Clasificarea metodelor cantitative Metodele cantitative pot fi:

1. IDENTIFICAREA ŞI IERARHIZAREA PROBLEMELOR DE SĂNĂTATE Dr. Georgeta Zanoschi Cunoaşterea tehnicilor şi metodelor de identificare şi ierarhizare a problemelor de sănătate este justificată de următoarele argumente: • resursele sistemului de sănătate sunt puţine şi întotdeauna insuficiente • existenţa unui decalaj între resursele sistemului de sănătate şi nevoia de servicii de sănătate a populaţiei (resimţită şi exprimată) • accentuarea decalajului între ritmul de creştere al nevoilor de sănătate şi cel al resurselor alocate pentru satisfacerea acestora, în sensul ca ritmul de creştere al nevoilor este mult mai mare decât cel al resurselor • în profil teritorial există inegalităţi în ceea ce priveşte distribuţia resurselor sistemului de sănătate ca şi oferta de servicii de sănătate • problemele de sănătate au o distribuţie inegală fiind influenţate de o multitudine de determinanţi specifici (genetici, de mediu, comportamentali, derivaţi din modul de organizare al sistemului de sănătate, din accesibilitatea la serviciile de sănătate, etc.) Metodele pentru identificarea şi ierarhizarea problemelor de sănătate pot fi grupate în două categorii: • metode cantitative • metode calitative Metode cantitative Principiu: pentru identificarea şi ierarhizarea problemelor se utilizează nivelul unor indici sau rate, tendinţa de evoluţie, gravitatea sau impactul bolii asupra individului. Aspectele stării de sănătate sau ale determinanţilor care pot fi utilizate în identificarea şi ierarhizarea problemelor de sănătate sunt: • ratele şi indicii demografici - numărul şi structura populaţiei (structura pe sexe, grupe de vârstă, în funcţie de mediul de rezidenţă, categorie socio-profesională, stare civilă, nivel de instruire), natalitatea, mortalitatea, sporul natural; • aspecte ale morbidităţii (incidenţa, prevalenta, invaliditatea, incapacitatea, morbiditatea spitalizată, morbiditatea profesională,etc.) • percepţia problemelor de sănătate (autoevaluarea problemelor de sănătate) • frecvenţa unor determinanţi ai stării de sănătate (fumat, consum de alcool, sedentarism, alimentaţie sănătoasă, resurse ale sistemului de sănătate, poluanţi ai apei, aerului, solului, alimentelor, etc.).

2. Clasificarea metodelor cantitative • Metodele cantitative pot fi: • evaluarea nivelului unui fenomen/aspect al stării de sănătate prin interpretarea valorilor absolute (număr de cazuri) sau prin calcularea unor rate sau indici • stabilirea poziţiei ocupate de o localitate, judeţ sau ţară în ierarhia (crescătoare sau descrescătoare) stabilită în funcţie de nivelul unui fenomen prin utilizarea tehnicilor neparametrice de prelucrare statistică a datelor (calculul cuartilelor, quintilelor,percentilelor) • compararea nivelului unui fenomen măsurat cu ajutorul unor rate sau indici - compararea cu valorile anilor precedenţi obţinute pentru acelaşi teritoriu sau zonă, sau cu unele valori luate ca referinţă (valoarea unuia sau mai multor judeţe, a ţării, a altor ţări, valoarea medie pentru ţările europene, valoarea medie publicată pentru ţările Comunităţii Europene sau cea a ţărilor din Europa Centrală şi de Est, etc.) • calculul intervalului de încredere pentru o rată sau un indice • compararea a două rate independente • compararea a două rate non - independente • evaluarea tendinţei de evoluţie, pe o serie cronologică (de minimum 5 ani), a unui fenomen cu calcularea şi a intervalului de încredere (ajustarea dreptei empirice cu una teoretică) • metode bazate pe ordinul de mărime • Măsurarea nivelului unui fenomen • Nivelul unui fenomen poate fi măsurat prin consemnarea tuturor evenimentelor şi evaluarea numărului absolut de cazuri apărute, identificate cât şi prin calculul unor rate, indici şi/sau indicatori. Acolo unde este cazul, pentru o interpretare corectă a nivelelor, se aplică tehnici de standardizare a datelor. • Identificarea şi ierarhizarea problemelor prin metode ale statisticii neparametrice • Această tehnică este utilizată în special pentru identificarea locului ocupat de o zonă/un teritoriu într-un şir ordonat al nivelelor unui fenomen. Tipul de ordonare a nivelului fenomenului, crescătoare s-au descrescătoare, este stabilit de către cel care face analiza. După ordonare se pot stabili următoarele valori: • - cuartilele - se împarte şirul ordonat în 4 părţi egale, cuartilele 1,2,3,4. Valorile (zonele) din cuartilelel şi 4 sunt cele extreme: foarte bune sau foarte rele. Interpretarea se face în funcţie de caracteristicile nivelului fenomenului. • - valoarea mediană - valoarea care împarte şirul ordonat în două jumătăţi egale • - percentilele - se împarte şirul ordonat al fenomenului în 100 părţi egale.

