Les troubles bipolaires du sujet âgé : description et traitements pharmacologiques

1. Les troubles bipolaires du sujet âgé : description et traitements pharmacologiques Dr L. Glenisson CH C. Perrens

2. Le trouble bipolaire de l'humeur • A remplacé le concept de „psychose” maniaco-dépressive • Trouble de l'humeur • Associe des épisodes dépressifs à des épisodes caractérisés par une humeur élevée (euphorie), augmentation de l'estime de soi, expansivité, hyperactivité, fuite des idées, conduites inadaptées...

3. Le trouble bipolaire de l'humeur • Divisés en plusieurs catégories • Troubles bipolaires de type 1 (TB 1) • Troubles bipolaires de type 2 (TB 2) • Age de début très variable, de la puberté à l'âge avancé • S'oppose aux dépressions „unipolaires” • Diagnostic reposant sur l'existence d'un épisode maniaque, hypomaniaque ou mixte

4. Le trouble bipolaire l'humeur du sujet âgé • Intérêt récent • Peu de travaux spécifiques • Pauvreté des données méthodologiquement satisfaisantes (Depp CA, 2004)

5. Le trouble bipolaire dusujet âgé • Catégorisation en fonction de l'âge d'apparition du premier épisode de manie (Shulman, 1999) • Les troubles bipolaires „vieillis” • La „bipolarisations tardive” d'un trouble jusque-là unipolaire dépressif • Les troubles bipolaires d'apparition tardive

6. Epidémiologie • Prévalence difficile à préciser • Patients suivis en psychiatrie • 2 à 8 % des PA en soins psychiatriques ambulatoires • 4,7 à 18,5% des PA hospitalisées en psychiatrie, moyenne 8,7%, sous-estimation probable (Depp CA, 2004) • Population générale • Prévalence inférieure à celle du sujet jeune • 0,1 % sur l'année (vs 1,4 %M en population générale, Etude ECA ) à 0,5 % après 65 ans (1,6% chez les 55-64 ans) • Incidence augmentant avec l'âge contrairement à la prévalence

7. Eagles JM, Whalley LJ (BJP 1985) • Premières hospitalisations entre 1969 et 1978 • Dg de sortie ICD 8 • Incidence annuelles des psychoses affectives par sexe et par tranches de 5 ans, de 15 à 74 ans • Correction de 2% par tranche de 5 ans • Augmentation SS de l'incidence des psychoses affectives avec l'âge pour tous les diagnostics • Manies • 25 et 59 ans : 3,86 à 4,63 (homme), 4,87 à 6,35 (femme) contre 4,41 à 7,44 (H) et 6,39 à 9,17 (F) après 60 ans pour 100.000 h • Pic chez la femme autour de 50 ans

8. Epidémiologie : âge de début • Début précoce et début tardif • Difficile à étudier par manque de consensus sur un âge seuil • Les troubles bipolaires à début précoce sont peu représentés chez les bipolaires âgés • Mortalité élevée ? • Recueil d'antécédents erroné ? • Extinction de la maladie avec l'âge, spontanée ou sous traitement ? • Mode de début • Episode dépressif dans 60 % des cas, manie dans 17 à 22% des cas, forme mixte dans 8 à 13% des cas

9. Epidémiologie • Benedetti A et al (Clin Pract Epidemiol Ment Health 2008) • Retrospectif, manie DSM IV chez les hospitalisés en gériatrie entre août 1998 et 2003 • 11 femmes/9 hommes, âge moyen 74 ans +/-6,1 (65 à 88 ans) vs contrôles (TB, âge moyen 34, 6 +/- 11,7) • Age début 48,9 (SD 23,6), dont 7 (35%) après 64 ans (vs 25,6 ans, SD 12 chez les contrôles) • Caractéristiques psychotiques : 75% • Début par EDM : 10 (50%), manie : 6 (33,3%), mixte : 4 (25%) • ATCD familiaux : 6 (33,3%) vs 12 (66,7%)

