En toen was daar de Richtlijn…

1. En toen was daar de Richtlijn… VKP 9 oktober 2008 Erwin van Meekeren Klinische psychotherapie ‘Nog steeds te geïsoleerd ?!’

2. Kracht en beperkingen van KP + cohesie of samenhang - ernstiger symptomatologie blokkeert de behandeling regressie verergert nogal eens de symptomen, de dropout selectiedrempel voor toelating zijn hoog concurrerende effectieve ambulante behandelingen, die minder geld en tijd kosten.

3. MD Richtlijn PS en KP + Wetenschappelijke basis voor haar effectiviteit en efficiëntie - Een schakel in een keten van voorzieningen die Zorgprogramma heet. In deze positie staat de klinische psychotherapie zwak, want zij heeft weinig verbindingen naar wat de algemeen psychiatrische zorg aan behandeling indiceert en biedt.

5. Organisatie De Richtlijn is echter zeer summier over de organisatie van een dergelijk samenhangend zorgprogramma. KP laat het afweten.

6. Provocatief… • Je komt er niet in als je serieuze pathologie hebt • Als je afgewezen bent moet je het maar uitzoeken • Als je er uit valt moet een ander het opknappen • Men werkt te geïsoleerd en teveel naar binnen gekeerd • Het ‘binnen’ geleerde generaliseert niet ‘buiten’ • Het gaat om ‘het proces’ niet om de concrete resultaten (werk!)

7. (V)KP • Uit elkaar gevallen rond 1995 (pessimisme) • Het bestuur VKP liep 2001 bijna geheel leeg • Een aantal afdelingen voor KP werden gesloten of sterk ingekrompen (dieptepunt) • 2002 opleving, oa. via nieuwe ontw. als Schematherapie/MBT (nieuw elan) • Landelijk zijn er ongeveer 10 centra overgebleven

8. Indeling • MD Richtlijn PS • Verkenning (ketenzorg) • Organisatie • Uitdaging

9. Klin. psychotherapie en MDR • 4 Bladzijden (240) (Handboek: 2 op de 528) • Psychotherapie 40 • Amb ps therapie 11 • Farmacotherapie 46 • Diagnostiek 34 • Comorbiditeit 38

10. Organisatie van de zorg • Geen systematisch literatuuronderzoek (weinig empirisch onderzoek) • Consensusvorming in de werkgroep • NB 15 pag.; laatste hvst.

11. Zorgprogramma’s • Een afgerond zorgarrangement voor een specifieke doelgroep van de GGZ: een groep patiënten met een vergelijkbare hulpvraag en zorgbehoefte • Met als doel: Transparant maken van de zorg voor de (potentiële) gebruikers daarvan, voor verwijzers en hulpverleners in andere sectoren en voor de financiers van die zorg

12. Tweede lijn Specialistische diagnostiek en/of behandeling

13. Tweede lijn • casemanagement • psychotherapie (met name ambulante individuele psychotherapie, groepspsychotherapie en eenvoudige dagklinische psychotherapie) • farmacotherapie • sociaalpsychiatrische behandeling of begeleiding • begeleiding door maatschappelijk werk • crisismanagement

14. Derde lijn • Meest supergespecialiseerde niveau van de gezondheidszorg. • Bedoeld voor de meest complexe behandelingen bij de meest complexe problematiek

15. ernstige persoonlijkheidsstoornissen in het A-, B- of C-cluster die onvoldoende baat hebben bij behandeling in de tweede lijn; • comorbiditeit tussen As-II en As-I/As-III, zoals verslaving, ernstige depressie, bijkomende lichamelijke ziekten; • gevallen waarin sprake is van andere complicerende factoren, zoals een taalbarrière of onvoldoende intellectuele vermogens.

16. Psychotherapie • Coherent en begrijpelijk theoretisch kader en dit consistent toepassen • Er is momenteel geen evidentie voorhanden dat het ene theoretische kader superieur is aan het andere • Stepdown

17. Principes (1) het stepped-careprincipe (zo ‘licht' als mogelijk en zo ‘intensief' als nodig) (2) het matched-careprincipe (afstemming van dosering op patiëntvariabelen zoals probleemernst, psychologische capaciteiten en sociale rollen) (3) subjectieve/praktische overwegingen (zoals voorkeur voor, respectievelijk beschikbaarheid van behandelfaciliteiten).

