SARILIKLI HASTAYA YAKLAŞIM

1. SARILIKLI HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Öznur ALTUNTAŞ Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği A.D.

2. Sarılığa yaklaşım • Sarılığın başlaması veya koyu renkli idrar, hasta ve hasta yakınlarını tıbbi yardım almaya yönlendirir. • Semptomlar minimal olsa da hasta kanser veya hepatit hakkında endişelenebilir. • Birinci basamak hekimi sarılığın ayırımını yapabilir.

3. Sarılığın değerlendirilmesi • İyi öykü ve fizik bakı sarılığın oluşum mekanizmalarını değerlendirmeye yardımcı olur. • Non-invaziv tanısal yöntemlerle etyolojiye rahatlıkla ulaşılabilir.

4. Sarılığın değerlendirilmesi • Klinik olarak, sarılık serum total bilirubin düzeyleri 2,0-2,5 mg/dL’ye ulaşınca ortaya çıkmaya başlar. • Sarı renk, karotenemi tarafından taklit edilebilir, ancak karotenemide skleralarda ikter görülmez. • Derin sarılığı olan hastalar; bilirubinin biliverdine oksidasyonu sonucu yeşilimsi renkte görülebilirler.

5. OLGU • Hanife Hanım, 55 yaşında, ev hanımı. 2 aydır devam eden karın ağrısı, aralıklı bulantı, kusma ve ateş şikayeti ile polikliniğe başvurdu. • Yaklaşık 30-35 gündür gaita rengi giderek açılıp, idrar rengi koyulaşmaktaymış.

6. Laboratuvar • T. bilirubin: 13.9 (0,1-1 mg/dL) • D. bilirubin: 6.0 (0,1- 0,3 mg/dL) • ALP: 549 (25-100 U/L) • AST: 84 (5-40 IU/L) • ALT: 56 (5-40 IU/L) • GGT: 242 (7-49 U/L) • BK: 12600 (4500-11000/mm3)

7. Ultrasonografide; intrahepatik safra yolları geniş, koledok ve intrahepatik safra yollarında multipl taş izlenmiş. • Hasta bir üst merkeze sevk edildi.

8. OLGU • Ahmet Bey; 38 yaşında, bilinen bir hastalığı olmayan hastanın, bir hafta önce gözlerinde sararma başlamış. • Son 6 ay içerisinde ameliyat ve kan transfüzyon öyküsü (-) • Şüpheli cinsel teması bilinmiyor. • Sigara kullanmayan ve alkol kullanımında sosyal içici olan hastanın düzenli kullandığı ilaç yok.

9. Fizik Muayene • TA: 125/80 mmHg, • Nabız: 94 /dk ritmik, • Ateş: 36.3 °C. • Genel durum iyi, şuur açık, koopere-oryante, sklera ve deride ikter (+) • Traube kapalı • Hepatomegali: Kosta altından yaklaşık 1 cm ele geliyor.

10. Laboratuvar tetkikleri • Hb:14.6 /g/dl , Hct:44% WBC: 7260mm³ • Plt:337000/mm³ • CRP: 2.9 mg/dl • AST: 573 U/L • ALT: 2476 U/L • T. bilirubin: 20.11 mg/dL • D. bilirubin: 18.22 mg/dL Total protein: 5.7 g/dL, Albümin: 2.7 g/dL GGT: 135 U/L ALP: 125U/L pT: 15.5 (10-14 sn) aPTT: 37.1(25-40.3 S) INR: 1.141 (0.8-1.2)

11. Anti HAV IgM: (+) • HBs Ag: (-) • Anti Hbs: (-) • Anti HBc IgM: (-) • Anti HCV: (-)

12. HEPATİT A

13. Hepatit A • Sarılık ile seyreden hepatit olgularının % 20-40’ını oluşturur. • Kolestatik hepatitin en sık görülen sebebidir. • Bulaştırıcılık klinik hastalık görülmeden 1-2 hafta önce başlar, sarılık ortaya çıktıktan bir hafta sonraya kadar devam eder. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA:1