10. Présentation clinique • Pas de spécifité clinique pour les troubles de l'humeur du sujet âgé dans le DSM ou la CIM • Intensité de la symptomatologie moindre? • Varie selon les études • Expansivité/hyperactivité émoussées • Moins de préoccupations sexuelles ou religieuses? • Présence de signes moins typiques • Irritabilité plus fréquente que l'euphorie • Moins de troubles du cours de la pensée • Plutôt logorrhée

11. Présentation clinique • Présence d'autres symptômes • Symptômes dépressifs associés, voire véritables états mixtes • Plus de dépression au décours d'un épisode maniaque • Symptômes délirants • Fréquents (64%) • Plus de syndromes délirants non congruents à l'humeur • Persécution, préjudice plus que mégalomanie • Troubles cognitifs • Tableaux d'aspect confusionnels

12. Pronostic et évolution • Données anciennes : épisodes plus longs, rémission plus difficile à obtenir, intervalles libres plus courts, récidives plus fréquentes • Etudes plus récentes plus nuancées mais résultats variables • Fréquence des rechutes • Chronicisation, troubles cognitifs, cycles rapides

13. Les troubles bipolaires d'apparition tardive • Apparition des troubles (manie) après 65 ans en l'absence d'antécédent de trouble affectif • Font évoquer une étiologie organique • „Manies secondaires” (Krauthammer et Klermann, 1978) • Troubles a priori clairement liés à une cause organique • Lésions vasculaires • Localisation : cortex orbitofrontal ou temporal droits, tête noyau caudé, thalamus... • Tumeurs cérébrales • Traitements • En pratique imputabilité parfois difficile à affirmer

14. Les troubles bipolaires d'apparition tardive • Manies tardive • Constatation d'une prévalence élevée de lésions cérébrales en imagerie morphologique • Problème de leur signification • Troubles cardiovasculaires, facteurs de risque ? • Une présentation clinique différente ? • Pas de tableau spécifique • Dépend en partie de l'affection causale • Pronostic vital défavorable

15. Depp CA et Jeste DV 2004 (Bip Disorder) • Donnée ayant un niveau de preuve important • Diminution de la prévalence avec le vieillissement • 8-10 % des personnes âgées hospitalisées • Age de début tardif surtout • Association entre âge de début tardif et troubles neurologiques • Moins d'addiction • Hétérogénéité

16. Traitements pharmacologiques • Particularités influençant le traitement chez le sujet âgé • Sujets souvent polypathologiques, polymédiqués • Augmente le risque d'intolérance, effets secondaires, d'interactions • Modifications avec l'âge • Des espaces de stockage • Augmentation de la masse graisseuse et diminution des protéines • Modifications du fonctionnement des organes • Foie, Rein...

17. Lithium chez le sujet âgé • Pas d'étude contrôlée sur l'efficacité • Diminution du volume de distribution, de la clairance rénale • Augmentation de la demi-vie (dosage) • Posologies inférieures nécessaires pour atteindre un taux thérapeutique

18. Lithium chez le sujet âgé • Effets secondaires • Troubles gastrointestinaux, prise de poids, tr cognitifs, troubles neurologiques (tremblement, troubles cérébelleux, ataxie), sy polyuropolydipsique, diabète insipide, tr thyroïdiens... • Risque de troubles neurologiques plus important si ATCD neurologiques (manies secondaires) • Moins bien toléré chez le sujet âgé • Utiliser des taux sériques plus bas ? • Dépend du terrain (état général, âge), de la pathologie, des comorbidités et des traitements en cours

19. Lithium chez le sujet âgé • Interactions • Antidépresseurs • Risque de syndrome sérotoninergique • Médicaments modifiant la pharmacocinétique • En diminuant la natrémie • Diurétiques, • Autres • Inhibiteur de l'enzyme de conversion, AINS...

