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FERNANDO GIL RODRIGUEZ Pediatra UCEP – HRDT Pediatría UNT. Abril 2014

COLEGIO MEDICO DEL PERU CONSEJO REGIONAL I V CURSO REGIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN EMERGENCIAS SHOCK SÉPTICO PEDIÁTRICO EN EMERGENCIA. FERNANDO GIL RODRIGUEZ Pediatra UCEP – HRDT Pediatría UNT. Abril 2014. SHOCK SÉPTICO PEDIÁTRICO INTRODUCCIÓN.

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FERNANDO GIL RODRIGUEZ Pediatra UCEP – HRDT Pediatría UNT. Abril 2014

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  1. COLEGIO MEDICO DEL PERUCONSEJO REGIONAL IV CURSO REGIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN EMERGENCIASSHOCK SÉPTICO PEDIÁTRICO EN EMERGENCIA. FERNANDO GIL RODRIGUEZ Pediatra UCEP – HRDT Pediatría UNT. Abril 2014

  2. SHOCK SÉPTICO PEDIÁTRICOINTRODUCCIÓN Shock Séptico es una de las principales causas de morbi-mortalidad en Niños. La incidencia de Shock Séptico en Niños en UCI es del 2 a 4% en Países Desarrollados y alrededor del 50% en Países en Vías de Desarrollo. La Mortalidad oscila entre el 9 % en EE.UU. , del 11.8 al 39.2% en Sao Paulo Brasil y el 50% en India. En Perú no hay datos estadísticos nacionales. En UCEP-HRDT la incidencia de Shock Séptico en 4 años (2008-2012) es de 17.3 x 100 niños y la Mortalidad es de 58.25%

  3. SHOCK SEPTICO : MANEJO INICIAL Es fundamental el Manejo Inicial del SSP : Determina Sobrevivencia y Pronóstico. La Primera Hora Vital del Manejo del SSP se Realiza en la EMERGENCIA. El Diagnóstico Precoz y la Resuscitación Temprana y Agresiva de Fluidos junto con Inotrópicos /Vasoactivos y Antibióticos dentro de la Primera Hora (Emergencia) disminuyen la Mortalidad en el Shock Séptico en Niños.

  4. SHOCK SEPTICO : MANEJO INICIAL 1. Oxigenoterapia (Vía Aérea) 2. Resuscitación con Fluidos, uso de Agentes Inotrópicos/Vasoactivos) 3. Terapia Antimicrobiana 4. Soporte de Órganos.

  5. Shock séptico en niños:definición SEPSIS + DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR Goldstein, B; Giroir, Randolph A.; and TheMembers of the International ConsensusConferenceonPediatric Sepsis. PediatrCritCareMed 2005; 6:2-8

  6. Shock séptico en niños: Tradicionalmente Evaluación de 2 Parámetros: GASTO CARDIACO (GC) + RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA (RVS). Mayormente en Niños Disminución del GC con aumento o normalidad de la RVS.

  7. Shock séptico en niños: Evaluación Clínica del GC : Llenado Capilar (Perfusión) Evaluación Clínica de la RVS: Presión Arterial. Hipotensión No es necesaria para Dx. Shock Séptico en Niños. Parámetros clínicos son importantes pero no son eficaces en la precisión del patrón hemodinámico ni en rpta. al tto.

  8. RECONOCIMIENTO DE SHOCK SÉPTICO Sospecha de infección manifestada por Fiebre (T°>38.5 °C) o Hipotermia. + Signos de Inadecuada Perfusión Tisular: 2. Alteración del Estado Mental, manifestada por: Irritabilidad , llanto inapropiado, somnolencia, confusión, pobre interacción con sus padres, letargia o no despierta al estímulo. + 3. Llenado Capilar > 2 seg, pulsos disminuidos, extremidades frías y motedas (Shock Frío) o Llenado Capilar Fugaz, pulsos periféricos saltones, presión de pulso amplia (SHOCK CALIENTE) o Disminución del Flujo Urinario: < 1 ml/kg/h. Hipotensión NO es Necesaria para el Diagnóstico.

  9. ETIOLOGÍA Bacterias Gram Negativas, Bacterias Gram Positivas, virus, hongos, rickettsias y protozoarios. • NEONATOS: E. Coli ,Estreptococo del grupo B, Klebsiella, Listeria monocytogenes; Staphylococcus aureus, Acinetobacter, Herpes simple. • LACTANTES Y NIÑOS < 5 AÑOS: Haemophylusinfluenzae, Neumococo, Staphylococcus aureus, Meningococo, E. coli. • NIÑOS ≥ 5 AÑOS: Neumococo, Meningococo, Staphylococcusaureus, Estreptococo del Grupo A, E. coli. FERNANDO GIL RODRÍGUEZ UCE PEDIATRICOS HRDT

  10. ETIOLOGÍA INMUNOCOMPROMETIDOS: E.coli, Klebsiella-Enterobacter, Acinetobacter, Staphylococcus, Pseudomonas, Candida. Puede ser Polimicrobiana. ASOCIADO A CATÉTERES INTRAVENOSOS: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. ASOCIADO A VENTILACIÓN MECÁNICA : Pseudomona, Stenotrophomonamaltophilia, klebsiella pneumoniae.

