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CASO HOUSE

CASO HOUSE. Dra. ANA PAZOS FERRO COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE LUGO. MOTIVO DE CONSULTA. MUJER DE 30 AÑOS CON DOLOR LUMBAR DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN. ¿QUÉ ES LUMBALGIA?. Dolor en el dorso del tronco que puede situarse en cualquier punto de la región comprendida entre

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Presentation Transcript

  1. CASO HOUSE Dra. ANA PAZOS FERRO COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE LUGO

  2. MOTIVO DE CONSULTA MUJER DE 30 AÑOS CON DOLOR LUMBAR DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN

  3. ¿QUÉ ES LUMBALGIA? Dolor en el dorso del tronco que puede situarse en cualquier punto de la región comprendida entre el borde inferior de las últimas costillas y el final de los pliegues glúteos

  4. CLASIFICACIÓN • AGUDA: la que dura ≤ 3 meses • CRÓNICA: la que dura > 3 meses

  5. ¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU CONSULTA? ¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU CONSULTA? • Anamnesis y exploración física. Tratamiento sintomático y control evolutivo • Analítica y Rx. simple de columna lumbar • RMN de columna lumbar • Remitir a traumatólogo de cupo • Anamnesis y exploración física. Tratamiento sintomático y control evolutivo • Analítica y Rx. simple de columna lumbar • RMN de columna lumbar • Remitir a traumatólogo de cupo 94% 3% 3% 0% 0% Tiene Vd. 10 segundos

  6. ¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU CONSULTA? • Anamnesis y exploración física. Tratamiento sintomático y control evolutivo • Analítica y Rx. simple de columna lumbar • RMN de columna lumbar • Remitir a traumatólogo de cupo

  7. ANAMNESIS • Interpretación del tipo de dolor que experimenta nuestra paciente • Identificación de factores de riesgo para una posible causa grave subyacente: • Antecedentes • Síntomas • Signos

  8. ANAMNESIS • No antecedentes personales de interés • No fiebre • No síndrome general • No antecedentes epidemiológicos relevantes

  9. EXPLORACIÓN FÍSICA • Actitud y postura • Movilidad de la columna vertebral • Palpación • Maniobras de estiramiento y exploración radicular

  10. EXPLORACIÓN FÍSICA ANODINA

  11. EVOLUCIÓN • La paciente se trata inicialmente con paracetamol, gabapentina, metamizol y clorazepato dipotásico • La recitamos en nuestra consulta en 10 días

  12. ¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍAS? ¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍAS? • Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP y Calcio • Lo anterior más proteinograma • Autoinmunidad • Todo lo anterior • Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP y Calcio • Lo anterior más proteinograma • Autoinmunidad • Todo lo anterior 43% 51% 0% 6% Tiene Vd. 10 segundos

  13. ¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍAS? • Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP y Calcio • Lo anterior más proteinograma • Autoinmunidad • Todo lo anterior

  14. En la lumbalgia mecánica simplehabitualmente no se precisanpruebas complementarias

  15. PRUEBAS CLÍNICAS • Anemia normocítica-normocrómica: Hb. 10,5 y Hcto. 32,5 • Reactantes de fase aguda elevados: ligera trombocitosis, VSG 108 mm, fibrinógeno 590 mg/dl, PCR 4,1 • Aumento de LDH (762 U/L) y Beta-2 microglobulina (3339 mcg/l)

  16. ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS…. ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS…. • Rx simple de columna lumbar • TAC de columna lumbar • RMN de columna lumbar • Gammagrafía ósea • EMG • Rx simple de columna lumbar • TAC de columna lumbar • RMN de columna lumbar • Gammagrafía ósea • EMG 22% 16% 59% 3% 0% Tiene Vd. 10 segundos

  17. ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS…. • Rx simple de columna lumbar • TAC de columna lumbar • RMN de columna lumbar • Gammagrafía ósea • EMG

  18. TÉCNICAS DE IMAGEN • Rx AP y Lat: despistaje de fractura y otras anomalías mayores • Gammagrafía ósea: detecta áreas de inflamación • EMG: pone de manifiesto la existencia de daño radicular • TAC y/o RMN son las técnicas de elección para evaluar la mayoría de los casos

  19. PRUEBAS CLÍNICAS • Rx de tórax: sin alteraciones • Rx de columna lumbar AP y Lat: normal • Gammagrafía ósea: captación craneal no significativa • RMN y TAC craneal: normales

  20. TAC TORACO-ABDOMINAL • No se identifican lesiones líticas ni destrucción de la cortical en los cuerpos vertebrales de la columna dorsal-ni lumbar • En la región paravertebral izquierda de D10 y D11 se observa un componente de partes blandas

  21. ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOSPLANTEARÍAMOS REALIZAR ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOSPLANTEARÍAMOS REALIZAR • Serología de Brucella • Mantoux • Marcadores tumorales • RMN de columna lumbar • Serología de Brucella • Mantoux • Marcadores tumorales • RMN de columna lumbar 0% 16% 7% 77% Tiene Vd. 10 segundos

