Dolor Persistente en el Adulto Mayor

1. Dolor Persistente en el Adulto Mayor Dra. Luz Angélica Pecho Sánchez Servicio de Geriatría Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud

2. DEFINICIÓNDEL DOLOR • “ Experiencia sensorial y emocional desagradable, • asociada a daño tisular real o potencial a los tejidos, • o descritos en términos de dicho daño”. Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

3. NOCICEPTOR: Fibras o terminaciones nerviosas libres, que responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos.

4. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR • Según su intensidad: • - Leve • - Moderado • - Severo

5. Según tiempo de evolución: Agudo Crónico

6. Según Fisiopatología: • Nociceptivo: - Somático: nociceptores cutáneos o de tejidos profundos. - Visceral:nociceptores de visceras • Neuropático: lesion aguda o crónica de la via somatosensorial central o periférica.

7. DOLOR CRONICO OPERSISTENTE • . • Dolor de duración de más de 3 meses usualmente asociado a problemas funcionales, psicológicos y sociales generando un impacto negativo en la calidad de vida.

8. Ciclo del Dolor Atrofia muscular Pérdida de fuerza Pérdida de peso Dolor Discapacidad Negativismo Transtornos del sueño Menor actividad Menor motivación Aislamiento Disconfort

9. Causas frecuentes de dolor en AM • Osteoartritis Columna, rodilla, cadera • Osteoporosis • Neuropatías • idiopatica, traumáticas, diabética, herpética,radiculopatías. • Cancer

10. Peculiaridades del Dolor en el AM • Riesgo de ser menos reconocido y peor valorado. • Dificultad para comunicar el dolor por problemas cognitivos, depresión, trastornos sensitivos, afasias, miedos… • Creencias erróneas del personal de salud,sobre la sensibilidad del dolor en el AM, la mala tolerancia a los analgésicos, sobre todo opioides, y que el dolor y el disconfort son inherentes a la edad. • Presencia de patologías diferentes a las patología principal y que producen dolor , sobre todo osteomuscular , y hace que no se les preste mucho interés • Gran prevalencia de dolor cronico, que agota al paciente, la familia y el personal de salud. • Presentación “atipica”: Sd. Inmovilidad, depresión, ansiedad, insomnio, t. de conducta etc.

11. Evaluación del Dolor Persistente en el AM: Integral • Evaluación Clínica: • Pregunte sobre el dolor • Clasificación el dolor • Medición del dolor • Medicación previa • Comorbilidad • Exámen físico completo • Estudios complementarios

12. Aparición • Localización • Intensidad • Calidad • Irradiación • Alivio

13. El indicador más confiable de la existencia e intensidad del dolor es la descripción del propio paciente.

14. Escalas de Medición del Dolor • Escala Visual Analógica (EVA). • Escala de Consenso o de descripción del dolor. • Escalas de comportamiento (escalas de expresiones faciales) • Diarios de dolor

16. 2. Evaluación Funcional: • Movilidad,actividad,necesidad de ayuda. • Previo y actual. • Actividades de Vida Diaria: Básicas, Instrumentales, Avanzadas.

17. 3.Evaluación Mental y Afectiva: • Ansiedad y Depresión • Estado Cognitivo 4. Evaluación Social: • Repercusión del dolor sobre estilo de vida.

18. Dolor y Demencia: • Estadio leve y moderado: igual valoración que los que no la padecen. • Valorar disconfort a la movilización, interrogatorio a cuidadores, aparición de trastornos de conducta.

19. Tratamiento

20. CONSIDERACIONES GENERALES • La analgesia debe ser precoz y suficiente • La escalera analgésica del dolor puede ser usada en dolores nociceptivos somáticos. En dolor neuropático no es aplicable. • Individualizar el analgésico y su dosis según el tipo e intensidad del dolor y las características del paciente • La vía de elección inicial es la oral por ser la más cómoda para el paciente • Administrar el analgésico de forma escalonada y previamente dosificada • Indicar analgésicos para 24 horas en función de la farmacocinética del fármaco y de las características del paciente y evitar las “ventanas analgésicas” adecuando las tomas a la vida media del fármaco

21. ESCALERA ANALGESICA OMS 3 Opioide fuerte y/o No opioide y/o coadyuvantes PERSISTE AUMENTA O INTOLERABLE 2 Opioide débil y/o No opioides y/o coadyuvantes PERSISTE O AUMENTA 1 No opioides y/o coadyuvantes DOLOR

