Chutes chez le Sujet Agé Urgence gériatrique La chute n’est jamais accidentelle

1. Chutes chez le Sujet AgéUrgence gériatriqueLa chute n’est jamais accidentelle F. CANNEVA

2. I –FACTEURS DE RISQUES La chute n’est jamais un événement banal II – LES CAUSES PRECIPITANTES : conseiller PA et entourage III – LES COMPLICATIONS DE LA CHUTE IV – PRISE EN CHARGE IDENTIFIER les facteurs de risque de chute V - FRAGILITE (JCI 2002 ; 25 : 10 – 15)

3. La chute n’est jamais un événement banal • Fréquente et Grave unproblème majeur de santé publique. • Témoin d’une désadaptation de PA à son environnement • 2 millions de chutes dont 90%> 65 ans • 12.000 décès par an • 40% des P.A hospitalisées pour chute sont orientées en institution. • 1/3 des cas: il existe un syndrome de post-chute: 1 Million de PA ne sortent plus • 50000 fractures du col fémoral • Rester > 1 heure au sol  mauvais pronostique • Rester > 3 heures au sol  40% décès

4. La chute …. la hantise d’une nouvelle chute • Crainte et la limitation spontanée de la marche • Spirale de la dépendance. • Ne pas occulter le retentissement psychomoteur et psychologique • Urgence gériatrique pour prévenir le risque de récidive • Signe de décompensation fonctionnelle entrainant une perte d’autonomie • Marqueur de fragilité car cause majeure de morbidité • Nécessité d’ un diagnostic étiologique et d’une prise en charge adaptée

5. I -Facteurs de risques • L’âge (vieillissement)‏ • Vision:  contrastes  champ visuel • Système nerveux:  sensibilité proprioceptive  temps de réaction • Muscle: sarcopénie  force musculaire (fibres rapides)‏ • Os : ostéopénie  résistance mécanique • Cartilage : fragilité  chondrocyte  eau cartilage

6. - Fragilisation de la fonction posturale • Élargissement du polygone de sustentation (diminution du contrôle cérébelleux)‏ • Temps d’appui unipodal 5s • Pas irrégulier, ralenti, insuffisant • Balancement du bras • Réaction de parachutage

7. 2 - Pathologies chroniques sous jacentes • Neurologique - centrale • AVC • Maladie neuro-dégénérative : démence, Parkinson • Canal lombaire étroit • Myélopathie cervicarthrosique - Périphérique • Neuropathies périphériques • Atteintes neurologiques et musculaires • Hyperthyroïdie • Myopathie cortisonique • Pseudopolyarthrites rhizomiques • Myasthénie

8. Ostéo-articulaires • Cyphoses ostéoporotiques • Coxarthrose, gonarthrose • Tendinite cheville  dorsi-flexion • Orthopédiques (arthrose, goutte…)‏ • Visuelles • D.M.L.A • Cataracte • Glaucome • Endocrinienne • Dénutrition protéino-énergétique • Psychiatriques • Phobie de la chute • Ralentissement dû aux épisodes dépressifs • Pathologies  les capacités d’effort • Insuffisance cardiaque • Insuffisance respiratoire • Anémie

9. 3 – Troubles de la marche • Douleur - Ostéo-articulaires: hanche ,genou, pied :boiterie ±terrain accidenté ( repos ,AINS , position antalgique)‏ - Musculo-tendineux: étirement ( repos ,AINS , infiltration)‏ - AOMI - Insuffisance veineuse: mollet, cuisse, surélèvement membres inférieurs - Canal lombaire étroit : radiculagies, paresthésies, crampes debout - Radiculalgies :  toux ,  flexion lombaire , Lassègue : ( repos , AINS) • Déficit moteur - Démarche dandinante - Steppage ( amyotrophie loge antér-externe) unilatéral ou bilatéral

10. spasticité • ataxie cérébelleuse • proprioceptive : talonnante (sensibilité vibratoire)‏ • vestibulaire : marche en étoile • À petits pas et rétropulsion du lacunaire • Astasie (rester debout ) abasie ( marcher)‏

11. II – les causes précipitantes: informer , conseiller PA et entourage • Facteurs Extrinsèques • Habillage • Chaussures • Éclairage • Obstacles: tapis, sol glissant, marches, carrelage, fils électriques • Baignoire trop haute • Animaux domestiques • Changement d’environnement • Habitat mal adapté • Comportements C2H5-0H, malnutrition

12. Iatrogénie •  adaptabilité musculaire: myorelaxant •  vigilance: psychotrope, myorelaxant • Troubles moteurs: akinésie des neuroleptiques • Hypotension orthostatique: anti HTA, antidépresseurs, L DOPA • Effets anti-cholinergiques: neuroleptiques • Troubles de la conduction: • B bloquant • verapamil • Amiodarone • diltiazem • digitalique • quinidiniques • Troubles métaboliques : • diurétiques • Corticoïdes • Laxatifs • Vit D - Hypoglycémie : • Sulfamides • Insuline • AINS • Dextroproxiphènes • quinidiniques