3. Compararea nivelelor unui fenomen a) Calculul intervalului de încredere pentru o rată. • calculul intervalului de încredere pentru o rată pe ţară pentru anul "X" poate fi utilizat pentru interpretarea valorii ratei în anul "X + 1" (anul următor celui pentru care a fost calculat). Dacă valoarea anului "X + 1" se găseşte în intervalul de încredere al ratei pentru anul "X" înseamnă că diferenţa observată este consecinţa numai a variabilităţii biologice a fenomenului. Dacă ea se găseşte în afara limitelor intervalului de încredere, înseamnă că există o diferenţă care este consecinţa unor factori exogeni care au acţionat favorabil sau defavorabil. b) compararea nivelului unei rate cu o valoare aleasă ca obiectiv(o valoare abstractă) - testarea semnificativă diferenţei între valoarea reală şi cea aleasă ca obiectiv se face simplu. Se calculează limitele intervalului de încredere pentru valoarea reală. Dacă valoarea aleasă ca obiectiv se situează în intervalul limitelor de încredere al valorii reale înseamnă că diferenţa este nesemnificativă statistic. c) compararea nivelului ratelor din 2 zone diferite(zone care nu au elemente comune; 2 judeţe, 2 teritorii diferite ale aceluiaşi judeţ, 2 ţări). Interpretare Dacă intervalul de încredere conţine între limitele sale valoarea 1 - diferenţa dintre cele 2 rate comparate este nesemnificativă statistic pentru probabilitatea pentru care a fost calculat (p = 95% - coeficientul 1,96; p = 99% coeficientul 2,58). Dacă intervalul de încredere nu conţine între limitele sale valoarea 1 diferenţa dintre cele 2 rate comparate este semnificativă statistic, este reală, are o cauzalitate d) compararea ratei unui judeţ cu rata pe ţară(între cele 2 rate există elemente comune - decedaţii din judeţ intră şi în calculul ratei pe ţară; populaţia din judeţ este parte componentă a populaţiei ţării - situaţia unor rate non independente). Interpretare Se compară valoarea lui  cu valoarea (coeficientul) tabelar din legea de distribuţie normală pentru o probabilitate aleasă. pentru p = 95% - valoarea de referinţă este 1,96 p = 99% - valoarea de referinţă este 2,58 Dacă valoarea lui  este mai mare decât cea tabelară diferenţa este semnificativă statistic; este o diferenţă reală datorată acţiunii unor factori. Dacă valoarea lui  este mai mică decât cea tabelară diferenţa dintre cele 2 rate este nesemnificativă statistic, ea poate fi atribuită numai variabilităţii intrinseci biologice. Identificarea şi ierarhizarea problemelor în funcţie de ordinul de mărime Principiu:clasarea problemelor, de către mai multe persoane, de la cea mai importantă spre cea mai puţin importantă şi acordarea de ranguri. Se pot clasifica toate problemele identificate sau numai un număr restrâns dintre ele.

4. IERARHIZAREA PROBLEMELOR DE SĂNĂTATE PRIN METODA SCORURILOR Problemele identificate sunt ordonate în funcţie de scorul acordat pornind de la nivelul ratelor/indicatorilor, de la cel mai rău spre cel mai bun şi în final se face un scor totalcare permite ierarhizarea problemelor. Exemplu Utilizând aceste criterii, în ordinea importanţei, sunt bolile aparatului cardio-vascular, bolile aparatului respirator, urmate de tumori şi accidente şi în final bolile aparatului digestiv. Scala lineară de măsură Ea utilizează o scală lineară continuă de la 0 - 1 (0 - 100). Se solicită fiecărei persoane poziţionarea problemei pe această scală. Este de recomandat ca pe această scală să fie fixate şi unele puncte de referinţă. Exemplu 0,25 0,5 0,75 extrem de important 0-------------.-------------.-------------.-------------1 de puţin important f. important neglijat important

