Prise en charge multidisciplinaire du malade : du diagnostic à la décision et la réalisation du traitement.

1. Prise en charge multidisciplinaire du malade : du diagnostic à la décision et la réalisation du traitement. Séminaire du vendredi 8 novembre 2002 15h à 18h, amphithéatre B. Faculté de médecine Lyon-RTH-Laënnec.

2. Objectifs • Apprendre concrêtement comment on arrive au diagnostic. • Apprendre comment on arrive au moment de la décision. • Apprendre comment on prend la décision. • Apprendre comment on explique la décision et le traitement.

3. Prérequis. • Le cours du 4 octobre sur “diagnostic, stadification & pronostic”. • Le cours du 18 octobre sur la chirurgie des cancers (Pr Rivoire). • Les cours du 25 octobre sur : • La chimiothérapie. • L’hormonothérapie. • La radiothérapie (Pr F mornex)

4. Sont exclus du séminaire : • La prise en charge à domicile. • Les structures de soins à domicile. • La prise en charge des complications de la chimiothérapie, de la douleur, des soins palliatifs = Séminaire du 29 novembre.

5. La méthode : • Un canevas en diapositives. • Un cas clinique de cancer du rectum permettant de discuter de la place de la chirurgie, de la radiothérapie & de la chimiothérapie. • La réalisation pendant la séance du diaporama résumant les principales notions et qui sera envoyé à la ronéo.

6. Les aspects envisagés • Les arguments à chaque étape. • Ce qui “fait” la décision, la marge de variation par rapport au standard. • Ce que doivent expliquer le médecin généraliste & les spécialistes au malade. • Ce qu’attendent le généraliste et les spécialistes les uns des autres.

7. CANCER DU RECTUM : un exemple (ne remplace pas le cours « cancers colo-rectaux ») CAS CLINIQUE ; Dr P.Méeus (Département de Chirurgie Centre Léon-Bérard) & Drs Aude Fléchon, Sébastien Clippe, Alain Moreau, Henri Chassagnon, Jean-Pierre Droz.

8. Femme 61 ans • Antécédents: appendicectomie,hystérectomie non conservatrice (1980),stripping bilatéral. • Histoire de la maladie: depuis 12 mois rectorragies épisodiques, consulte pour aggravation des symptômes,aucune douleur ni troubles du transit. Antécédents familiaux !!

9. Vous êtes son médecin : • Quel examen clinique allez -vous faire & pourquoi ? • Quels examens complémentaires allez vous faire et ceux que vous ne ferez pas ? Pourquoi ? • A qui allez vous adresser cette femme ? Pourquoi ? • Que lui expliquez vous ?

10. 1- Quel examen clinique allez -vous faire & pourquoi ? • Regarder la marge anale : hémorroides ? • examen général : pouls TA, conjonctives, ganglions, foie. • Toucher rectal après avoir expliqué.

11. 2- Quels examens complémentaires allez vous faire et ceux que vous ne ferez pas ? Pourquoi ? • Anuscopie : éliminer d ’autres causes. • Hémogramme : authentifier l ’anémie.

12. 3- A qui allez vous adresser cette femme ? Pourquoi ? • Le gastro-entérologue : pour faire le diagnostic. • Lettre : toutes les données connues + examen + psychologie de la patiente. • On explique à la patiente ce qu ’il y a dans la lettre (la patiente amène sa lettre non cachetée).

13. Mettons nous en situation : annoncer les examens et le diagnostic. • Jeu de rôle • dire ce qu ’on fait, ce qu ’on pense. • prononcer le mot de « cancer ». • comment permettre l ’expression de la patiente : éliminer un cancer ? • C ’est grave ? = j ’ai peur d ’un cancer ! • Rebondir.

14. Conduite à tenir • Coloscopie totale : lésion rectale située entre 10 et 17 cm , hémi-circonférentielle partiellement sténosante laissant passer le tube, colon sus jacent normal. • Echo-endoscopie : uT3N1 (u=ultrasonographie). • Anapath : adénocarcinome bien différencié.

15. Bilan d ’extension • Radio pulmonaire : suffisant. • Echographie hépatique : suffisant. • TDM thoraco - abdomino - pelvienne : on le fera à la place (rapide, meilleure définition, voit bien les ganglions rétropéritonéaux) • ACE ? : on ne sait pas pourquoi on le fait. ON NE LE FAIT DONC PAS !!!

16. Rappel (1) : recommandations de l ’ANAES. • Réunion de spécialistes : étude des données actuelles de la science, proposition de pratiques d exercice. • Elaboration des recommandations • Relecture par un panel.

17. Rappel (2) :conférences de consensus. • Instruction comme un procès. • Experts : présentation des connaissances. • Jury élabore des recommandations consensuelles.