20. Les anticonvulsivants : valpromide et valproate • Efficacité sur la manie aigue : surtout études retrospectives • Fixation importante aux protéines plasmatiques • Augmentation de la ½ vie par augmentation du volume de distribution • Effets secondaires • Troubles cognitifs • Troubles neurologiques (sy parkinsoniens, tremblements) • Troubles hématologiques

21. Les anticonvulsivants : lamotrigine • Profil pharmacodynamique favorable chez les personnes âgées • Fixation modeste au protéines donc peu influencée par l'hypoalbuminémie et la fixation d'autres molécules • Peu influencée par la modification de la fonction rénale • Mais ½ vie d'élimination augmentée • Profil favorable sur la cognition

22. Les anticonvulsivants : lamotrigine • Effets secondaires • Vertiges, céphalées... • Rash cutanés bénins ou graves • Prévalence identique à celle du sujet jeune • Pas de spécificité chez le sujet âgé • Nécessite une information patient/entourage et une surveillance • Prévention : augmentation progressive • Conduite à tenir

23. Les anticonvulsivants : carbamazépine • Effets secondaires fréquents • Neurologiques : sédation, ataxie, diplopie, nystagmus, troubles cognitifs... • Ostéoporose par hypermétabolisme de la vit D • Cutanés : rash • Hématologiques (pas augmenté chez les personnes âgées) • Hépatites (id) • Troubles de la conduction (sinus et conduction AV) • Hyponatrémie • Plus chez la personnes âgée ? Diurétiques...

24. Les anticonvulsivants : carbamazépine • Nombreuses interactions pharmacologiques • Inducteur enzymatique • Taux augmentés par de nombreux médicaments • IRS • Macrolides • Hypolipémiants, • Inhibiteurs calciques • Autres : oméprazol, dextropropoxyphène, valproate...

25. Neuroleptiques et antipsychotiques • Données d'efficacité par extrapolation à partir du cas général • Intérêt des antipsychotiques/neuroleptiques • Plus de risque de troubles neurologiques • Syndromes parkinsoniens, dyskinésies tardives • Syndrome métabolique

26. Les traitements pharmacologiques du trouble bipolaire chez le sujet âgé • Pas de guidelines spécifiques • Snowdown, 2000 • Trois guidelines • Aucun ne fait mention des manies secondaires • Peu appropriés à la prise en charge spécifique • NICE • Données pour l'adulte, • Quelques recommandations

27. Les traitements pharmacologiques du trouble bipolaire chez le sujet âgé • Extrapolation prudente à partir des données du sujet jeune • Lithium utilisable • Moins efficace et plus à risque d'effets secondaires si bipolarité tardive • Valproate : plus facile à utiliser que la carbamazépine • Lamotrigine : profil favorable selon indication mais pas dans le traitement d'un trouble aigu • Prudence avec les antidépresseurs a priori

28. Les traitements pharmacologiques du trouble bipolaire chez le sujet âgé • Troubles bipolaires vieillis • Maintien des traitements antérieurs tant qu'ils sont efficaces, bien tolérés et en l'absence de contre-indication • Surveillance accrue et adaptation des taux • Modification si besoin • Bipolarisation tardive d'un trouble dépressif recurrent ancien • Utilisation des traitements utilisés chez le sujet jeune, en adaptant aux particularités de l'âge • Manie secondaire • Extrapolation de la bipolarité „primitive”, éviter le Lithium

29. Conclusion • Trouble probablement hétérogène, dans une population hétérogène • Manque de données robustes • Rend difficile pour le moment l'étude de sous-catégories spécifiques • Intrications somatiques et particularités liées à l'avancée en âge imposant une prudence dans leur utilisation et une surveillance accrue dans la prise en charge thérapeutique

30. Broadhead et al (Intern J Geriatr Psychiatry, 1990) • TB âgés (n=35), 72,5 ans (SD 7,4) vs 35 jeunes (34,4, SD 17,1) + 20 contrôles âgés appariés pour l'âge avec les PA • Délai moyen entre premier EDM et manie : 17 ans (vs 3,5 groupe „jeune”) • Plus de 3 EDM avant manie : 10/21 patients âgés dont le trouble a débuté par des dépressions vs 2/16 • Age de début du trouble chez les personnes âgées • 14 début précoce (37 ans, SD 9,91) • 21 début tardif (73,4 ans, SD 7,2) • ATCD familiaux • 50% si début précoce vs 14% si début tardif