  11. TRATAMIENTO DEL SHOCK SÉPTICO EN EMERGENCIA Es muy importante la Primera Hora para la Estabilización Hemodinámica, Soporte Ventilatorio y Oxigenoterapia, Inicio Antibióticoterapia Empírica e Inicio de Soporte de Órganos. La Primera Hora se Maneja en Emergencia. El Tratamiento Rápido y de acuerdo a Lineamientos de de la American College of CriticalCare Medicine (ACCCM) y del PALS, Disminuyen la Mortalidad y Secuelas.

  12. Parámetros Prácticos Clínicos para el Soporte Hemodinámico de Niños y Neonatos con Shock Séptico» American College of CriticalCare Medicine (ACCCM) 2007

  13. Parámetros Prácticos Clínicos para el Soporte Hemodinámico de Niños y Neonatos con Shock Séptico»American College of CriticalCare Medicine (ACCCM) 2007

  14. TRATAMIENTO SHOCK SÉPTICO PEDIÁTRICO: RESUSCITACIÓN PRIMERA HORA • Las primeras medidas deben estar dirigidas aRevertir el shock y la infección. • Vía Aérea , Oxigenación y Ventilación Adecuadas. • Resuscitación Agresiva con Fluidos (Cristaloides o Coloides), Inotrópicos, Agentes Vasoactivos. • Antibióticos, drenaje de abscesos. • Soporte de Órganos.

  15. RESUSCITACIÓN EN EMERGENCIA : • PRIMERA HORA. • OBJETIVOS: • Adecuada vía aérea, oxigenación (administrar O2 • suplementario) y ventilación. • Adecuada circulación: perfusión (llenado capilar ≤ 2 • seg.yPA normal. • Mantener FC dentro del rango normal. • Mantener un Índice de Shock (FC/PAS) Normal • Erradicación de Infección.

  16. TRATAMIENTO DE SHOCK SEPTICO PEDIATRICO EN EMERGENCIA 1. OXIGENOTERAPIA ( VIA AÉREA )

  17. OXIGENOTERAPIA ( VIA AÉREA ) A todo paciente con shock séptico debe adicionarse Oxígeno suplementario, aún si Sat O2 > 95%, debido al alto consumo de Oxígeno por este estado. Iniciar Oxígeno a 10 L/min por máscara o 2 a 4 L/min por cánula nasal. La decisión de intubar y ventilar mecánicamente se realiza por el diagnóstico clínico de incremento del trabajo respiratorio, deterioro en el estado de conciencia o presencia de un estado agónico.

  18. TRATAMIENTO DE SHOCK SEPTICO PEDIATRICO EN EMERGENCIA 2. RESUSCITACIÓN CON FLUIDOS, AGENTES INOTRÓPICOS/VASOACTIVOS.

  19. RESUSCITACIÓN CON FLUIDOS EN LA PRIMERA HORA • El tratamiento agresivo con cristaloides o coloides es de fundamental importancia para la sobrevivencia de los niños con shock séptico. • Administrar Bolos: • 20 cc/kg de NaCl 0.9% o Lactato RingerVEV en 5 a 10 min. • Requerimiento promedio en primeros 15 a 30 min.: 60 cc/kg. • Se puede administrar fluidos de SSF (NaCl 0.9%) hasta 200 cc/kg en la • primera hora, Si No hay aparición de rales, ritmo de galope, • hepatomegalia, e incremento del trabajo respiratorio.

  20. Parámetros Prácticos Clínicos para el Soporte Hemodinámico de Niños y Neonatos con Shock Séptico»American College of CriticalCare Medicine (ACCCM) 2007

  21. SOPORTE HEMODINÁMICO: INOTRÓPICO/VASOPRESOR: • El soporte inotrópico y/o vasoactivos SIEMPRE debe iniciarse luego de la resuscitación inicial con fluidos. • Los pacientes con que no responden a la Resuscitación Inicial con Fluidos (SSF 60 cc/kg en 15 a 30 min requieren soporte vasoactivo concomitante con la resuscitacióncon fluídos.

