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CAS CLINIQUE n°1

CAS CLINIQUE n°1. Un homme de 40 ans pesant 40 kg porteur du VIH 1 et VIH 2 présente une tuberculose pulmonaire à microscopie positive. Son taux de CD4 est à 360/mm 3 . Il est AgHBs+. Le patient est-il éligible pour le traitement ARV ? Justifiez votre avis.

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CAS CLINIQUE n°1

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Presentation Transcript

  1. CAS CLINIQUE n°1 Un homme de 40 ans pesant 40 kg porteur du VIH1 et VIH2 présente une tuberculose pulmonaire à microscopie positive. Son taux de CD4 est à 360/mm3. Il est AgHBs+. • Le patient est-il éligible pour le traitement ARV ? Justifiez votre avis. • Proposez un schéma de prise en charge thérapeutique de ce patient. • Citez les 2 effets indésirables les plus probables

  2. CD4 CRITERIA FOR INITIATION OF ART IN ADULTS AND ADOLESCENTS

  3. WHAT TO START: RECOMMENDED FIRST-LINE REGIMENS

  4. TOXICITIES OF FIRST LINE ARV AND RECOMMENDED DRUG SUBSTITUTIONS

  5. TOXICITIES OF FIRST LINE ARV AND RECOMMENDED DRUG SUBSTITUTIONS

  6. CAS CLINIQUE n°2 • Mr B, 50 ans, est un PVVIH que vous avez perdu de vue depuis 2 ans. Il présente une candidose orale avec dysphagie. Il est en très mauvais état général et pèse 38 kg. Le bilan révèle : Hb 8g/dl, PN 1500/mm3, créatininémie 13 mg/l, CD4 88/mm3 1) Quels sont les problèmes médicaux que pose ce patient ? 2) Un traitement ARV est-il nécessaire? Si oui, que proposez vous ? Si non, pourquoi?

  7. CAS CLINIQUE n°3 • Un confrère cardiologue vous adresse un patient de 52 ans dont il vient de découvrir la séropositivité HIV. Antécédents : HTA, diabète, hypercholestérolémie • Traitement en cours : Glucophage, Tahor, Adalate • Examen clinique normal • Bilan : CD4 144/mm3, glycémie 1,20g/l, cholestérol 1,5g/l, triglycérides 0,80g/l, creatininémie 15 mg/l • Quelles conclusions tirez-vous de ce bilan ? • Si vous prescrivez un traitement ARV, lequel et citez les effets secondaires attendus.

  8. CAS CLINIQUE n°4 Un homme de 35 ans, porteur de l ’infection à VIH depuis 5 ans, avec une co-infection par le VHB, est hospitalisé pour une décompensation ascitique. Le taux de prothrombine est à 45%, les CD4 à 180/mm3. • Y a-t-il indication aux ARV et, si oui, lesquels?

  9. Cas clinique n°5 Mr K, 28 ans, Commerçant au chômage zona il y a 3 ans Consulte pour : - diarrhée depuis 3 mois - amaigrissement de 10 kg environ Examen : T° 37°5, candidose buccale

  10. Proposez une conduite à tenir • Au niveau 1 (pas de biologie sauf test rapide VIH) • Au niveau 2/3 (accès à NFS, biochimie, bactériologie, parasitologie, CD4)

  11. Au niveau 1approche syndromique • Test rapide HIV positif • Traitement empirique présomptif avec ? • Prise en charge nutritionnelle précoce • Référence?

  12. Au niveau 2: • 2 Tests rapides VIH (+) • NFS : 4100 GB ; 11.9 g Hb; 140; créatinine 85; CD4 à 380 • Coproculture : RAS; Parasitologie : I. belli • Conduite à tenir/traitement ?

  13. Isosporose • Dg facile • Cotrimoxazole 1600/320 x 2/j, 2-3 semaines • Prophylaxie combinée (toxo, PCP, autres infections) • récidives fréquentes sans Traitement d’entretien • Guérison avec les ARV

  14. Cas clinique n°6 • Mr C., 63 kg, groupe 3 OMS, sous Triomune (3TC, D4T, NVP) depuis 3 mois • Bonne amélioration clinique, reprise de poids • Apparition d’une gène douloureuse avec sensations de brûlure et picotement des pieds • Hypothèses ? • Conduite à tenir

  15. Décision de ne pas modifier le traitement • Aggravation du tableau : paresthésies et douleurs invalidantes, déficit objectif épicritique en chaussette  Conduite à tenir ?

