Dr. Félix Angel Vargas Jiménez Servicio Medicina 4 Hospital Nacional de Niños

1. Ictericia Neonatal Dr. Félix Angel Vargas Jiménez Servicio Medicina 4 Hospital Nacional de Niños

2. Ictericia Neonatal • Coloración amarillenta de piel y escleras • Descrito en libros chinos hace más de 1000 años • En RN primera mención Metlinger en 1473 • Motivo frecuente de consulta • RNT: 60% RNP: 80% • 90% son de manejo ambulatorio

3. Metabolismo de Bilirrubina SRE (Grupo heme) Catabolismo en MO y tejidos Heme oxigenasa Biliverdina (75% deriva de Hb) Biliverdin reductasa Bilirrubina indirecta + Higado Albúmina sérica ligandinas Y y Z Estercobilinógeno UDFGT (I y II) Urobilinógeno por flora bacteriana Bilirrubina intestino delgado B. directa indirecta B-glucoronidasa Circulación Enterohepática

4. Ictericia NeonatalFactores de riesgo A) Maternos: Raza o grupo étnico: asiático, nativo americano Complicaciones en el embarazo: DM gestacional, isoinmunización Rh, ABO, oxitocina con solución hipotónicas Leche materna (compite e inhibe la glucoroniltransferasa hepática, 2% de casos)

5. Ictericia NeonatalFactores de riesgo B) Perinatales: Trauma parto: Cefalohematoma Equimosis extensas Infecciones: -Bacterianas (E. coli) -Virales (Inf. Cong)

6. Hipoglicemia Infección Acidos grasos no esterificados Prematuridad Ayuno prolongado Obstrucción intestinal Factores de riesgo C) Neonatales: • Acidosis • Asfixia • Enfriamiento • Drogas, oxitocina, diazepam • Hemólisis (isoinmunización) • Hipoalbuminemia

7. Evaluación Básica del Paciente Ictérico Historia clínica Examen físico Grupo y Rh (madre y niño) Coombs directo Bilirrubinas Total y fraccionadas Hb-MGR-Retis

8. Ictericia Neonatal Diagnóstico: -Estimación visual: 5 zonas Zona 1: tetillas hacia arriba (6) Zona 2: entre tetillas y ombligo (10) Zona 3: ombligo hasta rodillas (12) Zona 4: rodillas a tobillo (15) Zona 5: tobillos hasta ortejos (> 18) - Laboratorio

9. Ictericia Neonatal Ictericia patológica (Criterios de Maisels) -Inicia primeras 24h de vida -Aumentos > 5mg/dl/día -BT > 12,9 RNT y > 15mg/dl RNP -> 1 semana en RNT o > 2 en RNP -BD > 2mg/dl

10. Ictericia Fisiológica (por inmadurez) • Causas: • Producción bilis (Hb vida media menor) • Capacidad de transporte (< albúmina) • Capacidad de conjugación y excreción (<GT) • Circulación enterohepática

11. Ictericia Fisiológica (por inmadurez) • Criterios: • Sanos • > 36 h • RNT hasta 12.9 mg/dl y RNP hasta 15 • Pico máximo a los 5 d (RNT) y a los 7 d (RNP) • Desaparece 7-10 d (RNT) y 10-15 d (RNP) • Tx: Asolear, desnudo en AM durante 30 min

12. Ictericia por Lactancia Materna • Más frecuente en niños de término • Se alimentan poco • Bilirrubina indirecta > 12 mg/dl • Pérdida peso +/- 15% • Orinan y defecan poco • Mecanismos poco conocidos: • Aumento de la circulación enterohepática ? • Tx: corregir causa, para aumentar frecuencia Bilis > 20mg/dl: fototerapia e hidratar

13. Ictericia por la leche materna • Niño sano, que esta con LM exclusiva • Después de la primer semana de vida • Dura 7 días o más • Aumento de absorción enterohepática por factor desconocido: • 2-4 alfa-prednandiol, inhibe la UDFGT • Acidos grasos libres y lipasas compiten con la enzima que degrada la bilirrubina (UDFGT) • B-glucorinadasas presentes Tx: Bilis > 20 fototerapia, si aumenta ss/ LM, Niveles > 30 mg/dl valorar exanguineotransfusión

14. Ictericia por Lactancia Materna vs Leche Materna

15. Factores Riesgo: Hiperbilirrubinemia Grave

16. Causas de Hiperbilirrubinemia Indirecta • 1.- Aumento en la producción ó carga hepática • A.- Hemolisis: • 1.-Incompatibilidad: Rh-ABO-Otro grupos • 2.-Anomalías enzimáticas: G6PD - Piruvato Kinasa • 3.-Defectos en la membrana: Esferocitosis, eliptocitosis, etc. • 4.-Hemoglobinopatías: alfa-beta talasemia. • B.-Otras: C.- Aumento en C.E.H • 1.-Sepsis 1.- Por L.M. • 2.-CID 2.-Est. Hip. Píloro • 3.-Extravas. Sanguínea (hematoma) 3.-Obtruc. Intestinal. • 4.-Policitemia 4.- F.Q.P. • 5.-Macrosomía-hijo de madre diabética