18. Nous avons choisi une stratégie d’examens : expliquons ! • Ce que nous avons choisi. • Pourquoi ? • Comment cela va se passer. Jeu de rôle

19. Le diagnostic est un cancer du rectum….nous sommes au comité multidisciplinaire. • Le spécialiste gastro-entérologue discute avec ses collègues de ce malade…. • Qui est présent ? Le chirurgien+++, le radiothérapeute, oncologue médical, le radiologue et l ’ana-path. • Pourquoi ? • Comment la situation est elle présentée ? • Quelles sont les situations possibles ?

20. Le diagnostic est un cancer du rectum….nous sommes au comité multidisciplinaire. • Finalement la maladie est localisée et opérable. • Commentons l’extension clinique et les hypothèses, base de la décision de traitement. • Comment se prend la décision ?….. • MULTIDISCIPLINAIRE & BASEE SUR L ’EVIDENCE.

21. Chirurgie : • Elément central . • Problème chirurgical majeur : récidive loco-régionale +++ • diminution du risque par une radiothérapie avant. = amélioration de la survie. • Mais aussi conservation du rectum (difficile si 5 à 8 cm, impossible si <5 cm).

22. Rappel : quelques définitions. • Etude randomisée : choix au hasard. • Adjuvant : après le meilleur traitement efficace. • Néo-adjuvant : avant le meilleur traitement efficace.

23. Radiothérapie : • La dose : 45 Gy fractions de 1,8 Gy / séance. • 25 séances, 5 jours / semaine. • Rayons X de haute énergie (10-20 MeV). • Séance : 15 mn, plusieurs faisceaux. • chaque traitement est individualisé : séance de simulation (30 à 45 mn). • Marquage : tatouage & feutre.

24. Radiothérapie : • N ’a d ’effets secondaires que dans la zone irradiée. • Ici rectite radique / faux besoins et diarrhée. • Cystite & anite. • Pas d ’hospitalisation, parfois prise en charge du transport. • Régime sans résidu.

25. En tout cas le spécialiste voit le malade pour lui dire ce qu’elle a : • Penser à l ’ordre dans lequel on dit les choses • Risque de mourir ? Des mots compliqués, on tourne autour du pot ! • dire la vérité. • on maîtrise la chirurgie (risque opératoire < 1%). • Distinger le problème des statistiques et le risque individuel.

26. Le médecin traitant : • Que doit il savoir de tout cela (=que doit il exiger ?) ? • Qu’est-ce que le malade va lui demander ? • Que va-t’ il lui dire ? • Jeu de rôle : le malade est inquiet et n’a pas tout compris, il a pris RDV : Jeu de rôle.

27. Besoins du MT : • Connaître les éléments techniques et la base de la décision. • Savoir ce que la patiente a compris, ce qu ’elle appréhende.

28. Dans le dialogue (MT) • « J ’ ai été informé » • Répondre avec compétence. • Difficulté de l ’explication de la guérison. • Question des 5 ans : ne pas se laisser enfermer dans ce problème. • Parler du présent. • Dédramatiser, responsabiliser.

29. Ce qui a été fait • Radiothérapie pré opératoire 45 Gys terminée le 10/09/01. • Intervention le 17/10/01: proctectomie totale avec excision totale du mésorectum et anastomose colo-anale avec réservoir en J, mais protection par colostomie transverse droite.

30. Chirurgie : • Troubles des selles : diarrhée ou selles dures et fragmentées. • Anus temporaire : expliquer. • Impuissance chez l ’homme, dyspareunie chez la femme. • troubles urinaires (fuites, rétention).

31. Discussion multidisciplinaire : nous avons les résultats. Anatomo-pathologie • Adénocarcinome bien différencié de type Lieberkhünien du rectum de 25mm. • Envahissement de la sous muqueuse et de la musculeuse sans la dépasser.Séreuse non envahie. • Recoupe rectale saine. • 7N-

32. Conduite à Tenir : pT2, pN0, M0 • Chimiothérapie • Surveillance:laquelle? • Rétablissement de continuité digestive (6 semaines )

33. Chimiothérapie : • Chimiothérapie adjuvante ? • En fait dans les tumeurs coliques N+ la CT adjuvante donne un avantage de survie. • dans le cas particulier on discute individuellement : dans les cas pT4, pN+ (dans le cas de cette malade on n ’en fera pas) . • Peser les avantages et les risques.

34. Trois jeux de rôle : • Le chirurgien. • Le radiothérapeute. • L ’ oncologue médical. Le rôle du médecin traitant.

35. Surveillance. • Clinique • Coloscopie à 1an • RP + échographie • Marqueurs ? A priori NON !