14. OLGU • Muzaffer Bey, 40 yaşında, memur • Uzun süre yürüyüş yaptığında ve oruç tuttuğunda sarılığı oluyormuş, birkaç gün sonra kendiliğinden geçiyormuş. • Alkol kullanmayan hastanın sürekli kullandığı ilaç yok. • Babasında da benzer şikayetlerin olduğunu ifade ediyor. • FM: Skleralar subikterik

15. Laboratuvar tetkikleri • CBC, retikülosit N • AST: 24 (5-40 IU/L) • ALT: 18 (5-40 IU/L) • T. Bilirubin: 3 (0,1-1 mg/dL) • İ. Bilirubin: 2,8 (0,2-0,8mg/dL)

16. OLGU GİLBERT SENDROMU

17. Gilbert sendromu; % 3-7 oranında görülür. • Tekrarlayan, kendini sınırlayan hafif sarılık epizodlarıyla karakterizedir. • İndirekt bilirubin 1,5-3 mg/dL ‘yi aşmayan değerlerde görülür. • Oruç tutma, aşırı yorulma, dehidratasyon ve minor hastalıklar hafif sarılığa zemin oluşturur.

18. Patofizyoloji ve klinik değerlendirme Sarılıktan sorumlu mekanizmalar; • Aşırı bilirubin üretimi • Azalmış hepatik uptake , bozulmuş konjugasyon • İntrahepatik kolestaz • Extrahepatik obstrüksiyon • Hepatoselüler hasar

19. Aşırı bilirubin üretimi • Aşırı bilirubin üretimi eritrosit yıkım hızının artmasından kaynaklanır. • Kana salınan bilirubin düzeyinin artması sonucu hepatik uptake normal kapasitesini aşar ve indirekt hiperbilirubinemi ortaya çıkar.

20. Aşırı bilirubin üretimi • Total bilirubin de indirekt bilirubinin artması sonucu yükselir. • Hepatoselüler fonksiyon testlerinin hepsinin sonucu (idrar ve gaita görünümleri gibi) normal gelir. • Şikayet, bulgular ve laboratuvar tetkikleri bize hemoliz veya inefektif eritropoezi işaret eder.

21. Azalmış uptake ve konjugasyon • Hepatoselüler disfonksiyonun en önemli bulgusu artmış indirekt bilirubin seviyesidir. • Sıklıkla sebepler; enfeksiyon, kalp hastalığı, kanser veya herediter hastalıklardır (Gilbert sendromu).

22. İntrahepatik kolestaz Tutulum seviyesine göre sınıflandırılır: • İntraselüler (hepatit) • Kanaliküler (östojen) • Kanallarda (fenotiyazin maruziyeti) • Septal kanallarda (primer biliyer siroz) • İntralobuler kanallarda (kolanjiyokarsinom)

23. İntrahepatik kolestaz • Hangi sebepten olursa olsun bulgular benzerdir. • Sarılık kademeli olarak başlar ve kaşıntı mevcuttur. • Karaciğer büyük, düz ve ağrısızdır. Sert olabilir ama kaya gibi değildir. • Splenomegali olabilir. • Gaita açık renktedir ve bazı vakalarda steatore gelişebilir.

24. İntrahepatik kolestaz • Hiperbilirubinemi direkt bilirubinden kaynaklanır. • ALP yüksekliği, hafif transaminaz artışı olurken albumin düzeyi normal bulunabilir. • İdrar koyu renktedir ve bilirubin (+) tir. • Malabsorbsiyondan dolayı protrombin zamanı uzamış olabilir, ancak K vitamini enjeksiyonuyla düzelir.

25. Ekstrahepatik obstruksiyon • Ekstrahepatik obstrüksiyon taş, striktür veya tümor gibi ekstrahepatik safra yollarında safra akışını engelleyen durumlarda meydana gelir. • Hastada safra taşı, geçirilmiş safra yolları operasyonu veya önceden bulunan kanser öyküsü olabilir.

