990. - Cruz, AB. et al: Circ. Res. 9: 39-43, 1969. Klinikai megfigyelések - Paris Prospective Study - Helsinki Policemen Study

  13. Increased insulin resistance is associated with increased CV risk San Antonio Heart Study: HOMA-IR and 8-year risk of CV outcomes (1= risk of CVD for individuals in quintile 1) 5 4 HOMA-IR quintiles 3 2 1 3 4 5 0 2 Odds ratio for risk of CVD (95% CI) Quintile of HOMA-IR adjusted for age, sex, ethnicity, LDL, triglyceride, HDL, systolic blood pressure, smoking, alcohol consumption, leisure time exercise and waist circumference (median split)*p=0.0185 for increased CV disease risk across HOMA-IR quintiles Hanley AJ et al.Diabetes Care 2002; 25: 1177-1184

  14. Klinikai kórformák Inzulinrezisztencia Hyperinsulinaemia

  15. Causes of mortality in diabetic patients Myocardial infarction 34.7 Stroke 22 Tumors 10 Infections 6.7 Diabetic coma 3.1 Renal insufficiency 2.9 Gangrene 2.7 Accident / suicide 2.1 Tuberculosis 0.9 Others 11.4 Not specified 3.4 0 10 20 30 40 % deaths in diabetics Panzram G, Diabetologia 1987; 30: 120-31.

  16. Szénhidrát anyagcsere Hypertonia Lipid kontroll Globális rizikókezelés  Kezelési lehetőségek

  17. Weight Loss in Type 2 Diabetes:an uphill struggle • Harder than fornon-diabetics • Only 3-5% in UKPDS achieved >10% loss for 1 year

  18. A diabetológia alapvető kérdése: Megelőzi-e az idült szövődmények kialakulását a tartósan jó anyagcsere-helyzet biztosítása?

  19. Study Year #Pts 1 Kroc 1984 20 2 Steno 1 1984 29 3 Beck-Nielsen 1985 23 4 Steno 2 1986 36 5 Christensen 1987 21 6 Oslo 1988 43 7 SDIS 1991 94 Overall 266 Effects of intensive blood glucose control on progression of nephropathy 0.02 0.05 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 20 50 Z = 3.95p=0.000079 Odds Ratio 95% CI Favors Conventional Thearpy Favors Intensive Thearpy Wang L. et al. The Lancet 1993.

  20. DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) • 1-es típusú cukorbetegek (n=1441) • életkor 13-39 év között • primer prevenciós csoport • secunder prevenciós csoport • intenzív vs konzervatív inzulin kezelés • átlagos követési idő: 6,5 év • microangiopathiás szövődmények regisztrálása New Engl J Med 329: 977-986, 1993.

  21. DCCT (HbA1c értékek a konvencionális és az intenzív kezelésen lévő csoportban 11.0 HbA1C % 10.0 Con 9.0 8.0 Int 7.0 6.0 Goal of intensive therapy 5.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Study years

  22. DCCT alaperedmények a primer prevenciós csoportban (kockázatcsökkenés intenzív vs konzervatív inzulinterápia) • retinopathia 76 % • nephropathia 34 - 44 % • neuropathia 69 %

  23. DCCT alaperedmények a secunder prevenciós csoportban (kockázatcsökkenés intenzív vs konzervatív inzulinterápia) • retinopathia 23 – 54 % • nephropathia 43 – 56 % • neuropathia 57 %

  24. DCCT alaperedmények a cardiovascularis szövődmények alakulása terén (kockázatcsökkenés intenzív vs konzervatív inzulinterápia) • intenzív csoport 0,5 esemény/100 betegév • konzervatív csoport 0,8 esemény/100 betegév • kockázatcsökkenés 41 %, NS.

  25. A DCCT-kohorsz követéses eredménye a cardiovascularis szövődmények alakulása terén (az eredetileg intenzív vs konzervatív inzulinterápián lévő csoportok között) DCCT-EDIC • carotis UH • coronaria meszesedés (CT)

  26. UKPDS 23 Centrum Leghosszabbés legnagyobb prospektív vizsgálat 2-es típusú diabéteszben Oxford,UK. Lancet 352: 837-853, 1998.

  27. UKPDS: HbA1c változása 15 éven át Keresztmetszeti; átlag 9 Konvencionális 8 Átlag HbA1c (%) Intenzív 7 6.2%=a normál tartomány felső határa 6 0 0 3 6 9 12 15 Évek a randomizációtól UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.

  28. UKPDS: Klinikai következmény Intenzív 7.0% HbA1c Konvencionális 7.9% HbA1c vs Diabétesszel összefüggő végpont Miokardiális infarktus Mikrovaszkulárisszövődmények Retinopátia 12 év-nél P=0.029 P=0.052 P=0.0099 P=0.015 NS 12% 16% 25% 21%     Kardiovaszkuláris ésösszmortalitás

  29. Hyperglykaemia és szövődmények 2-es típusú diabetes 60 50 Myocardialis infarctus 40 % Incidencia 1000 beteg-évenként 30 Mikrovaszkuláris betegségek 20 10 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+ HbA1c (%) UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

  30. HbA1c and rizikócsökkenés 1% csökkenés a HbA1c szintben: • Diabétesszel összefüggő halálozás 21 % • Myocardialis infarctus 14 % • Perifériás vascularis betegség 43 % • Microvascularis szövődmény 37 %

  31. A STENO-2 vizsgálat elsődleges végpontjának alakulása Gaede P. et al: N Engl J Med 348: 383-393, 2003.

  32. A STENO-2 vizsgálat eredménye Gaede P. et al: N Engl J Med 348: 383-393, 2003.

  33. A STOP-NIDDM vizsgálat Chiasson JL et al: Lancet 359: 2072-2077, 2002.

  34. Hónapok -1 0 6 12 18 24 30 36 39 Placebo TID (n = 700) Placebon = 1400 Placebo Acarbose 100 mg TID (n = 700) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 10 Látogatások száma A tanulmány terve Chiasson, J.-L. et al. Diabetes Care 21: 1720-1725, 1998.

