MANEJO DE MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA EN URGENCIAS

1. MANEJO DE MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDAEN URGENCIAS Dra.Piera Sergio Servicio de Urgencias Hospital Parc Tauli Septiembre 2007

2. DEFINICIONES ARTRITIS: existencia de sinovitis (signos inflamatorios: dolor, tumefacción, impotencia funcional) » MONOARTRITIS » OLIGOARTRITIS: afectación de 1 a 3 articulaciones » POLIARTRITIS: >= de 4 articulaciones

3. DIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITIS

4. MONOARTRITIS · Aguda: < 4 semanas · Subaguda: 4-6 semanas · Crónica: > 6 semanas · ENFOQUE CLINICO: 1) confirmar el diagnóstico de monoartritis 2) diagnóstico diferencial 3) elementos acompañantes: lesiones de piel, fiebre, uveítis. 4) causa

5. DIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITIS Bursitis olecraniana

6. MONOARTRITIS AGUDA ARTROCENTESIS NO FACTIBLE LA Recuento y Fórmula del LA Inflamatorio No Inflamatorio se descartan los diag diferenciales

7. ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA

8. LIQUIDO SINOVIAL

9. MA con LA inflamatorio cristales Si No Art. microcristales: gota, PPC cultivo LA (+) (-) fiebre Art. Séptica estudio de otros focos No Si (+) (-) cultivo LA Art.séptica Serología probable (+) (-) (-) (+) Art. Reactiva HLAB27 Art. Séptica + Rx SI Art.microcristales (+) (-) Art. HLA B27 FR (+) (-) Monoart. Inflamatoria seropositiva seronegativa

10. MA con LA no inflamatorio cristales Si No Curación de Hemartrosis LA no Microcristalinahemático Rx Rx Diag. No Diag. (+) (-) Artrosis RM Art.neuropática GG Trauma Analítica Art. hemofilica Art.neuropática Coagulopatia Normal RM Artroscopia EVOLUCIÓN

11. MA con artrocentesis (-) Rx DiagnósticaNo diagnóstica Tendinitis cálcica Art.PPC=Condrocalcinosis Analítica, serología,HCT (+) (-) Art.séptica GG Gota RM Art.reactiva sinovitis osteonecrosis MA no filiada lesión ósea

12. ARTRIS SEPTICA Definición: bacterias piógenas con capacidad de gran destrucciónarticular no se incluyen: BK, Brucella, Candida, Criptococcus, Lyme, parvovirus, VIH Clasificación: - Gonocóccicas 20% causa mas frec. en adulto joven - No gonocóccicas: + frec.; en > 65 años, inmunosupresión y patología articular previa ·Staphylococo aerus: el + frec. ·Frecuencia: rodilla, hombro, cadera Diagnóstico definitivo: ARTROCENTESIS (macroscópico, citoquímico, bacteriológico) Diagnósticomicrobiológico: cultivo+ en 90%, HCT+ 50 -70%

13. TRATAMIENTO ATB

14. Gota SOSPECHAR SI: • Varón (40 años) > Mujer (postmenopausia) • Historia de: hiperuricemia, enolismo, hemopatías (LM, PV, talasemia), IRC, ciclosporina, hipotiroidismo, hiperPTH, IQ, diuréticos (tiacidas), antiTBC, (pirazinamida, etambutol)... • Patrón: mono>oligo/poli (10%), intermitente, asimétrico, EEII>EESS • Puede acompañarse de fiebre EXPL. COMPLEMENTARIAS: • Artrocentesis + estudio de líquido sinovial (cristales de urato) • Ácido úrico en orina de 24h

15. Tofos en paciente con Artritis Gotosa

16. TRATAMIENTO • AINES: diclofenaco, naloxona, indometacina • COLCHICINA: 0,5 mg vo/hora hasta controlar el dolor (dosis máx. 6mg/24hs) o aparezcan efectos adversos (digestivos) • CORTICOIDES: resistencia y contraindicación de AINEs. Poliarticular. • ALOPURINOL: tto crónico de hiperuricemia, dosis 200-600mg/d.

17. Poliartritis AGUDA (< 2 sem.) CRÓNICA ( >6 sem.) Nº de articulaciones afectadas ARTRITIS AGUDA: Artritis infecciosa Gota Condrocalcinosis Artritis reactiva ... O INICIO DE REUMATISMO CRÓNICO 4 1-3 OLIGOARTRITIS POLIARTRITIS

18. PA: Diagnóstico Diferencial ARTROSIS

19. Patrones de presentación de una poliartritis • Aditivo: • Las articulaciones se afectan de manera progresiva. • Aumenta el nº conforme pasa el tiempo. • Es el patrón evolutivo más frecuente (Inicio de AR, LES, A.psoriásica) • Migratorio: • Una o varias articulaciones inflamadas. • al remitir aparece en sitios diferentes (A. gonocócica, endocarditis, lúes, LES, A. Reactivas) • Intermitente: • Los síntomas aparecen y desaparecen en el transcurso de horas o días. • Típico de gota y condrocalcinosis. • Subgrupo: Reumat palindrómico (a veces inicio de AR)