17. Causas de Hiperbilirrubinemia Indirecta • 2.- Disminución en la depuración • Prematuridad • A.- Metabolopatías congénitas • 1.-S. de Crigler-Najar Tipo I y II • 2.-S. de Gilbert • 3.-Galactosemia • 4.-Tirosinemia • 5.-Hipermetioininemia • B.- Metabólicas • 1.-Hipotiroidismo • 2.- Insuficiencia hipofisiaria

18. Ictericia por Enfermedad Hemolítica Inicia antes de 24 horas de vida y con niveles de bilis > 5 mg/dl AHF de hemólisis significativa Palidez y hepatomegalia Aumento de bilirrubina > 5 mg/dl / día Reticulocitos casi siempre aumentados

19. Isoimunización Rh (Eritroblastosis fetal) • Patogénesis: paso de células fetales a la circulación materna y desarrollo de IgG, poco común que ocurra en primer embarazo (debe haber sensibilización previa) • Casos severos: hidrops fetal • Laboratorio: Anemia, reticulocitos elevados, Coombs (++++) • Frotis de sangre: eritroblastos

20. Isoimunización Rh (Eritroblastosis fetal) • Dx: Intrauterino, US hidrops • Tx: • Profiláctico: Gammaglobulina anti D (Rhesuman o Rogan) 1 amp neutraliza 30 ml de sangre fetal. • Indicaciones: 1- Toda madre Rh (-), debe recibir una dosis a las 28 sem de gestación y luego del parto, si el RN es Rh (+) y coombs (-) 2- Madres Rh (-) que tienen embarazo ectópico o aborto. 3- Deben recibir 2 amp IM. (parto instrumental o gemelar)

21. Isoinmunización ABO • Más benigna y más frecuente que en Rh • Puede ocurrir desde el primer embarazo (por antígenos que tienen algunos alimentos, bacterias, parásitos y carne). Madres tipo O y el niño A o B • Lab:Anemia leve y retis aumentados Coombs directo (débil o negativo) Frotis: microesferocitos. • Tx:Fototerapia y/o exanguineotransfusión.

22. Diferencias : ABO / Rh

23. Encefalopatía Aguda porHiperbilirrubinemia • 1.- Fase inicial • Estupor (letárgico, somnoliento) • Hipotonía leve • Succión débil, llanto ligero agudo • 2.- Fase Intermedia • Estupor moderado • Tono variable (aumentado), hiperextensión • Alimentación mínima, llanto agudo • 3.- Fase avanzada • Estupor profundo a coma • Hipertonía, opistótonos • No se alimenta, llanto estridente

24. Características Clínicas de la Encefalopatía Crónica • Alteraciones extrapiramidades (Atetosis) • Alteraciones en la mirada • Alteraciones auditivas (hipoacusia neurosensorial) • Deficiencia intelectual

25. Fototerapia • Mayor eficacia en las primeras 24-48 horas • Mecanismo:fotooxidación , fotoisomerización y formación de lumirubina • Longitudes de onda del espectro azul-verde (420-470nm) • Se debe colocar de 50 cm • Disminuye 30-40% de Bilis (Prim 24 horas) • Reacciones adversas:daño retina, brote piel, diarrea, DHT, daño gónadas, priapismo, Sind. Niño bronceado (BD), trombocitopenia, apneas, hemoconcentración, pérdidas insensibles, separación madre-hijo.

26. FOTOTERAPIA

27. Exanguineotransfusión Indicación según graficas o parámetros establecidos Mecanismo acción: remoción mecánica de sangre fetal a través de la vena umbilical, remueve bilirrubina y anticuerpos que circulan Complicaciones: trombocitopenia, trombosis venosa portal, enterocolitis necrotizante, trastornos hidroelectrolíticos, enfermedad injerto versus huésped e infección

28. EXANGUINEOTRANSFUSION

29. Tratamiento Farmacológico Inductores del metabolismo hepático de la bilirrubina: Fenobarbital Menor circulación enterohepática: Colestiramina Antagonistas de la Heme Oxigenasa: Metaloporfirinas

30. Colestasis neonatal • Elevación bilirrubina luego de 14d de vida • Más de 20% de la bilirrubina está conjugada • Muchas causas: • Atresia de vías biliares • Sepsis • Hepatitis neonatal idiopática • Quiste de colédoco • Fibrosis quística • Nutrición parenteral • Galactosemia, déficit α 1-antitripsina, etc.