  16. Neuropathie périphérique… • Viser le diagnostic utile = action possible • Neuropathie iatrogène : arrêt et remplacement de l’ARV (D4T, DDI) ou autre médicament (INH) • Ne pas trop attendre (risque d’irréversibilité + régression très lente) • TTT symptomatique • Antalgiques banals peu efficaces • Préférer neurotropes: Laroxyl, Rivotril, Neurontin… • Essayer vitaminothérapie B1 B6 • Kinésithérapie (faire marcher…)

  17. Principales autres causes de neuropathies périphériques • Infectieuses : • VIH : peut se voir à tous les niveaux de CD4 • CMV (immunodépression importante) • Carentielles • Alcool, nutrition… • Toxiques

  18. Cas clinique n°7 • Madame B, 47 ans, 40kg a été découverte séropositive pour le VIH en 2003 (CD4 à 425) • Le monitoring des CD4 montre: • 0ctobre 2003: 410/mm3 • Avril 2004: 350/mm3 • Août 2004: 250/mm3

  19. Cas n°7 • La patiente a été mise sous cotrimoxazole à dose préventive depuis la première consultation • Lors de la consultation en Août 2004, le médecin constate une lésion papuleuse violine unique siégeant sur le nez. • A quoi pensez-vous?

  20. Cas clinique n°7 • Le médecin pense à un sarcome de Kaposi et décide de faire un bilan préthérapeutique pour mettre la patiente sous ARV. Hb=10g/dl, créat: 12mg/L, ALAT:42UI/L, glycémie à jeun:0,8g/L • Après éducation thérapeutique, elle est mise sous ARV en octobre 2004 avec: d4T30+3TC+NVP

  21. Cas n°7 • En février 2005, taux de CD4 à 300/mm3 • Cliniquement, elle pèse 48Kg et va mieux. La lésion de « Kaposi » semble diminuer de taille. • Par ailleurs elle dit bien tolérer son traitement

  22. Cas n°7 • En juin 2005, elle est revue en consultation. A la surprise du médecin, d’autres lésions de Kaposi sont apparues au menton et sur la cuisse gauche. Le taux de CD4 est de 205/mm3 • A quoi pensez vous? Que faites vous?

  23. Cas n°7 • Au cours de l’entretien avec le médecin, la patiente soutient toujours bien prendre son traitement. • Le médecin n’a pas accès à la charge virale • Il envoie la patiente en consultation d’aide à l’observance et donne un RV dans 2 mois

  24. Cas n°7 • En Août 2005, le taux de CD4 est passé à 135 et les lésions de Kaposi sont disséminées. Elle se plaint aussi d’une dysphagie et l’examen de la cavité buccale retrouve un muguet. Son poids est à 38kg • Quel est votre diagnostic? • Que faites vous à présent?

  25. Cas n°7 • Le médecin met en place un traitement de candidose oesophagienne: fluconazole 100mg/j pendant 15 jours et décide de changer le protocole thérapeutique ARV. • Quel schéma lui proposez-vous?

  26. Cas n°7 • Avec les molécules à sa disposition, le médecin met la patiente sous AZT, DDI, NFV. • Elle est revue fin septembre et, cliniquement, se sent moins fatiguée; le poids est à 40kg mais les lésions de Kaposi n’ont pas régressé

  27. Cas n°7 • A cette consultation de septembre, la patiente dit à un des médiateurs que le nouveau traitement est meilleur car elle a moins mal aux jambes et dort mieux. En effet elle avait des brûlures des plantes des pieds qui l’amenaient à ne plus prendre les doses du soir • Qu’est ce qui a pu se passer à votre avis?

  28. Cas clinique n°8

  29. Cas n°8 • Patiente de 43 ans • dépistée VIH2 positive en 1998 lors d’un zona • 51 kgs, Indice de Karnofsky à 80% • Pneumopathies récidivantes • Stade B de la classification CDC • Bilan initial : CD4 353 (14%) Hb: 8.1, creat 70 ASAT 48 , ALAT 52, RxP N

  30. Cas n°8 • Cette patiente est t’elle éligible pour un traitement ARV? Justifiez votre réponse?

  31. Cas n°8 • Oui parce qu’elle est symptomatique et a un pourcentage de CD4 bas <15%

  32. Cas n°8 • Quel schéma thérapeutique proposez vous? Molécules, posologie, modalités de prise. • Argumentez le choix des molécules?