13. Cardiaques • Tr rythme supra ventriculaire ou ventriculaire • Tr de conduction • I.D.M • Embolie Pulmonaire • R.Aortique serré • Vasculaires • Hypotension orthostatique (IDM ? EP ?)‏ • Neurologiques • AVC • Confusion • H.S.D • Comitialité • Parkinson • H.P.N • Processus expansif frontaux • Métaboliques • Hypoglycémie •  vigilance: psychotropes, myorelaxant • Hyponatrémie •  calcémie • Déshydratation • anémie

14. III – Les complications de la chute: • Traumatisme • Fractures 5% , col fémur 25% • Plaies, érosions, hématomes,rhabdomyolyse, • CPK • LDH • Ac urique • créatinine (Sérologie Anti-Tétanique ,Vaccination Anti-Tétanique) • Immobilisation prolongée • Décubitus ,escarres, thromboses veineuses profondes • Pneumopathie • Rhabdomyolyse IRA >6 h • Déshydratation • Confusion • Hypothermie

15. Médicaments : déséquilibre car retard de la prise du médicament - Glycémie  - AVK - Anti-arythmiques (troubles de la conduction, FA) • Psychologiques • Syndrome de post-chute (cf diapos suivantes)‏ • Signes : peur, anxiété, perte des initiatives, refus de mobilisation • Rétro-pulsion avec flexion des genoux lors du lever • Impossibilité de passer en anté-pulsion • Conséquences si pas de prise en charge: • Perte d’autonomie • Sidération des automatismesdes équilibres de la marche • Régression psychomotrice, confinement au domicile, rétropulsion debout, marche précautionneuse et talonnate, pied aimanté au sol , astasie-abasie • Facteurs pronostics défavorables: > 1 h au sol et antécédents de chutes

16. NB1 : Le syndrome post chute • Véritable sidération des automatismes posturaux • Souvent précoce dans les heures qui suivent la chute • Urgence gériatrique • Si non pris en charge, il évolue vers une perte définitive des possibilités de mobilité, d'orthostatisme et de marche ou syndrome de régression psychomotrice. • Déséquilibre arrière • La rétropulsion avec peur du vide antérieur - chute en arrière en position debout.

17. La rétropulsion est majorée quand une aide est apportée par une traction sur le membres supérieurs. • Les signes neurologiques : l'hypertonie qualifiée d'oppositionnelle • Disparition des réactions d'adaptation posturale et des réactions de protection • Les signes psycho-comportementaux: anxiété avec inhibition psychomotrice intense parfois véritable phobie de la verticalité. • Prise de conscience du vieillissement, de la fragilité,et de l'approche de la mort. • L'inhibition psychomotrice peut évoluer vers un syndrome dépressif

18. Le syndrome post-chute et le retentissement psychologique sont les conséquences les plus fréquentes et les plus graves des chutes • Il peut conduire à une dépendance lourde • situation gériatrique typique du cercle vicieux pathologique, la chute venant décompenser une fonction posturale auparavant précaire.

19. IV – Prise en charge1. IDENTIFIER les facteurs de risque de chute Repérer les PA fragiles -dépister les sujets à risque • I- Interrogatoire serré • Circonstances • Histoire récente de la maladie (recherche d’une étiologie)‏ • ATCD chutes, co-morbidités , signes d’accompagnement ou prodromes • II- Ex clinique: EGS • Gravité: rester au sol /lever seul / nombre chutes • Ex CVX : hypot IDM > Cs cardio • Ex neurologique: marche /équilibre/déficit moteur/ synd vestibulaire/démence/AVC • Ex rhumatologique : amplitudes articulaires • Ex Acuité visuelle: DMLA? Cs ophtalmo

20. Test marche: 4 recommendations • Appui monopodal < 5s • Stop walking when talking • Timed get up and go test > 20 seconde • Test Tinetti < 13 /28 cinétique – statique • risque de récidive si >1chute tous les 3mois • III- Ex paraclinique en fonction de Ex clinique • NFS-plaquettes • Iono, glycémie, calcémie • créatinine, • CRP, • albumine (20 j) ,pré-albumine (48 h)‏ • IV - Bilan Ophtalmo et ORL

23. Test marche: 4 recommendations • Appui monopodal < 5s • Stop walking when talking • Timed get up and go test > 20 seconde • Test Tinetti < 13/28 cinétique – statique • risque de récidive si >1chute tous les 3mois • III- Ex paraclinique en fonction de Ex clinique • NFS-plaquettes • Iono, Glycémie, calcémie • créatinine, • CRP, • albumine (20 j) ,pré albumine (48 h)‏ • IV - Bilan ophtalmo et ORL

24. 2. AGIR sur les facteurs de risque de chute - Parler aux aidants:  surprotection (maternage), rompre l’isolement - Activités physiques: marche tous les jours 20 mm - Lutte contre la dénutrition - kinésithérapie: exercice équilibre, mobilité , renforcement musculaire, stimulation, consignes précises (rééducation adaptée)‏ Apprentissage du relever +++ - Activités de groupe • ω équilibre • Renforcement musculaire • Stimulation - Iatrogénie : < 5 médicaments - Environnement: Chaussures adaptées /fixations + conformes? /éclairage/ barre d’appui/ pistolet et chaise percée Proposer des interventions individualisées adaptées

