DIAGNOSTIKA AKUTNÍHO ZÁNĚTU V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE

1. DIAGNOSTIKA AKUTNÍHO ZÁNĚTU V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE MUDr. Jaroslava Laňková Ústav všeobecného lékařství, I. LF UK Praha Pátek 3.10.2008, Brno

2. OBSAH SDĚLENÍ • základní teoretická rekapitulace – co je zánět, proteiny akutní fáze, jejich dynamika • využití CRP v diagnostice akutního zánětu • měření CRP v POCT režimu • ilustrační kazuistiky

3. význam zánětu • eliminace noxy • reparace poškozené tkáně • fylogeneticky velmi stará reakce • nespecifická reakce

4. Možnosti laboratorního vyšetření Reakce akutní fáze proteiny akutní fáze (APP) (APP= Acute Phase Protein) nárůst počtů periferních leukocytů a jejich průniku do místa poškození Cílená imunitní odpověď

5. Reaktanty akutní fáze POŠKOZENÍ TKÁNĚ CYTOKINY C-reaktivní protein (CRP) IL-1, IL-6, TNF, INF Sérový amyloid A játra Fibrinogen alfa1 antitrysin orosomucoid transferin prea.bumin alfa2 makroglobulin ceruloplasmin hemopexin … C3 složka komplementu Haptoglobin

6. Co by měl splňovat ideální marker zánětu v terénní praxi? • Schopnost detekce zánětu co nejdříve po jeho vzniku • Vysoká senzitivita a vysoká specificita k zánětu • Rozlišení příčiny (alespoň orientační – bakt. vs virus, plíseň, neinf. příčina) • Krátký poločas sérových změn a možnost kvantitativního měření (monitoring zánětu) • Jednoduchá a rychlá vyšetřovací metodika, možnost POCT • Dostupná cena

7. IL-6, IL-1, TNF, Prokalcitonin CRP nebo FW nebo obojí? změna plazmatické koncentrace % sérový amyloid A CRP 200 Haptoglobin 100 C3 Fibrinogen /FW 0 Albumin Transferin dny 7 14 21 Charakteristické změny proteinů akutní fáze po středně silném zánětlivém stimulu Podle Gabay C et al., N.Engl.J.Med 1999

8. virová versus bakteriální infekce CRP mg/l bakteriální infekce 100 CRP > 50 mg/l bakteriální infekce je pravděpodobná bakteriální superinfekce 75 50 CRP <25 mg/l virová infekce je pravděpodobná 25 virová infekce dny

9. Monitorování průběhu zánětu neúčinná léčba hladina CRP komplikace 4. den léčby 50 relaps nedostatečná délka léčby 25 nekomplikovaný průběh s dobrou reakcí na léčbu Th dny 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10. Využití CRP v klinické praxi • diagnostika akutního zánětu • sériové měření hladin CRP napomáhá • dokončení diagnostiky etiologického agens (virus vs baktérie) • sledování vývoje zánětu • monitorování léčby • rozlišení mezi bakteriální a virovou infekcí

11. Praktické informace pro práci s CRP • Během prvních 12 hodin zánětu může být CRP normální • Důležitá je dynamika hladin CRP • Hladina CRP koreluje s tíži zánětu – malý zánět x velký zánět • Léčíme pacienta, ne hodnotu CRP

12. Nízké hladiny CRP • Virózy • Počínající stádia bakteriálních zánětů • Záněty malého rozsahu

13. středně zvýšené hladiny CRP • Lokalizované infekce virové a povrchové bakteriální infekce zpravidla nepřesáhnou hodnotu 40 mg/l • Pharyngitis (CRP 35 mg/l – mezník při rozhodování o nasazení antibiotik) • Sinusitis (CRP nad 40 mg/l signalizuje možnou inf. Str. pneumonie) • Epiglotitis, Laryngotracheitis – dif.dg v iniciálním stádiu • U pacientů s cystitidou jsou hodnoty obvykle nižší než 10 mg/l (ne více 30-50 mg/l)

14. Vysoké hodnoty CRP • Hodnoty kolem 100mg/l a vyšší obvykle signalizují závažnou infekci (pyelonefritis, bronchopneumonie, endokarditis, osteomyelitis, meningitis) • Pozor - i virová pneumonie může vyvolat hodnoty kolem 100 mg/l (velký rozsah zánětu) • Nejvyšší hodnoty kolem 500 -1000 mg/l vyvolávají těžké bakteriální infekce (peritonitis, sepse…)

15. akutní břicho • U akutního břicha(je-li anamnesa kratší než 12 hodin), může být hodnota nízká. Nutné opakovat (v několikahodinových intervalech k potvrzení dynamiky). • U mezenteriální lymfadenitidy hodnota obvykle nepřesáhne 10 mg/l • U apendicitidy trvající 12 hodin 20-30 mg/l, 12-24 hodin 30-60 mg/l, déle než 24 hodin 100-150 mg/l, u gangrenosní formy 150-250 mg/l i více • U peritonitidy – stovkové hodnoty

16. AI záněty • CRP se výrazně nezvyšuje u: • SLE, Sjogrenova syndromu, Dermatomyositidy, Sklerodermie, Morbus Bechtěrev, někdy ani u pokročilé RA • Temporální arteritis a polymyalgie (tam je ale vysoké FW!) • Ulcerosní colitis, M. Crohn • záleží však na stupni a rozsahu zánětu

17. pozor na maligní myelom • zde je CRP normální • ale FW je výrazně zvýšené (stovkové hodnoty)