26. Ekstrahepatik obstruksiyon • Pankreas başı tümorü, obstrüksiyona neden olarak safra yollarının dilatasyonuna yol açar. Safra kesesi palpabl olabilir. • Kilo kaybı nonspesifik bir bulgudur; fakat sarılık eşlik ettiğinde pankreas başı kanseri veya biliyer kanalı tıkayan metastatik hastalıktan şüphelenilmelidir.

27. Ekstrahepatik obstruksiyon • Ortak safra kanalındaki taş; ani başlayan karın ağrısını ateş ve sepsis takip ederek kolanjite neden olur. • Karaciğer genelde büyümüştür; kolanjitte hassasiyet artışı olur veya distansiyon meydana gelebilir. • Ele gelen sert bir kitle maligniteyi işaret eder.

28. Ekstrahepatik obstruksiyon • İntrahepatik kolestazda direkt bilirubin düzeyi en yüksek seviyelere ulaşır, beraberinde artmış ALP düzeyi ve hafif-orta derecede artmış transaminaz düzeyleri görülür. • Protrombin zamanının uzaması parenteral K vitamini ile düzeltilir. • İdrar direkt bilirubinüriden dolayı koyu renklidir. • Gaita safra geçmediği için açık renktedir.

29. Hepatoselüler hasar • Hepatoselüler hasara sıklıkla hepatitler yol açar. • Prodromal semptomları; kilo kaybı, bulantı, karın ağrısı, halsizlik ve sarılıktır. • Hepatik hassasiyet, bazen de hepatomegali eşlik edebilir.

30. Hepatoselüler hasar • Transaminazlar dramatik düzeylere ulaşabilir. • Farklı olarak alkolik hepatit ve hepatit C ’de normalin 5 katından fazlasını geçmez. • ALP düzeyi normalin 2-4 katına ulaşabilir. • İdrar koyu, gaita açık renktedir.

31. Hepatoselüler hasar • Pıhtılaşma faktörlerinin yarılanma ömrü kısa olduğu için protrombin zamanı başlangıçta normal olabilir. • Sentez disfonksiyonu 2 haftadan fazla sürerse albumin azalmasıyla beraber protrombin zamanı uzaması görülebilir.

32. Hepatoselüler hasar • Kronik hepatoselüler hastalık; portal hipertansiyon, periferal ödem, asit, jinekomasti, testiküler atrofi, kanama ve ensefalopatinin görüldüğü fibrozis ve siroza ilerleyebilir.

33. Ayırıcı tanı • Sarılığa neden olan bir çok durum vardır. • Buradaki önemli nokta vakayı veriler ışığında birden çok mekanizmayı değerlendirerek tanımaktır.

34. Ayırıcı tanı • Vakaların büyük kısmı obstrüksiyon, intrahepatik kolestaz veya hepatoselüler hasardan kaynaklanır. • Genç hastalarda hepatit sık görülür. • Yaşlı hastalarda taş ve tümor daha olası tanılardır. • İlaçlar intrahepatik kolestaza yol açabilirler.

35. Genel yaklaşım • Öykü ve fizik muayene genellikle tanı koymamızı sağlar. • Sarılığı bulunan 61 hastayı içeren bir çalışmada sadeceöykü ve fizik muayene sonucu ön tanılar ile karaciğer biyopsi sonuçları karşılaştırıldığında viral hepatitlerin %70’i, sirozluların %80’i, obstrüktif hastalıkların %77’sinin tanısı doğru konulmuştur. Goroll A, Mulley A, Primary Care Medicine Office Evaluation and Management of the Adult Patient. Sixth Edition. Evaluation of jaundice; 496:500

36. Öykü • Grip benzeri başlangıç, karın ağrısı (obstruksiyonu gösterir), alkolizm öyküsü, hepatit maruziyeti etyolojiyi aydınlatmada önemli anahtar noktalardır. • Ayırt edici bazı özellikler kilo kaybı, kaşıntı, bulantı, kusma, sigaradan tiksinmedir.

