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Asma Relacionada ao Trabalho

Asma Relacionada ao Trabalho. X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA – SBPT: 02 A 04 DE ABRIL DE 2009. Ubiratan de Paula Santos pnubiratan@incor.usp.br. Relevância. Elevada prevalência 15 a 20% das asma do adulto Prevenção coletiva Medidas ambientais

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Asma Relacionada ao Trabalho

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  1. Asma Relacionada ao Trabalho X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA – SBPT: 02 A 04 DE ABRIL DE 2009 Ubiratan de Paula Santos pnubiratan@incor.usp.br

  2. Relevância • Elevada prevalência • 15 a 20% das asma do adulto • Prevenção coletiva • Medidas ambientais • Maior GravidadeLe Moual M et al. AJRCCM 2005

  3. Foco da Discussão • Classificação • Definição • Epidemiologia • Agentes • Características Clínicas • Diagnóstico • Conduta

  4. Asma Relacionada ao Trabalho ART Asma Ocupacional (AO) Asma Exacerbada pelo Trabalho (AET) AO Induzida por sensibilização AO Induzida por Irritantes (Inclui RADS) Tarlo SM. Chest 2008

  5. Asma Ocupacional • Bernstein IL, et al. Asthma in the Workplace 2006, 3 ed. • Mapp CE, et al. AJRCCM 2005 • Tarlo S. Chest 2008 Definição • “Doença caracterizada por limitação variável do fluxo aéreo e ou hiperresponsividade das vias aéreas e/ou inflamação, devido à causas ou condições atribuíveis a determinado ambiente de trabalho e não a estímulos fora do mesmo”. • Indivíduos sem antecedentes de asma ou ser manifestação de asma prévia quiescente (infância)

  6. Asma Exacerbada pelo Trabalho Tarlo SM. Chest 2008 • Asma pré-existente ou que surgiu concomitante ao trabalho, cujas crises são desencadeadas por fatores relacionados ao trabalho, tais como: • Aeroalérgenos • Exercício • Temperatura • Irritantes Asma Agravada?????????

  7. Asma Ocupacional- Epidemiologia Prevalência • 15 a 20% asma iniciada no adulto* • 85 - 90% Asma Imunológica** • 10 - 15% Asma induzida por irritantes Incidência anual • 13 países, 28 centros, população entre 20-44 anos • 250-300 casos/milhão pessoas/ano • *Torén K e Blanc PD. BMC Pulmonary Medicine 2009 • **Malo J-L e Chan-Yeung M. J Allergy Clin Immunol, 2001 Kogevinas M, et al. Lancet 2007

  8. Asma Imunológica Características • Latência • Imunomediada • IgE • Não IgE Gustave Caillebotte (1848-94)

  9. Agentes Causadores > 300 • Bernstein IL, et al. In Asthma In the Workplace, 1.999 • Mapp CE. AJRCCM, 2005 • Agentes alto Peso Molecular >5.000 da • Maioria IgE dependente • Resposta imediata ou dual • Maior tempo de latência do que agentes c/PM • Rinoconjuntivite precede/associada • Agentes baixo Peso Molecular • Principais agentes - IgE independente • Resposta tardia ou atípica • Menor tempo de latência

  10. Agentes • Nicholson PJ, et al. Occup Environ Med, 2005 Alto Peso Molecular Baixo Peso Molecular Isocianatos Poeira de madeira Acrilatos Gulataraldeído, formaldeído Colofônio, resina pinho Corantes reativos Cr, NI, Co Anidrido trimetílico e ftálico cloramina, persulfato, sais de platina • Cereais, flores, café verde, tabaco, gomas • Gatos, cachorros, animais fazenda • Fungos e bactérias • Enzimas detergentes, amilase • Látex • Frutos do mar • Antibióticos (IgE mediada)

  11. Principais Agentes Relacionados à Asma (São Paulo-SP: Geral) Mendonça EM, et al. Am J Ind Med, 2003 N:394 casos AO

  12. AO com Latência– Características • Chan-Yeung M e Malo J-L N. England, 1995 • Mapp CE. AJRCCM, 2005 • Manifestação clínica: semanas, meses ou anos após iniciada exposição, maioria  2 anos • Rinoconjuntivite, mais frequente e precede asma por agentes alto PM • Sintomas melhora fins de semana/férias

  13. Asma e Rinite Malo J-L e col. Eur Respir J, 1997 DiagnósticoRiniteConjuntivite • Asma Ocup. 37/40 (92%) 29/40 (72%) • Asma N Ocup. 39/58 (67%) 25/58 (43%) • Agentes com alto PM sintomas de rinite mais intensos e precede asma