  35. Az acarbose hatása a glukóztoleranciára IGT egyénekben ITT Glukóztolerancia a kezelés végén (%) NGT IGT T2DM Acarbose (n = 682) 35.3* 28.4 32.4* Placebo (n = 686) 30.9 24.9 41.5 *p< 0.001

  36. Number of subjects with CV - events* Acarbose Placebo Cardiovascular Death 1 2 Myocardial Infarction 1 12 Angina 5 12 Cong. Heart Failure 0 2 Stroke/Cerebrovasc. Acc. 2 4 Peripheral Vascular Dis. 1 1 Revascularization Proc. 11 20 Any Cardiovascular Event 15 32 * subjects with prospectively defined events in STOP-NIDDM study protocol; post-hoc adjudicated via a study independent, blinded experts committee

  37. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 Time to any cardiovascular event (first event only) ITT Survival distribution function Mean treatment duration 1.00 0.99 0.98 Acarbose 0.97 0.96 Placebo 0.95 0.94 p = 0.0326 0.93 Days after Randomization

  38. CV - events : Relative Risk Reduction No subjects EVENTS AC (n=682) PL (n=686) p-value 0 0.5 1.0 1.5 2.0 Risk Reduction • Coronary heart disease • Myocardial Infarct. 1 12 91%0.0226 • Angina 5 12 55% 0.1344 • Revasc. Procedure 11 20 39% 0.1806 • CV death 1 2 45% 0.6298 • Congestive heart failure 0 2 ------ --------- • Cerebrovasc. Accident/ 2 4 44% 0.5061 • Stroke • Peripheral Vasc. Disease 1 1 ------ 0.9255 • Any prespecified CV event 15 32 49%0.0326 Favors Acarbose Favors Placebo

  39. Glucobay®lassítja az intima-media megvastagodását dysglycaemias betegekben Hanefeld M et al. Stroke 2004

  40. Oralis antidiabetikumok antihypertensiv hatással Effect of acarbose on onset of hypertension* n = 78 (11.4%) n = 115 (16.8 %) Cox proportional hazards model: p = 0.0059 * According to the diagnosis of investigator ( definition: BP > 140/90 mmHg) Chiasson JL et al: Lancet 359: 2072-2077, 2002.

  41. 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 78 Oralis antidiabetikumok antihypertensiv hatással Effect of acarbose on onset of hypertension* % without HT Mean treatment duration Acarbose Placebo p = 0.0059 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 Days after randomisation - T * According to the diagnosis of investigator (definition: BP > 140/90 mmHg) Chiasson JL et al: Lancet 359: 2072-2077, 2002.

  42. Rosiglitazone: potential to impact on CVD risk RSG  hyperglycemia Hyperglycemia Hypertension RSG  BP RSG  HDLand sdLDL Dyslipidemia Microalbuminuria RSG  microalbuminuria Hypofibrinolysis RSG  PAI-1 INSULIN RESISTANCE RSG  IR Endothelial dysfunction RSG  vascular reactivity Inflammation RSG  CRP Atherosclerosis, cardiovascular disease  Atherosclerosis, cardiovascular disease? Festa A, et al. Circulation 2000; 102:42–47; Reaven GM, et al. Annu Rev Med 1993; 44:121–131.

  43. Rosiglitazone: effect on blood pressure in type 2 diabetes over 52 weeks Systolic BP Diastolic BP 5 Glibenclamid(mean 10.5 mg/day) 4 RSG (8 mg/day) 3 2 Mean change in 24-hour ambulatory blood pressure (mm Hg) 1 0 –1 * –2 –3 * n = 66 63 66 63 Baseline (mmHg) 129.5 131.2 76.3 78.0 Error bars = SE Patients were treated for 52 weeks *P < 0.05 compared with glyburide Adapted from St John Sutton M, et al. Diabetes Care 2002; 25:2058–2064.

  44. Antihypertensiv szerek antidiabetogen hatással ACE-gátlók RRR • CAPPP (captopril vs BB, DIU) 14 % • HOPE (ramipril vs placebo)34 % • ALLHAT (lisinopril vs chlorthalidon) 22 % • SOLVD (enalapril vs placebo) 74 %

  45. Antihypertensiv szerek antidiabetogen hatással ARB-kRRR • LIFE (losartan vs atenolol)25 % • CHARM Overall(candesartan vs placebo) 22 % • SCOPE(candesartan vs placebo) 19 % (NS) • ALPINE (candesartan vs HCTZ)87 % • VALUE (valsartan vs amlodipin) 23 %

  46. A szérum glukóz-, inzulin- és triglyceridértékének alakulása experimentális modellben Benson SC et al: Hypertension 43: 993-1002, 2004.

More Related