20. Patrones de presentación de una poliartritis • Según la simetría: • Simétrico: pj. AR • Asimétrico: pj. Espondiloartropatías, Gota. • Según la distribución de las articulaciones: • EEII (pj. Espondiloartropatías) • EESS (pj. AR) • No son excluyentes entre sí

21. Diarrea Ojo rojo?: uveítis Antecedentes de uretritis o cervicitis. ETS? Fiebre Sd tóxico Raquialgia inflamatoria Talalgia / entesitis Fotosensibilidad Fen. de Raynaud Sd. Seco Aftosis oral y/o genital Disfonia y/o disfagia Rigidez matutina Anamnesis orientada • Antecedentes familiares de psoriasis, ojo rojo, EII, “reumatismos”. • Identificar acontecimientos desencadenantes: traumatismos, fármacos, enfermedades previas o intercurrentes, picaduras, viajes.

22. Exploración • Confirmar la artritis • Exploración: • Raquis y sacroiliacas • Lesiones cutáneas, mucosas y en faneras • Buscar lesiones psoriásicas ocultas (retroauricular, ombligo, periné, mamas) • Existencia de tofos o nódulos en superficies extensoras • Exp. Genitales ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA

23. LA CRISTALES NO CRISTALES Art.microcristalina cultivo LA (-) (+) HCT, urino.,secreciones Art.séptica (-) (+) Serología viral y Art. séptica reactivas probable (-) (+) Valorar síntomas Art.vírica o acompañantes reactiva (-) (+) expectante: APs reumatismo eritema nodoso Crónico? Enf.Lyme

24. PA sin cristales y cultivos (-) Hemograma,hepatograma VSG, PCR Diagnóstico No diagnóstico Definitivo Probable LUES Hepatitis vírica serología vírica (+) (-) Buscar reactivas (+) (-) Secundarismo luético CMV, EB, otras Art. víricas parvovirus B19, rubéola,etc.

25. PA + diarrea y/o uretritis Diarrea ± uretritis Uretritis Conjuntivitis conjuntivitis No Si No Sind. Reiter serología Sind. Reiter HLA B27 (+) (-) Art. Reactiva HLA B27 Yersinia Salmonella Shigella Campylobacter (+) (-) Rx SI y columna Rx SI (+) (-) (+) (-) Brote periférico Art. Reactiva valorar síntomas de EA acompañantes

26. Artritis infecciosa RIESGO POLIARTRITIS SI: • Inmunosupresión, ADVP, existencia de poliartritis previa (pj. AR). • Patrón: mono>oligo/poli (20%) • ENDOCARDITIS BACTERIANA (30% produce artritis) • INFECCIÓN ARTICULAR POR NEISSERIA: Típicamente poliarticular, st. en mujeres adultas (N. gonorrheae) 2 fases: 1- Infección gonocócica diseminada: poliartralgias/itis migratorias con lesiones cutáneas (pápulas/ pústulas hemorragicas) ± tenosinovitis 2- Artritis bacteriana: oligo o poliarticular

27. Artritis reactivas EXPL. COMPLEMENTARIAS: - Serologias: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, gonococo C. trachomatis, U. urealiticum, Borrelia, VIH, Parvovirus B19, VHB, VHC, Brucella - Otras: P. acnes, Rubeola, Filaria, Giardia, Strongyloides, mycoplasma, St betahemolitico - Hemocultivos, Cultivos de: Heces, secresiones uretrales, líq. Articular - PPD (Reumatismo de Poncet) • HLA B27 • Radiografías: Rx de tx, no se requieren de las articulaciones afectadas. Si pensamos en EA: RX/TC lumbar y sacroilíaco - Gamagrafía osea

28. PA: TRATAMIENTO CRITERIOS DE INGRESO: • Afectación del estado general y funcional • Pte. inmunodeprimido • Sospecha de neoplasia • Fiebre elevada • Etiología séptica • Sospecha de EI (soplos) • Rx de tx patológica • Social » MEDIDAS GENERALES » ANALGESIA: si se sospecha séptica, no enmascarar la fiebre (Codeína, Tramadol) » MICROCRISTALINA: Colchicina + Indometacina »AINEs » Protección gástrica

29. TRATAMIENTO ATB

30. Poliartritis y fármacos • ARTRALGIAS: quinidina, anfotericina B, cimetidina, quinolonas, tto crónico con aciclovir, interferón, IL-2, nicardipino, vacunas, rifabutina. • GOTA: diuréticos, AAS, citotóxicos, ciclosporina, alcohol, licores de destilación clandestina, etambutol. • LUPUS INDUCIDO: hidralazina, procainamida, quinidina, fenitoína, metildopa, isoniazida, clorpromazina, litio, peniciliamina, infliximab.

31. POLIARTRITIS AGUDA Consulta con Reumatología !!!!!

32. Muchas gracias.