  14. Agentes e Período de Latência Chan-Yeung M, Malo J-L. Asthma in Workplace, 1999 Proporção s/ sintomas

  15. Fatores de risco • Mapp CE, et al. AJRCCM 2005 • Nicholson PJ, et al. Occup Environ Med, 2005 • Exposições mais intensas • O nível de um agente para sensibilizar é diferente (>) do necessário para provocar crise em indivíduos já sensibilizados • Hiperresponsividade brônquica prévia • Poluição, tabagismo passivo, vírus • Febre fumos metálicos – marcador de AO por solda • Atópicos tem > risco por agentes de alto PM, fraco preditor (7-34%) • Reação cutânea a animais

  16. Procedimentos para Diagnóstico Tarlo S. Chest 2008 • Diagnóstico de asma • Relação com o trabalho • Início no adulto • Início associado a determinado trabalho • Piora relacionada ao trabalho • Presença de agente indutor no trabalho • Testes cutâneos e sorologia IgE • Medidas seriadas do pico de fluxo – PFE • Broncoprovocação inespecífica e específica • Análise do escarro, NOex e Condessado ar exal

  17. Medida seriada do PFE • Moscato G e col. Allergy,1995 • Annes W, et al. ERJ, 2004 • Tarlo S. Chest, 2008 • Instruções detalhadas ao paciente • Período: • 4 semanas- 2 trabalhando e 2 afastado • N0 medidas/dia: 4 ou +, com 3 exalações/vez • Intervalo entre medidas: 2 – 3 hs • Pelo menos 2 medidas c/ variação < 20 l/min • Mesmo setor/função/turno e mesma moradia • Medicação: manter a mesma • Sensibilidade: 70-90%; Especificidade: 90-100%

  18. Diário para registro do PFExpiratório Data Trab Pico de Fluxo Exp Uso de broncodilatador hora 2 1 3 turno 6:00 Sim Não 31/03 8:00 10:00 12:00 D N 14:00 16:00 18:00

  19. Interpretação - PFE, VEF1 e BPI • Burge S, et al. In: Asthma in Work Place, 2006 • Anees W, et al. ERJ 2004 • Pico de Fluxo Expiratório • Análise visual dos gráficos dos valores diários • Comparação estatística entre valores ( t’Student) • Variação diária do PFE >20%: PFE máx-min x 100 PFE máx • Variação diária >20% mais frequente trab x afast • Oasys-2: escore >2,5 Sensib= 75% e Especifi= 94% • Variação do VEF1 > 20% • Broncoprovocação inespecífica • Variação do PC20 > 2 vezes afastado x trabalhando

  20. Curva de pico de fluxo expiratório AOG, 30 a, solda/tintas S D S D h

  21. Curva de pico de fluxo expiratório AJRA-24 Isocianatos h

  22. BP específica – Látex (SNMF) BD

  23. História Natural AO - Latência Início inflamação das VA História Natural AO - Latência rinoconjuntivite Início da exposição afastar exposição Asma persistente sensibilização Asma • Tempo total exposição • Duração exp> início sintomas • Severidade no diagnóstico • Agente • Concentração • Duração • Agente sens • Fatores ass • Vírus, poluição • R.brônquica • basal • Medi- • cação • Atopia • Genéticos • Tabagismo • RB Malo J-L e Chan-Yeung M.J Allergy Clin Immunol, 2001

  24. Asma Não Imunológica ou por Irritantes • Bernstein L, Chan-Yeung M, Malo J-L. Asthma in the Workplace, 2006 • Mapp CE. AJRCCM, 2005 • ATS . AJRCCM 2003; 167:450-71. • 10-15% AO • Ausência de período de latência • Exposição única ou múltiplas a altas concentrações de irritantes • Sem mediação imunológica comprovada • Reexposição a conc não induz crise • Etiologia →gases, vapores, fumos e fumaça • SDRVA (RADS) - Tipo de asma por irritantes

  25. Agentes Envolvidos • Bardana Jr EJ. Ann Allergy, Asthma,&Immunology, 1999 • Tarlo S. Chest 2008 Descritos mais de 30 agentes químicos • Vapores ácidos - acético, sulfúrico, fosfórico • Cloro, hipoclorito • Diisocianato de Tolueno • Formaldeído • Amônia • Fumaça/Incêndio • Sódio metálico • Selante de pisos (anidridos ácidos) • Cloreto de zinco • Dietilaminoetanol

  26. AO: Critérios para Diagnóstico Chen-Yeung M. ACCP Consensus Statement. Chest,1.995 A. Diagnóstico de asma B. Inicio sintomas após ingresso no trabalho C. Associação entre sintomas e o trabalho D. Critérios específicos 1. Exposição ocupacional a conhecido agente 2. Alterações de VEF1ou PFE relacionado ao trabalho 3. Alteração da broncoprovocação inespecífica 4. Broncoprovocação específica positiva 5. Início asma clara associação dos sintomas com exposição a agente irritante no Ambiente de Trabalho