18. Ostatní • Výhodný marker v geriatrii, • Význam u neutropenických pacientů • Pooperační stavy (riziko sepse)

19. Praktické provádění měření CRP v ordinaci

20. Fotka – typ přístroje

25. Nejčastější využití měření CRP v mé ordinaci • Pacient s respirační infekcí – virová či bakteriální?, pneumonie? • Pacient s IMC a bolestmi v zádech, febrilní – cystitis nebo pyelonefritis? • Febrilní pacient při nejasné příčině • Pacient s akutní bolestí břicha • Monitorování efektu ATB léčby

26. Indikace, které pojišťovny nehradí • CRP jako screeningové vyšetření (předoperační, preventivní vyšetření) • Monitorování aktivity chronického zánětlivého onemocnění

27. Indikace, které pojišťovny hradí • Diagnostické vyšetření k odlišení bakteriální a virové příčiny infekce – tj. k rozhodnutí o nasazení atb • Případná kontrola do 48 hodin po zahájení antibiotické terapie. • Povolená frekvence u jednoho pacienta 6x za 1 čtvrtletí

28. Finanční aspekty

29. Náklady • Náklady na zakoupení přístroje k měření CRP jsou přibližně 30 000,- Kč • Náklady na materiál na jedno vyšetření asi 64 Kč

30. Proplácení výkonu pojišťovnami • Od podzimu 2006 lze nasmlouvat výkon 02230 -Stanovení C - reaktivního proteinu i pro všeobecné praktické lékaře • Hodnota kódu = 100 bodů

31. Co je třeba dodat k žádosti o nasmlouvání kódu 02230 • Potvrzení o koupi přístroje. • Potvrzení o účasti na úvodním certifikovaném školení pořádaném na odborném pracovišti • Písemný závazek o: • respektování doporučení odborných společností o provádění laboratorních vyšetření • zajištění vnitřní kontroly včetně řádně vedeného záznamu o ní (externí kontrola kvality) • dodržení indikací pro provedení výkonu • rozhodnutí o nasazení antibiotické terapie v situaci diferenciální diagnostiky bakteriálního a virového infektu • případná kontrola vyšetření do 48 hodin po zahájení antibiotické terapie • souhlasu se započtením výkonu do regulované indukované péče

32. Kasuistiky

33. 2 KASUISTIKY • Případ 1: žena 26, 2 dny se necítí dobře, dráždivý suchý kašel, bolest vpředu na hrudi při dýchání a kašli, T 39,2, na plicích vpředu zostřené dýchání s obč. vrzůtky, bez spasticity, bez zn. zánětl. kongesce • Případ 2: muž 22, 3 dny dráždivý suchý kašel, tlak a tíseň vpravo na hrudi, T 39,1, poslechově bpn,

34. Kasuistika 1 – žena 26 let • Asi 2 dny se necítí dobře, od předešlého večera dráždivý kašel, bolest vpředu na hrudi při dýchání a kašli, zatím bez expektorace • Obj.: T 39,2, na plicích vpředu zostřené dýchání s obč. vrzůtky, bez spasticity, bez zn. zánětl. kongesce, hrdlo čisté, katarální sliznice

35. Pacientka líčí velkou únavu, slabost a bolesti hlavy, působí až schváceným dojmem, proto doporučuji vyšetření CRP CRP 18 mg/l Dg. – Akutní katar HCD s akut. bronchitidou v.s. virové etiologie Doporučení – PN, symptomatická léčba, tekutiny, odpočinek, kontrola při zhoršení Kasuistika 1 – pokračování /1

36. Možný průběh křivky hladin CRP u tohoto případu 50 30 18 10 2dny 3dny 24h 4dny …7dnů 12h

37. Kasuistika 2 • muž 22, 3 dny dráždivý suchý kašel, tlak a tíseň vpravo na hrudi, únava • T 39,1, poslechově bpn, • CRP 110 mg/l • RTG S+P: bronchopneumonické ložisko bazálně vpravo

38. Kasuistika 2 – pokr. • Léčba: potencovaný aminoglykosid 1g po 12 hod • Kontrola za 2 dny: • teplota kolem 38, kašel s expektorací, bez dušnosti, tlak na hrudi ustoupil • obj. dýchání sklípkové, vpravo dorsobazálně ojed. chrůpky • CRP 60 mg/l

39. Kasuistika 2 – pokr. • Kontrola za 10 dnů: • Bez teplot, bez kašle , cítí se dobře • obj. dýchání sklípkové, čisté • CRP 9 mg/l • Kontrol. RTG S+P bpn

40. Možný průběh křivky hladin CRP u tohoto případu atb 100 50 30 10 1 den 2dny 5dnů 10 dnů …7dnů 12h

41. Kazuistika 3 • žena 26 let • 2.10.2008 přichází s nachlazením, bolestí v hrdle při polykání od předchozího večera (asi 12 hod), bez zvýšené teploty, celková únava • tonsily hypertrofické, v kryptách na obou tonsilách vidět po jednom žlutavém čepu, vlevo před kývačem jedna větší palp. citl. LU • prac.dg. Akut. katar HCD,chronická tonsilitis, dif. dg. akut. exacerbace • otázka: nasadit antibiotikum? • CRP 18 mg/l

42. Možný průběh křivky hladin CRP u tohoto případu 50 atb 30 10 2dny 3dny 24h 4dny …7dnů 12h

43. Přínos hodnocení CRP • Diagnostický nástroj v nejistých případech • Omezení zbytečného cestování pacienta za vyšetřením (RTG, statim laboratoř, laboratorní odběry, kontrola k výsledku) • Úspora času lékaře- diagnostika při jedné návštěvě pacienta • Pomoc při rozhodování o nasazení ATB • Monitoring účinnosti antibiotické léčby • Umožnění lepší kontroly pacienta v případě, že hospitalizace není bezpodmínečně nutná

44. www.euni.cz Děkuji za pozornost