Evidence a řízení nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče

1. Evidence a řízení nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče MUDr. Zdeněk Hřib KVZ 3. LF UK

4. Téma NU • 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém • Většina pochybení je preventabilních • Nemá smysl trestat jednotlivce (mimo záměrných porušení pravidel) • Nutnost zaměřit se na zlepšení systému –přenositelnost poznatků i mezinárodně • Vysoká priorita EU i WHO

5. Terminologie dle WHO • Nežádoucí událost = incident v oblasti bezpečnosti pacientů spojený s poškozením pacienta. • Incident = událost nebo okolnost, která mohla vyústit nebo vyústila v tělesné poškození pacienta, které nebylo nezbytné. • Nežádoucí vs. mimořádná událost

6. Odkud se bere ? Pracovní činnost a aktivní pochybení Ochranné bariéry a existující preventivní opatření Lokální přispívající faktory ovlivňující klinickou praxi Prostředí zdravotnického zařízení a systému zdravotnictví Legislativa, interní předpisy a procesy ve zdravotnickém zařízení Podmínky pro vznik chyby Chyba Nežádoucí událost Podmínky pro porušení předpisů Záměrný přestupek

7. Prostředí • Ovlivňuje přispívající faktory a ochranné faktory • Rozhodnutí managementu, architektů budov či designérů vybavení, legislativa, … • Problémy se projeví po delší době od okamžiku svého vzniku • Problémy jsou obecné, dlouhodobé a nelze je přímo ovlivnit lokálně

8. Přispívající faktory • Okolnost, akce nebo jiná skutečnost, která měla podíl na vzniku, rozvoji nebo zvýšení rizika nežádoucí události • Může jít o nezbytného předchůdce incidentu a může nebo nemusí být dostatečný sám o sobě ke způsobení incidentu. • Jsou lokální povahy, často specifické jen pro daný incident • Po jejich zobecnění lze pro ně vytvořit preventivní opatření

9. Přispívající faktory - druhy • Externí (mimo možnost ovlivnění zdravotnickým zařízením) • Organizační (nedostupnost stanovených protokolů) • Tykající se pracovního prostředí (hlučnost, nedostatečné vybavení) • Spojené s pracovníky (porucha chování nebo vnímání u jednotlivých pracovníků, špatná spolupráce, nedostatečná komunikace) • Spojené s pacienty (non-kompliance pacientů)

11. Zdroje informací

12. Integrace řízení rizika

13. Cíle hlášení • Zjištění potřeby investic • Zjištění provozních potřeb • Prevence důsledků nežádoucích událostí • Možné až u 70% nežádoucích událostí • Nesoustředit se jen na prevenci pochybení • Měření indikátorů kvality • Splnit požadavek legislativy, zřizovatele či akreditace/certifikace

14. Povinně hlášené NU • Nosokomiální infekce • Nežádoucí účinky léků • Nežádoucí příhody u zdravotnických prostředků • Mimořádné události radiační ochrany • Určené zřizovatelem (MZ, kraj, …) • U akreditovaných/certifikovaných ZZ

15. SAK std č.5 - účel • Zavést systém hlášení pro všechny pracovníky • Zajistit důvěrnost hlášení • Definovat písemně proces zpracování, vyhodnocování a šetření včetně definice odpovědností • Prokázat motivaci pracovníků • Využít informací z nasbíraných hlášení k zajištění bezpečí

16. SAK std č.5 - indikátory • V zařízení je zaveden účinný proces hlášení a analýzy nežádoucích událostí, v rámci tohoto procesu nemocnice definuje, které události se považují za nežádoucí a definuje jejich závažnost s ohledem na riziko pro pacienty, personál a další osoby. • Priority takového procesu definují řídící pracovníci ve spolupráci s vedoucími klinických i neklinických provozů. • Závažné nežádoucí události jsou intenzivně analyzovány. • Výsledky analýzy nežádoucích událostí se využívají k trvalému zvyšování bezpečí poskytovaných služeb. • Jednotlivá pracoviště jsou informována o výsledcích analýz nežádoucích událostí.

17. JCI Qual.&Pat.Safety • QPS.5 V nemocnici je zaveden postup pro rozpoznání a řízení výstražných událostí. • QPS.6 Data jsou analyzována, ukazují-li nežádoucí trendy a odchylky. • QPS.7 V nemocnici je zaveden postup pro rozpoznání a analýzu nedokonaných pochybení. • QPS.8 Nemocnice prokazatelně zvyšuje kvalitu a bezpečí, tento proces je trvalý. • QPS.9 Zvyšování kvality a bezpečí v nemocnici patří mezi její prioritní činnosti, které jsou určeny vedoucími pracovníky. • QPS.10 Nemocnice stanovila trvalý plán provyhledávání a snižování počtu neočekávaných nežádoucích událostí a bezpečnostních rizik pro pacienty a personál, tento plán se realizuje.