5. Compararea prin perechi Este o tehnică care se bazează pe compararea numai a câte 2 persoane/situaţii/probleme. Fiecare problemă este comparată pe rând cu fiecare din celelalte probleme identificate. în fiecare comparare se cere să se spună care din cele 2 probleme este mai importantă. Sunt 5 probleme (A, B, C, D, E) - fiecare problemă este comparată pe rând faţă de celelalte şi în final se face o sumă a situaţiilor în care o problemă le depăşeşte pe celelalte ca importanţă. Exemplu de ierarhizare prin compararea perechilor Preluat dupăPinault, R. - La planification de la sânte' - concepts, methodes, strategies, Agence d' Arc INC, 1986

6. Ierarhizarea în funcţie de importanţa relativă a problemelor Au fost identificate 10 probleme (A,B,C,D,E,F,G,H,I,J). Membrilor grupului l-i se cere să identifice şi să ordoneze primele 5 probleme, de la cea mai importantă spre cele mai puţin importante Rezultatele obţinute

7. Exemplu: (preluat după Pineault) Astfel problema A este considerată de 1 persoană de rang 1 şi de alte 2 de rang 5 şi de alte 2 de rang 5. Ponderea medie a problemei Ponderea medie a problemei Ponderile medii ale diverselor probleme sunt prezentate în tabelul alăturat:

8. Metode calitative Procedura de triaj Procedura de triaj este recomandat a fi utilizată în cazul în care în etapa de identificare a fost alcătuită o listă mare de probleme. a permite numai o reducere a numărului de probleme şi nu o ierarhizare a lor, înlăturând pe cele mai puţin importante. Indicaţia de selecţie de utilizare este situaţia în care numărul de probleme selecţionate este foarte mare (de ex. 40 şi peste). Tehnica de lucru Se stabileşte lista cu toate problemele identificate. Un grup de experţi (variabil ca număr 3-5 persoane) este rugat, în mai multe runde succesive, să selecţioneze cele mai importante şi cele mai puţin importante. runda 1 - se alege cea mai importantă problemă şi cea mai puţin importantă runda 2 - din lista de probleme rămase se aleg cele mai importante 2 probleme şi alte 2 probleme, cele mai puţin importante. runda 3 - din lista de probleme rămase se aleg câte 3 din fiecare categorie. se continuă până se epuizează întreaga listă de probleme. In final din lista iniţială de probleme rămân numai cele care au fost identificate ca fiind cele mai importante.

9. Grila de analiză pentru determinarea priorităţilor Această metodă porneşte de la importanţa problemei, relaţia ei cu factorul (factorii) de risc, cu capacităţile tehnice de rezolvare a problemei ca şi cu fezabilitatea unui program sau a unei intervenţii pentru influenţarea ei. Tehnica şi exemplul sunt preluate din "La planification de la sânte-concepts, methodes, strategies" R. Pineault, C. Daveley - Agence d'Arc Inc. Grila de analiză

10. Se urmăreşte situaţia concretă a fiecărei boli. Exemplu - cancerul de plămân - Utilizarea unui program de prevenţie primară a cancerului pulmonar prin reducerea frecvenţei fumatului Importanţa problemei - foarte mare + Relaţia cu factorul de risc - demonstrată + Capacitatea de intervenţie - în profilaxia primară +Fezabilitate - rezultate slabe - Recomandarea pentru profilaxia primară a cancerului pulmonar prioritate 2 Exemplu - cancerul de col uterin Importanţa problemei - foarte mare + Relaţia boală - factor de risc - demonstrată + Capacitatea de intervenţie - prevenţie primară - (greu de modificat comportamentul femeilor) - prevenţie secundară + (depistare precoce) Fezabilitate - prevenţie primară - (rezultate slabe) - prevenţie secundară + Rezultate - prevenţie primară recomandare 4 - prevenţie secundară recomandare 1

11. Metoda Hanlon Metoda se bazează pe 4 componente. • componenta A - amploarea problemei • componenta B - severitatea problemei • componenta C - eficacitatea soluţiei • componenta D - fezabilitatea intervenţiei sau a programului. Scorul de prioritate este dat de formula: (A + B) C x D Pentru fiecare din componente trebuie dat un scor. Scorurile se pot obţine prin consensul grupului. Componenta A- amploarea problemei (numărul de persoane afectate în raport cu populaţia generală) este măsurată prin rate sau indici. Exemplu de scor acordat:

12. Componenta B - modalitatea de definire a severităţii problemei poate fi reprezentată prin mortalitate, prin anii potenţiali de viaţă pierduţi, prin incapacitate şi/sau invaliditate, DALY, etc. şi pentru aceste criterii se acordă scoruri, de exemplu de la 0 (situaţia cea mai favorabilă) la 10 (situaţia cea mai gravă). Dacă se utilizează concomitent mai multe criterii, pentru fiecare din ele se acordă un scor şi în final se face un scor mediu. Componenta C - eficacitatea soluţiei - se evaluează posibilităţile tehnologice, financiare şi de accesibilitate pentru a influenţa problema. Autorii sugerează că pentru fiecare criteriu să se acorde scoruri între 0,5 (problema nu are sau are soluţii foarte costisitoare, inaccesibile) şi 1,5 (soluţia este acceptabilă, există, e posibilă). Acest tip de scor face ca atunci când suma A+B este multiplicată prin componenta C valoare obţinută să fie redusă când nu există o soluţie (sau e greu accesibilă) şi să crească în situaţia existenţei soluţiei. Componenta D - fezabilitatea programului sau intervenţiei este de fapt reflexul unui grup de factori P = pertinenţa E = fezabilitatea economică A = acceptabilitate R = disponibilitate de resurse L = legalitate Scorul acordat pentru fiecare componentă este de tip binar: DA - se dă un punct (1) NU - se dă "0" puncte (0)

13. Tehnici bazate pe consens Principiul: tehnicile bazate pe consens pornesc de la ideea ca rezultatele obţinute de la grupuri de experţi sunt suficient de fiabile pentru a le utiliza în luarea deciziei. Clasificarea tehnicilor bazate pe consens • tehnici bazate pe anchete • utilizarea "informatorilor cheie" • ancheta Delphi • tehnici bazate pe judecăţi individuale • tehnica grupului nominal • brainwriting • tehnici bazate pe interacţiune • brainstormingforumul comunitar. Metoda "informatorilor cheie" Conceptul de"informatori cheie" - "informatorii cheie" sunt constituiţi din specialişti într-un anumit domeniu sau din persoane care locuiesc într-un anumit teritoriu şi care cunosc bine problemele acelui teritoriu. Cunoştinţele acestui grup sunt utilizate pentru identificarea şi ierarhizarea problemelor de sănătate. Etapele: - definirea obiectivelor - identificarea problemelor de interes, stabilirea întrebărilor la care se doreşte să se răspundă prin studiu (de exemplu: care sunt problemele cele mai importante de sănătate, care sunt determinanţii lor, care sunt grupurile la risc, care sunt posibilele metode de intervenţie, etc.) - stabilirea structurii chestionarului de utilizat şi modalitatea concretă de aplicare. - alegerea grupului de "informatori cheie" - alegerea se poate face aleator de pe o listă care cuprinde persoanele eligibile, fie pot fi nominalizate persoane de interes, etc. Numărul recomandat este de 10-15. In funcţie de necesităţi pot fi formate mai multe grupuri de specialişti. - întâlnirea cu grupul/grupurile de specialişti pentru obţinerea răspunsului la chestionar. - prelucrarea şi analiza datelor - redactarea raportului.

14. Ancheta Delphi • Metoda a fost iniţial o suită de întâlniri de brainstorming al căror obiectiv a fost obţinerea opiniei referitoare la o anumită problemă/probleme; prin aceste întâlniri s-a încercat evitarea influenţei factorilor psihologici (interinfluenţare, prestigiul partenerilor) a căror acţiune ar reduce valoarea opiniilor exprimate. Ulterior s-a trecut la utilizarea unor chestionare repetate la care se aşteaptă un răspuns din partea experţilor. O problemă importantă este asigurarea, pentru experţi, a anonimatului răspunsurilor. Ancheta se desfăşoară în 3 -6 runde - distorsiunile care apar în cadrul unei şedinţe de brainstorming pot fi corectate în următoarele şedinţe - runde; ulterior metoda s-a "impurificat" admiţându-se şi anchetele la distanţă prin chestionare urmărind obţinerea unor date ca: • 1. lista evenimentelor ştiinţifice viitoare posibile (probabile, dezirabile etc.) • 2. estimarea datei de apariţie a unor evenimente ştiinţifice • 3. evidenţierea obiectivelor şi necesităţilor viitoare. • Etapele anchetei • definirea temei de cercetat şi stabilirea unui grup de coordonare a anchetei (experţi în domeniu, sociologi, matematicieni) • elaborarea listei de experţi ce urmează a participa la anchetă (numărul poate oscila între 8 şi sute); stabilirea unui raport just între experţii "specialişti" şi cei "generalişti " (cei cu informaţii de cultură generală); elaborarea eventuală a unui material preliminar adresat experţilor. • desfăşurarea propriu-zisă a anchetei.