  22. ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR • Serología de Brucella • Mantoux • Marcadores tumorales • RMN de columna lumbar

  23. RMN DE COLUMNA COMPLETA Afectación de múltiples vertébras (D9, D11, L2, L3 y L4) con patrones diferentes entre ellas

  24. ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE… ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE… • Infección paravertebral. Mal de Pott • Proceso infiltrativo/neoplásico • Enfermedad de Paget • Enfermedad lisosomal por acumulo • Osteomalacia • Infección paravertebral. Mal de Pott • Proceso infiltrativo/neoplásico • Enfermedad de Paget • Enfermedad lisosomal por acumulo • Osteomalacia 15% 77% 6% 2% 0% Tiene Vd. 10 segundos

  25. ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE… • Infección paravertebral. Mal de Pott • Proceso infiltrativo/neoplásico • Enfermedad de Paget • Enfermedad lisosomal por acumulo • Osteomalacia

  26. PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR: PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR: • Biopsia de Médula ósea • Mamografía • Gastroscopia/Colonoscopia • TAC y PAAF de lesión paravertebral • Eco de Tiroides • Biopsia de Médula ósea • Mamografía • Gastroscopia/Colonoscopia • TAC y PAAF de lesión paravertebral • Eco de Tiroides 27% 16% 0% 53% 4% Tiene Vd. 10 segundos

  27. PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR: • Biopsia de Médula ósea • Mamografía • Gastroscopia/Colonoscopia • TAC y PAAF de lesión paravertebral • Eco de Tiroides

  28. SE REALIZÓ: • Biopsia de MO de cresta íliaca: normal • Eco de Tiroides y Mamografía: normal • PAAF guiada por TAC de lesión paravertebral izquierda: resultado citológico inespecífico, no se observan células tumorales

  29. ¿Y AHORA QUÉ? ¿Y AHORA QUÉ? • Abandono diagnóstico • Tuberculostáticos de forma empírica • PET • Biopsia a cielo abierto • Repetir PAAF • Abandono diagnóstico • Tuberculostáticos de forma empírica • PET • Biopsia a cielo abierto • Repetir PAAF 0% 2% 20% 61% 17% Tiene Vd. 10 segundos

  30. ¿Y AHORA QUÉ? • Abandono diagnóstico • Tuberculostáticos de forma empírica • PET • Biopsia a cielo abierto • Repetir PAAF

  31. SE REALIZÓ: • PET: confirma la existencia de captaciones anómalas múltiples de predominio en zona lumbar • Biopsia con Troucout: que nos dio el diagnóstico definitivo

  32. LINFOMA LINFOBLÁSTICO PRECURSOR DE CÉLULAS B

  33. EVOLUCIÓN Durante el mes que dura el estudio la paciente precisa manejo sintomático con opioides por dolor no controlado

  34. LBL-B • Neoplasia de células linfoides inmaduras • Rara entidad, que se desarrolla en niños y adultos jóvenes • Generalmente se origina en tejidos periféricos incluyendo huesos, piel y ganglios linfáticos

  35. CARACTERÍSTICAS • Células idénticas a los linfoblastos de la LAL • Los criterios para diferenciarlas son: • Se manifiestan como masas voluminosas sobre órganos sólidos • Focal (<25%) o ausencia de afectación de médula ósea • No existe participación de sangre periférica

  36. CARACTERÍSTICAS • Los precursores de células B son menos frecuentes que los T • Afectan a hueso, piel, cabeza y cuello, ganglios linfáticos … (los T suelen manifestarse como masa mediastínica, afectando además a médula ósea y SNC)

  37. LBL CON PRESENTACIÓN ÓSEA • La presentación de linfomas como lesión inicial en el hueso es muy rara • Representan aproximadamente el 5% de todos los tumores óseos malignos, de éstos el 70% es de linaje B, siendo poco afectada la edad pediátrica • Suele manifestarse como lesión lítica

  38. CARACTERÍSTICAS • Dolor y efecto masa de corto tiempo de evolución • Predilección por los huesos largos de MMII • Ligero predominio del género masculino • Puede presentarse como lesión única, sin síntomas constitucionales o como enfermedad diseminada

  39. DIAGNÓSTICO • La inmunohistoquímica es actualmente la ayuda diagnóstica más útil y económica, e incluye un amplio panel de marcadores que deben ser examinados cautelosamente • Utilizar criterios limitados, clínicos, radiológicos, de microscopia de rutina y un panel limitado de marcadores, contribuye a un diagnóstico erróneo de este tipo de neoplasias

  40. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • “Tumor maligno de células pequeñas y azules”, donde se incluye el Sarcoma de Ewing • Osteomielitis • Leucemia Mieloide Aguda • Linfoma B difuso de células grandes

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