18. Kultura bezpečí • Deklarovat nepunitivní přístup • Zajistit důvěrnost hlášení • Umožnit anonymní hlášení • Umožnit hlášení všem • Motivovat • Komunikovat s pacientem / rodinou

19. Motivace • Zpětná vazba pro hlásícího • Upřednostnění oddělení při investicích • Garance právní podpory • Forma „soutěže“

20. Systém hlášení • Edukovat pracovníky (co a jak hlásit) • Jednoduchost formuláře • Zaměření na volný text • Jednotný mechanismus hlášení • Neopomíjet nedokonaná pochybení

21. Proces zpracování • Využívání informací • Zajistit zpětnou vazbu • Analýza trendů • Benchmarking

22. IT podpora I. • Snadno přístupné hlášení (bez přihlášování) se zaměřením na volný text • Procesní podpora (definované workflow pro zpracování nahlášené události – předávání hlášení, hlídání termínů, úkolování …) • Možnost hlášení incidentů s jedním či více pacienty nebo bez pacientů • Možnost lokální i mezinárodní klasifikace typu NU • Specifické sekce formuláře (doplňkové položky) pro určité typy NU (pády, dekubity, medikační chyby) • Prohlížení nahlášených událostí po přihlášení dle oprávnění uživatele na druh události a na oddělení/stanice (trojnásobná příslušnost incidentu)

23. IT podpora II. • Automatické emailové notifikace nových hlášení manažerům incidentů na příslušných odděleních • Automatické emailové notifikace o změnách stavu jako zpětná vazba pro hlásícího • Možnost ekonomického zhodnocení událostí • Napojení do centrálních benchmarkingových systémů – odesílání anonymizovaných dat po přijetí incidentu ke zpracování • Možnost statistik (export dat do excelu) • Náhled na historii změn hlášení a náhledů na hlášení, možnost prohlížení historických verzí hlášení • Soulad s metodikou MZ pro hlášení NU a mezinárodními best-practices (WHO, NPSA, …)

25. Organizace řízení rizika • Ředitel / náměstek (board member) • „Rada bezpečnosti“ (risk management commitee) • Manažer rizika (risk manager) • „Tahouni“ na odděleních (patient safety champions)

26. „Rada bezpečnosti“ • Předseda (autorita – např.jeden z primářů) • Primáři • Ekonom • Manažer rizika • Hlavní sestra • Člen vysokého vedení (ideálně s právním povědomím) • Zástupce pacientů ?

27. Manažer rizika • Předkládání podkladů k vybraným nežádoucím událostem radě • Samostatné řešení ostatních incidentů • Zajištění úplnosti, analýzy a klasifikace hlášení • Předkládání souhrnných analýz radě • Koordinace schůzek rady, distribuce podkladů, zvaní nečlenů, upomínání

28. Proces zpracování hlášení • Manažer rizika zajistí podklady, analyzuje a klasifikuje (vede RCA – centralizace dovedností, úkoluje pracovníky pro doplnění hlášení) • „Rada bezpečnosti“ posoudí podklady a navrhuje preventivní opatření • Management rozhoduje o preventivních opatřeních (ekonomické dopady) • Průběžné informace zpět na pracoviště (nahlížení do evidence a automatická notifikace pro vrchní sestru a primáře), hlásícímu a pacientovi/rodině

29. Klasifikace • Typů incidentů • WHO, NPSA (britská), Einthoven, lokální • Výsledků incidentů (resp.fyzického poškození pacienta) • Riziko (risk) • Nedokonané pochybení (near miss) • Bez zranění (no harm incident) • Zranění dočasné … (adverse event – mild) • Zranění trvalé … (adverse event – moderate/severe) • Smrt (adverse event - death)

30. Další terminologie • „Závažné“ nežádoucí události • Skorochyba = nedokonané pochybení (near miss) • Nežádoucí událost při podávání léčiv (Adverse Drug Event) vs. nežádoucí účinek (Adverse Drug Reaction) • Komplikace vs. nežádoucí události

31. Analýza • Potencionální rizika (např. FMEA) • Jednotlivé incidenty (např. RCA) • Souhrnná analýza na úrovni nemocnice • Benchmarking pomocí anonymizované národní databáze

32. ČAS Jen pády Bez textových popisů 40 nemocnic Od roku 2002 KVZ 3.LF UK Všechny typy incidentů Včetně textových popisů 18 nemocnic (+ dalších 28 od 1.4.2011) Od roku 2009 Národní databáze

33. Národní databáze 3.LF UK • Pro účastníky možnost zdarma získat profesionální nástroj pro elektronické hlášení a interní evidenci incidentů • Benchmarking • Metodika hlášení a analýzy NU • Školící materiály (Teoretický základ, apod.) • Monitoring závažných událostí na národní úrovni a navrhování jejich řešení s využitím zkušeností z předcházejících obdobných incidentů

34. Data VI.2009 – II.2010

35. Data VI.2009 – II.2010

36. Data Q1+2 2010

37. Data Q1+2 2010

38. Data Q1+2 2010

39. Benchmarking Q1+2 2010

40. Diskuze