  33. Cas n°8 • Quel schéma thérapeutique proposez vous? 2IN + 1IP=D4T + 3TC + (LPV/r ou autre) 2 prises/j matin et soir 8h-20h au repas • Argumentez le choix des molécules? Hb à 8.1g: pas d’AZT. VIH-2 résistant naturellement aux INNRTI: pas d’EFV ni de NVP

  34. CAS CLINIQUE N°9 • Patient de 39 ans, VIH1+ • ATCD: • diarrhée chronique guérie sous Bactrim • Patient sous D4T + DDI depuis 10 mois (CD4 à 220 au début du TT) • Examen: candidose buccale, prurigo, poids= 65 kg; • Bilan initial: CD4, CV , hémogramme, glycémie , créatinine • Ce bilan est il complet? Justifiez votre réponse

  35. CAS CLINIQUE N°9 * Résultats de votre bilan CD4=160/mm . CV=320000 copies (5,5 log) Hb (12,5g/100ml), neutrophiles (3100/ml) ASAT 41UI/ml, ALAT 54ui/ml, Amylase 240UI/ml Rx pulmonaire: image de miliaire, adénopathies médiastinales et BAAR dans les crachats * Commentez ces résultats

  36. Cas clinique n° 9 *Ce patient est t’il en échec thérapeutique? *Quelle en est la principale raison? *Quelle est votre attitude thérapeutique?

  37. Cas clinique n°9 • Ce patient est en échec thérapeutique • A cause d’un traitement sub-optimal et/ou IO • Il faut prescrire une trithérapie et un traitement anti-tuberculeux: 2 IN nouveaux (AZT+3TC) + EFV (800 mg)

  38. Définitions reflétant l’évolution du concept au sein de la communauté médicale • Compliance: comportement selon lequel la personne prend son traitement avec assiduité et régularité, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin • Adhésion/ adhérence : capacité du patient à être partie prenante de son traitement et de ses soins avec un désir de s’impliquer dans le projet thérapeutique • OBSERVANCE : s’approprier son traitement de façon à le rendre le plus efficace possible

  39. Facteurs de non-adhésion au traitement Relation signant soigné Équipe de soins Toxicité Effets secondaires Complexité Nbre de prises / cps repas / intervalles prises Durée du traitement Perception personnelle des bénéfices du traitement NON ADHÉSION Support social/ économique Hébergement / éducation entourage / dépendance drogue / chômage Coût des ARV Facteurs psychologiques, émotionnels Syndrome dépressif

  40. Dans quelles situations la non observance est la plus fréquente? • Pour les traitements au long cours • Lorsque le nombre de médicaments, et le nombre de prises sont élevés • Lors d’apparition des effets secondaires douloureux ou invalidants • En l’absence d’un soutien psycho-social • Dans des situations de précarité ou de vulnérabilité • Lorsque la relation avec les soignants/médecins est mauvaise

  41. ADHÉSION : RAISONS DE “NON-PRISE” • Enquête téléphonique (665 patients / prescripteurs) • Causes invoquées expliquant la “non-observance” : • CHESNEY et coll. Genève 1998

  42. Discussion • Dans votre expérience quelles sont les raisons qui empêchent les malades de bien prendre les traitements prescrits par le médecin ? • Comment avez-vous fait pour aider le patient à bien prendre ses médicaments ? • Avez-vous réussi ? Quelles difficultés avez-vous rencontrées ?

  43. Stratégies d’intervention pour améliorer l’observance des traitements • Centrées sur la mise en place de programme d’appui • Programme d’accompagnement psycho-social assuré par une équipe pluridisciplinaire • Programme et consultation de counseling • Intervention par des médiateurs de santé/accompagnateurs/conseillers formés • Programme d’éducation thérapeutique/Club d’observance: expérience du CESAC/Bamako • ANSS/Bujumbura

  44. A FRAMEWORK for Monitoring and Evaluation for ARV Therapy Programmes Input Process Output Outcome Impact Resources Staffing Policies Services available (testing & counseling, ART, lab) Quality services Public understands ART Survival Quality of life HIV/STI transmission reduced People on Treatment Knowledge HIV status Stigma lower Behavioural change Training Logistics Management Education etc.

  45. 2006 Guideline Recommendations for Initial HAART Regimen *Plus TDF/FTC, ABC/3TC, or ZDV/3TC. 1. DHHS Guidelines. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/. Accessed Sept. 15, 2006. . 2. Hammer SM, et al. JAMA. 2006;296:827-843.

  46. Recommendations for Initial PI-Based Regimens 1. DHHS Guidelines. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/. Accessed Sept. 15, 2006. . 2. Hammer SM, et al. JAMA. 2006;296:827-843.

  47. Moderate to Severe GI Adverse Effects With PIs (%)* *From prescribing information.

  48. PIs and Insulin Resistance

  49. Important Drug Interactions With PIs • ATV: TDF, omeprazole, famotidine • All PIs: cardiovascular drugs • Calcium channel blockers • Antiarrythmic medications • Statins • All PIs: rifampin • All PIs: St John’s wort

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