  22. INOTRÓPICOS • Actualmente elección: Adrenalina : 0.05 a 0.3 µg/kg/min Tradicionalmente: Dopamina: 5 a 10 µg/kg/min

  23. ¿POR QUE NO USAR DOPAMINA? Dosis bajas es inefectiva en prevención y el tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda y la protección de la mucosa esplácnica Dosis bajas pueden inducir falla renal. Dosis Baja puede causar daño al disminuir el flujo sanguíneo de la mucosa intestinal y el consumo de oxígeno esplácnico. Suprime la secreción y función de las hormonas de la pituitaria anterior, agravando el catabolismo y la disfunción celular inmune e induciendo a un hipotiroidismo central. Disminuye la secreción de Prolactina, favoreciendo la apoptosis de linfocitos con la consecuente inmunosupresión. Perjudica el destete de ventilación mecánica, incrementando el riesgo de insuficiencia respiratoria. Debaveye Y A, Van den Berghe. AnesthAnalg 2004; 98: 461-8. Hollenberg S M. CritCareClin 2009; 25: 781- 802.

  24. SOPORTE HEMODINÁMICO: VASOPRESOR: En Shock Séptico Caliente: Noradrenalina: 0.1 a 2 µg/kg/min

  25. ANTIBIÓTICOS • Se recomienda que los antibióticos se deben administrar • dentro de la primera hora, luego de toma de cultivos respectivos. • Utilizar antibióticos empíricos de acuerdo al foco(s) • de infección. • Drenaje de abscesos y extracción de cuerpos extraños • infectados.

  26. Tratamiento Antibiótico Empírico: Cefalosporinas de Tercera Generación : CEFTRIAXONA 100 mg/kg/día EV cada 12 horas o CEFOTAXIMA 250 a 300 mg/kg/día EV cada 6 horas. MAS Antibiótico(s) empíricos. de acuerdo a foco(s) de infección y resistencia. En Neonatos: Cefotaximamas Ampicilina.

  27. SITUACIONES ESPECIALES: • Anaerobios (ejm. foco infeccioso abdominal): Clindamicina40 mg/kg/día VEV cada 6 horas o Metronidazol 50 mg/kg/día VEV cada 8 horas. • Infección por Estafilococos: • Vancomicina40 mg/kg/día VEV cada 6 horas. • Infección de Pneumococo resistente a Cefalosporinas de 3° Generación: Vancomicina40 mg/kg/día VEV cada 6 horas. • En Meningitis : Cefalosporina de 3° G más Vancomicina60 mg/kg/día. FERNANDO GIL RODRÍGUEZ UCE PEDIATRICOS HRDT

  28. SITUACIONES ESPECIALES: • Infección por Pseudomonas(infección nosocomial o inmunodepresión): • Ceftazidima(150 mg/kg/d, VEV cada 8 h) más Gentamicina(5 a 8 mg/kg/d c/ 24 h). • Piperacilina –Tazobactam: 400 mg/kg/d (basado en piperacilina) EV cada 8 h más Aminoglucósido. • Meropenem120 mg/kg/d. EV c/ 8 h. • En infección Nosocomial o Inmunodeprimidos considerar Anfotericina B ó Fluconazolpor Candidiasis.

  29. TRATAMIENTO DE SHOCK SEPTICO PEDIATRICO EN EMERGENCIA 4. SOPORTE DE ORGANOS

  30. SOPORTE DE ORGANOS Si HB < 10 g/dl, transfundir paquete globular Siempre utilizar soluciones isotónicas en fluidos. Corrección de Hipo u Hiperglicemia Corrección de Hipocalcemia Corrección de alteración de Sodio, Cloro, Potasio Corregir alteraciones hematológicas Sospechar posibilidad de alteración tiroidea e insuficiencia supraadrenal.

  31. Parámetros Prácticos Clínicos para el Soporte Hemodinámico de Niños y Neonatos con Shock Séptico»American College of CriticalCare Medicine (ACCCM) 2007

  32. CONCLUSIONES El Shock Séptico tiene alta Mortalidad en nuestra realidad. Debe reconocerse Precozmente e iniciar Tto. de inmediato. Shock Séptico: Fiebre o Hipotermia + Trastorno de la Conciencia + Alteración de la Perfusión (Llenado capilar > 2 seg). Hipotensión No necesaria para Dx. Tratamiento Inicial: Oxigenoterapia + Resuscitación con Fluidos + Inotrópicos/Vasopresores + Antibióticos de amplio espectro + Soporte de Órganos. Fluidos: Bolos de SSF 20 cc/kg, promedio 60 cc/kg en primeros 15 a 30 min. son de vital importancia. Es necesario actuar de acuerdo a los Lineamientos del Colegio Americano de Cuidados Críticos en Medicina (ACCCM).

  33. Con Dr. Joseph Carcillo Lima 2010

  34. Muchas Gracias

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