15. Rundele Runda I Se trimite experţilor un chestionar cu întrebări vizând problemele ce decurg din tematica anchetei; prin acest chestionar se solicită propunerea unei liste de evenimente (ştiinţifice, tehnice etc.) posibile. Prin prelucrare se elaborează lista de evenimente posibile. Runda II Se informează experţii asupra rezultatelor rundei I şi li se cere să-şi fundamenteze opiniile (discordante) sau să li le revizuiască. , solicitându-se fie estimarea datei de apariţie, fie estimarea probabilităţii de apariţie a evenimentelor cuprinse în listă. Seria de probabilităţi se regrupează pe cuartile, mediană, măsurându-se acordul întrunit de evenimentele din listă. Runda III Experţii sunt informaţi supra rezultatelor obţinute în runda a H-a şi la cei cu opinii discordante li se cere să îşi motiveze opinia. Se încearcă obţinerea consensului. Runda IV (runda variază în funcţie de acordul, consensul – dezacordul obţinut) Se procedează prin corectări succesive ale probabilităţii (datei de apariţie) a evenimentelor până la obţinerea unui consens satisfăcător asupra unui număr cât mai mare de evenimente. Se reţin numai acele evenimente asupra cărora acordul a fost satisfăcător. Exemplu - In anul X Organizaţia Mondială a Sănătăţii a publicat rezultatele unei anchete Delphi, desfăşurate în 22 de ţări, pentru a identifica atributele esenţiale ale unei asistente şefe. Runda 1 — respondenţilor le-a fost trimis un chestionar cu întrebări cu răspunsuri deschise în care erau rugaţi să enumere cât mai multe dintre atributele, competenţele, pe care ei consideră că trebuie să le aibă o asistentă şefa.

16. Runda 2 - pe baza răspunsurilor primite a fost alcătuit un chestionar structurat care conţine 16 caracteristici tematice ale asistentelor şefe. • Caracteristicile alese, pe baza consensului, au fost: • 1. capacitatea de a comunica • 2. capacitatea de a lucra în echipă • 3. capacitatea de a gândi strategic • 4. credibilitate profesională • 5. capacitatea de a conduce (leadership) • 6. neimplicare politică • 7. decenţă/integritate • 8. spirit inovator • 9. capacitatea de a rezolva problemele • 10. calităţi personale • 11. promovarea nursing-ului • 12. bun management • 13. capacitatea de a rezolva conflictele • 14. capacitate de a utiliza informaţiile • 15. deschidere spre cercetare • 16. caracteristici fizice. • Tehnica grupului nominal • Principiul tehnicii grupului nominal: tehnica se bazează pe ideea că în generarea de idei sau în procesul de evaluare pot fi utilizate diverse grupuri de specialişti care nu comunică între ele. • Datele şi informaţiile obţinute de la mai multe grupuri ajută la o evaluare mai corectă a dimensiunii problemelor dintr-o populaţie sau dintr-un teritoriu. • Etapele • - determinarea obiectivului de studiu al grupului nominal • - selecţionarea componenţilor grupului: un grup este alcătuit din 7-10 persoane; numărul de grupuri poate merge până la 30; se recomandă formarea mai multor grupuri. • întâlnirea cu grupurile de lucru - se solicită fiecărui participant, ca în 10-15 minute, în linişte, să răspundă la întrebările care constituie obiectivul studiului; apoi sunt prezentate ideile pe rând de către componenţii grupurilor; • ideile prezentate sunt discutate; • - selectarea a 5 - 9 idei din lista totală; fiecare participant alege cele 5-9 idei considerate ca cele mai importante şi apoi se caută un consens.