  27. Diagnóstico Chan-Yeung M. ACCP Consensus Statement. Chest,1.995 • Asma Ocupacional • Encontro dos critérios A+B+C+D2 ou D3 ou D4 ou D5 • Provável Asma Ocupacional • Encontro de: A+B+C+D1 (VPP=64%)

  28. Mulher, 36 anos, não fumante • Tosse seca, sibilância e dispnéia desde há 3 anos • No início melhora nos fins de semana e ferias, atualmente não mais • Ultimo ano sintomas de rinite e seguidas crises com idas a PS • Sintomatica, usando corticosteróide oral e nasal

  29. História Ocupacional • Trabalha em fábrica de luvas e equipamentos de segurança há 5 anos, com exposição a solventes e vernizes • Ex. Físico • FR: 24 ipm, sibilos expiratórios

  30. Espirometria Pré-BD • CVF: 3.0 litros (85%), VEF1: 2.0 litros (70%), VEF1/CVF: 0.67 Pós-BD • CVF: 3.2 litros (91%), VEF1: 2.4 litros (86%)

  31. Medidas seriadas de PFE trabalhando afastada • Periodos P1= 8 dias P2=9 dias P3= 8 dias • Medidas/dia 5 5 • Interpretação • analise visual • Oasys • estatísticas

  32. afastada trab trab

  33. OASYS: PFE

  34. Análises Estatísticas • Medidas seriadas de PFE • 1o periodo, trab Media (DP)=299 (13) l/min • 2o periodo, afast Media (DP)= 340 (10) l/min • 3o periodo, trab Media (DP)= 303 (23) l/min • ANOVA: periodo 1=3≠ 2 (p= 0,001) • Test t: P1 x P2; P2 x P3 (p<0,01)

  35. VRS: Homem, 43 anos • Carpinteiro desde 15 anos • Ex-fumante, parou há 10 anos • Nega asma na infância • Há 1 ano iniciou sintomas de sibilância, tosse seca e dispnéia • Sintomas melhoram fins de semana e feriados • Manipula madeiras, colas, tintas e vernizes

  36. VRS – dez/2006: Medida seriada de PFE Trabalhando Afastado

  37. Comparação PFE por períodos Afastado Trabalhando Média L/min 569,3 543,2 DP 5,9 38,5 Mediana 570 550 Vmin-max 20 140 DP 5,9 38,5 PC20 mg/ml 4,4 1,2

  38. Em todos os pacientes com início de asma e/ou piora dos sintomas de asma Investigar possível relação com o trabalho Tarlo SM. Chest 2008 Confirmar Diag. Asma e seu início Asma Não é asma Investigar: exposição/fatores que causam ou exacerbam investigar: bronquite eosinofílica, DCV, rinusinusite, PH Investigar relação de asma com trabalho (sintomas e exames-PFE, BP) • AO • Sensibilizante • Irritantes Asma Exacer p/Trab Asma não relacionada ao trabalho

  39. Monitoramento de expostos a possíveis riscos D Fishwick, et. Thorax 2008;63:240-50 • Investigação sobre sintomas de asma e Espirometria na admissão • Informar os trabalhadores sobre possíveis exposição e sintomas • Informar os trabalhadores para relatarem sintomas • Questionário 6 e 12 semanas do início • Questionário anual

  40. Bancos de dados sobre agentes que causam asma ocupacional • Asthma in the workplace. Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI. New York: Marcel Dekker, 1999.p.565-93 e 683-720. • Bernstein DI. JAMA 1997;278:1907-13. • Van Kampten V et al. Am J Ind Med 2000; 38:164-218 • Mapp CE. Occup Environ Med 2001; 58:354-60 • www.asmanet.com • www.asthme.csst.qc.ca

  41. Bibliografia • Tarlo SM, et al. Diagnosis and Management of • Work-Related Asthma. Chest 2008; 134:1S-41S • D Fishwick, et al.Standards of care for occupational asthma. Thorax 2008;63:240-50 • Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI. Asthma in the workplace. New York: Marcel Dekker, 2006 • Mapp CE, et al. Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 172

  42. Bibliografia • Nicholson PJ, et al. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma.Occup Environ Med, 2005; 62 • ATS. American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airways Disease. Am J Respir Crit Care Med, 2003; 167: 787-97 • Chan-Yeung M, et al. ACCP Consensus Statement. Assessment of Asthma in the Workplace. Chest 1995;108:1084-117

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