37. Öykü • Koyu renk idrar ve açık renk gaita direkt hiperbilirubinemiyi gösterir; ancak hepatit-obstrüksiyon ayırımını yaptırmaz. • Karın ağrısının olmayışı obstrüksiyonu dışlamaz (özellikle yavaş büyüyen bir tümor veya primer biliyer siroz varlığında).

38. Öykü • Öykü diğer hepatoselüler hastalık risk faktörleri açısından gözden geçirilmelidir. Hasta; • Kan transfüzyonu, • Hepatit açısından endemik bir ülkeye seyahat, • İntravenöz ilaç uygulaması, • Yüksek riskli cinsel aktivite, • Hepatotoksik ilaç kullanımı (özellikle asetaminofen) açısından sorgulanmalıdır.

39. Öykü • Safra taşı öyküsü, geçirilmiş safra yolu operasyonu ve yüksek ateş obstrüksiyonu işaret eder. • Aile öyküsünde aralıklarla seyreden sarılık atakları Gilbert sendromuna yönlendirir. • İntrahepatik kolestazda hastanın östrojen, fenotiyazin veya başka ilaç kullanımı önemlidir.

40. Fizik muayene Hepatoselüler hastalıkta • Küçülmüş karaciğer • Portal hipertansiyon bulguları (asit, splenomegali, görünen abdominalvenözpattern) • Periferik ödem (hipoalbuminemi) • Spideranjioma • Jinekomasti • Palmareritem fizik muayene bulgularıdır.

41. Fizik muayene • Hafif-orta karaciğer büyümesi ve hassasiyet artışı erken dönem hepatoselüler hastalığı işaret eder (özellikle akut viral hepatitler). • Palpabl safra kesesi (Courvesier belirtisi) malign obstrüksiyonu gösterir.

42. Fizik muayene • Belirgin karaciğer büyümesi (alt kostal kenardan >6cm aşağıda) ekstrahepatik obstrüksiyona neden olan bazı durumlarda, hepatik konjesyonda ve metastatik karaciğer kanserinde görülebilir.

43. Fizik muayene • Eğer obstrüksiyon akut gelişmişse hassasiyet, defans, rebound ve ateş olabilir. • Ekimoz bulguları hem obstrüksiyon hem de hepatoselüler hasarlarda izlenebilir.

44. Laboratuvar • Öykü ve fizik muayene bulguları tanı koydurucu değilse patofizyolojiyi aydınlatmak amacıyla laboratuvar testlerine başvurulur.

45. Laboratuvar • Basit, ucuz ve hemen uygulanabilir olduğu için idrar bilirubinine bakmakla başlanabilir. • İdrarda konjuge bilirubin - varlığı kolestaz, obstrüksiyon, hepatoselüler hasarı - yokluğu ise aşırı bilirubin üretimini, azalmış uptake, bozulmuş konjugasyonu gösterir.

46. Laboratuvar • Direkt ve indirekt serum bilirubin düzeylerinin belirlenmesi üriner bulguları destekler ve hastalığın şiddetini gösterir.

47. İndirekt hiperbilirubinemi • Ağırlıklı olarak indirekt bilirubin artışı varsa ve idrarda bilirubin (-) ise; • hemoliz, • inefektif eritropoez, • herediter sarılığa yol açan hastalıklar, • eş zamanlı görülen sistemik hastalıklar akla gelmelidir.

48. İndirekt hiperbilirubinemi • Standart karaciğer fonksiyon testleri, indirekt hiperbilirubineminin değerlendirilmesinde küçük bir katkı sağlar. Normal veya hafif nonspesifik artışlar görülebilir.

49. Direkt hiperbilirubinemi • İdrarda bilirubin bulunması karaciğer ve safra yolu hastalıklarına yönlendirmelidir. • AST, ALT, ALP, PTT ve albumin düzeylerine bakılmalıdır.

50. Direkt hiperbilirubinemi • Hepatoselüler hastalıkta transaminazlar, ALP’ye göre daha fazla yükselir. • Mekanik obstrüksiyon ve intrahepatik kolestaz ALP’nin 4-5 kat, transaminazların ise 2-3 kat artışıyla karakterizedir.