22. PRIMER ESCALONAnalgésicos No Opioides • Paracetamol • Ibuprofeno • Ketoprofeno • Diclofenac • Naproxeno • Ketorolac • COX2

23. SEGUNDO ESCALONAnalgésicos Opioides Débiles • Dextropropoxifeno • Codeína • Tramadol

24. TERCER ESCALONOpioides Fuertes • Morfina • Fentanilo • Metadona • Oxicodona • Buprenorfine • Hidromorfona • Meperidina

25. ANALGÈSICOS ADYUVANTES • Antidepresivos • Agonista adrenèrgicos (clonidina) • Antagonistas receptor NMDA (ketamina) • Anticonvulsivantes • Corticoides • Anestésicos locales • Neurolépticos (levomepromazina, haloperidol) • Relajantes musculares (baclofen) • Tòpicos (capsaicina, lidocaìna) • Bifosfonatos • Calcitonina • Radioisótopo • Anticolinèrgicos (escopolamina)

26. Acetaminofen • Droga de elección para dolor leve a moderado • Acción central • Toxicidad hepática: 4000 - 5000 mg/día • No inhibición de actividad de plaquetas • No efectos en TGI

27. AINES • Incremento del riesgo de complicaciones TGI (COX1) • 20-30% síntomas gastrointestinales • 4 veces riesgo de complicaciones hemorragicas TGI • Incremento de riesgo de IRA • COX-2 podrían ser recomendables de acuerdo al paciente. Gabriel, Jakkimainen, & Bombardier, Ann Int Med, 1991; 115:787-96

28. Tramadol • Vida media es 4-6 horas • Receptor µ, inh. recaptación de norepinefrina y serotonina. • DI: 150 mg/dia si 600 mg/día,pasar a opioide fuerte. • Efectos adversos: Nauseas, vómitos ,estreñimiento, mareos, somnolencia, sudoración.

29. ¿Cuándo Utilizar Opioides Mayores? • Confirmar no dolor psicógeno • Dolor severo • Dolor refractario • Periodo de monitorización

30. Opioides Mayores • En AM: Morfina,bupremorfina,oxicodona. • Tolerancia • Riesgo de depresión respiratoria disminuye al usarlo de manera escalonada y progresiva. • Presentaciones para utilización en diversas vias (oral, subcutanea, EV). • No techo terapeútico • Riesgo de tolerancia,dependencia,adicción en pacientes con HC previa.

31. Dolor Neuropático: • Antidepresivos triciclicos: Nortriptilina Imipramina. Venlaflaxina. • Anticonvulsivantes: Gabapentina Dosis Inicial: 300mg /3dias, dosis media: 1800 mg/día , dosis máxima 3200mg/día • Podria asociarse tramadol. • Opiodides fuertes: respuesta irregular.

32. Ejercicio Medios Físicos Terapia Cognitivo Conductual Quiropraxia Acupuntura TENS Terapia alternativa Terapias de relajación Fitoterapia MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

33. INTERVENCIONES INVASIVASAnestesia: • Bloqueos Nerviosos • Técnicas intraespinales • Epidural • Intratecal

34. Neuroquirúrgicas: • Rizotomía – destrucción segmentarias de raíces • Cordotomía – ablación de anterolateral detracto espinotalamico

35. RESUMEN: • Abordaje del dolor: • Mecanismo de dolor • Medición del dolor • Evaluación bio-psico social • Identificación de causa de dolor • Desarrollo de plan de cuidados • Discusión del plan de cuidados con el paciente y la familia .

36. Incorporar terapias no farmacológicas de ser aplicables. • Acetaminofeno, es la terapia de elección para el dolor leve a moderado. • Uso con criterio de AINES (COX1 y COX2) • De ser necesario utilizar opioides con adecuado seguimiento. • La terapia farmacológica problablemente sea de mantenimiento.

37. Educación del paciente y la familia es esencial. • Revisar plan de cuidados periodicamente.

38. Referencia a especialidad en casos dificiles . • Documente todo: • Plan de cuidados • Toda prescripción • Reporte de efectos adversos • Consentimiento informado Adapted from JAGS, 1998; 46:635-651 & AMDA Guidelines 1999

39. EDUCACIÓN A PACIENTE Y CUIDADORES • Diagnóstico, pronóstico e historia natural de enfermedad subyacente. • Explique las terapias a utilizar farmacológicas y no farmacológicas. • Explique sobre los efectos adversos posibles

40. Un principio universal de la medicina del Siglo XXI : NADIE DEBE PADECER DOLOR INNECESARIAMENTE MUCHAS GRACIAS...