25. NB2 : les méthodes de réadaptation • Développer l'oculomotricité et favoriser la compensation de la diminution du champ visuel • Massage podal et mobilisation de la cheville et du pied stimulant les afférences somato sensorielles • Qualité du chaussage avec talon compensé • Feed-back visuel ou sonore pour améliorer la perception du déséquilibre. • Renforcement musculaire notamment au niveau des muscles antérieurs de la cuisse et les stabilisateurs du bassin

26. Mobilisations passives manuelles de la tibio-tarsienne pour obtenir si possible une amplitude au moins égale à 90° • Exercices en station debout • Anté-flexion du tronc en position assise pour le lever du fauteuil • Équilibre dynamique au cours de la marche • Apprentissage du relever du sol « position du chevalier servant » • Tenter une verticalisation.

27. Prise en compte des douleurs articulaires, de la désadaptation à l'effort, de l'anxiété • Les aides techniques à la marche sont proposées • Une psychothérapie de soutien devrait idéalement être débutée dès le premier jour • L'instauration d'un traitement antidépresseur doit largement être envisagée.

28. - V FRAGILITE (JCI 2002 ; 25 : 10 – 15) • Etat instable, de forte vulnérabilité aux évènements nécessitant une adaptabilité (mécanismes de compensation), stress physiques, psychiques, sociaux, environnementaux • Résultant d’une réduction des réserves adaptatives de multiples systèmes biologiques et physiologiques sous l’action conjugée de l’âge, des maladies, du contexte de vie • Entraînant un risque élevé de dépendance, d’hospitalisations, d’entrée en institution, de mortalité Stade préclinique Stade(s) clinique (s)‏ ( évolués)‏

29. Stade pré-clinique : biomarqueurs ?(Ann Intern Med 2004 ; 141 : 489 – 492)‏ • Cortisol •  Protéines de l’inflammation (IL6 – CRP)‏ •  Facteurs de coagulation (Facteur VIII – D dimères)‏ •  DHEA,  IGF1 (Insulin growth facteur)‏ •  Hémoglobine STADE(S) CLINIQUE (S)‏ • FRAGILITE = SYNDROME CLINIQUE4 Domaines • Neuro-musculaire • Cognitif • Nutritionnel • Sensoriel

30. Critères de Winograd(Jags 1991 ; 39 : 778 – 784)‏ Critères d’exclusion • Indépendant pour tous les ADL avant une maladie aiguë • Dépendant sévère (état grabataire, maladie terminale, démence sévère)‏ Critères d’inclusion (≥ 1)‏ • AVC • Maladie chronique invalidante • Confusion • Dépendance ADL • Dépression • Chutes • Réduction de mobilité • Incontinence • Malnutrition • Polymédication • Escarres • Alitement prolongé • Déficit sensoriel • Réduction des transferts • Problèmes familiaux / socio-économiques

31. Conséquencesdu syndrome de fragilité(JAGS 2005 ; 53 : 1 321 – 1 330)‏ • Mortalité (à 3 ans) x 1,71 • Hospitalisations x 2 • Perte d’autonomie x 3 • Fractures de hanche x 1,57 • Syndromes gériatriques • Chutes / syndrome post-chute • Syndrome confusionnel • Syndrome d’immobilisation • Syndrome de glissement • Iatrogénie

32. Fragilité • Evitable : prévention • Réversible : dépistage (EGS)‏  prise en soins suivi

33. VI – E.G.S. 1 – (poly) pathologies 2 – (poly) médications 3 – Marche et équilibre 4 – Fonctions cognitives 5 – Thymie 6 – Etat nutritionnel POIDS  1 kg en 1 mois MNA :< 12 ALBUMINEMIE < 35 g/l 7 – Fonctions sensorielles 8 – Continence sphinctérienne 9 – Autonomie physique ADL : Activities Of Daily Living 10 – Evaluation sociale

34. Conclusion • Pas de trouble ou trouble résolu • Prévention I « mieux vieillir » • Réévaluation tous les ans • Risque ou trouble persistant • Exercice physique- kiné- marche + équilibre • Modification des ordonnances • HypoT orthostatique • Problème visuel ,CVX • Modification environnement

35. Bibliographie • La prévention des chutes PA URCAMB no 24 • HAS www;has-sante.fr • Prévention des chutes PA INPES institut national prévention éducation santé • Site état de Genève genéve.ch/maisonante/fr/entretiens/chute.html • Programe Equilibr’age • SFDRMG SOCIETE FRANCAISE DOCUMENTATION RECHERCHE EN MEDECINE GENERALE 2OO5 • COMMENT AMENAGER SON DOMICILE CHU DE NANTES ; • Prescrire97;17 171 202 204 • DGS 2003