18. MD Richtlijn& klinische psychotherapie • Pas indiceren wanneer ambulante en/of dagklinische psychotherapie onvoldoende effectief is gebleken • De duur van klinische psychotherapie (waar mogelijk) beperken tot maximaal zes à negen maanden • (Waar nodig) gevolgd door een dagklinische of ambulante vervolgbehandeling

19. Scelta Apeldoorn (de Venne/PPS) • KP 1 min 4, max 12 maanden, norm 9 mnd. KP 2 min 4, max 14 maanden, norm 12 mnd. • Driedaagse DT, min 6, max 11, norm 9 mnd Tweedaagse DT, vast 6 maanden (+ 2) • KBTA eendaags trainings, behandelings en adviesprogramma 6 of 12 vrijdagen. Route gaat van ambulant naar intensieve zorg naar resocialisatie en ambulant

20. De organisatie, een verkenning • Diabetes Mellitus voorbeeld • Afgestemde zorg PS

21. zorgstandaard Een zorgstandaard is een algemeen raamwerk op hoofdlijnen voor de behandeling van mensen met een bepaalde aandoening. Het beschrijft de norm (gebaseerd op richtlijnen en wetgeving) waaraan goede zorg voor een bepaalde aandoening zowel zorginhoudelijk als procesmatig moet voldoen.

22. richtlijn Een richtlijn is een op systematische wijze ontwikkeld document, gebaseerd op wetenschappelijke inzichten (evidence based) en gebundelde klinische ervaring (practice based), die hulpverleners en patiënten behulpzaam kan zijn bij het nemen van beslissingen over adequate (effectieve en doelmatige) zorg bij een specifiek gezondheidsprobleem.

23. protocol De richtlijn vormt de input voor een protocol waarin naast het ‘wat en wanneer’ het ‘hoe’ wordt beschreven.

24. Eerste schil • (Huis)arts • Praktijkondersteuner, praktijkverpleegkundige • Diabetesverpleegkundige • Praktijkassistent • Diëtist

25. Tweede schil • Tweedelijn: oogarts, internist, nefroloog, cardioloog, neuroloog, vaatchirurg, klinisch chemicus • Apotheker • Fysiotherapeut • Maatschappelijk werker • (Medisch) psycholoog • Podotherapeut / pedicure

26. Het programma Diabetes Ketenzorg Verschillende stappen in het proces, zowel voor wat betreft de inhoud als de tijd, worden op elkaar afgestemd en gecoördineerd.

27. Initiatieven • Diabetes ‘kliniek’ • Lichte en zware gevallen • Taken verdeeld • Diverse specialisten mbt complicaties • Klant is koning

28. Organisatiemodel

30. B PS A C Overige Zorg- progr’s HA 1e lijn Zorgprogramma PS

32. Een ingang(voordeur) Voor alle patienten Een uitgang Patient is klaar!

33. voordeur Poliklinische zorg BOR

34. voordeur modules Poliklinische zorg BOR DT klin

35. voordeur modules Poliklinische zorg BOR DT klin Terugvalpreventie LZ

36. Een aantal problemen… • Coherent en eenduidig therapiemodel • Uiteinden (lichte en zware gevallen) • Verbintenis (valt niemand tussen wal en schip) • Stepdown (continuiteit van zorg) • Relatie met buiten • Crisisdienst • Huisarts (somatiek) • As I zorgprogramma’s

37. voordeur modules Poliklinische zorg BOR DT klin Terugvalpreventie LZ

38. Coherent en eenduidig therapiemodel, een voorbeeld • Een overkoepelende rationale (metafoor) • Strakke minimale afspraken • Scelta expertisecentrum PS (Apeldoorn Den Haag, Nijmegen) • Scelta= keuze!

39. Maximale autonomie binnen strakke kaders Bij autonomie hoort verantwoordelijkheid

40. Keuzevrijheid Het is onze overtuiging dat keuzevrijheid voor alle mensen essentieel is om zelf sturing te kunnen geven aan hun leven en verantwoordelijkheid te nemen voor hun handelen. Mensen met persoonlijkheidsproblematiek zijn beperkt in hun keuzevrijheid door hun starre patronen in denken, emoties en gedrag. Wij helpen mensen met persoonlijkheidsproblematiek hun keuzemogelijkheden te vergroten. Keuzevrijheid is niet onbegrensd. De omgeving van mensen (familie, gezin, maatschappij) stelt eisen en kent waarden en normen. Ook in behandeling geldt niet “u vraagt en wij draaien”. De dynamiek tussen vrijheid en discipline is permanent onderwerp van gesprek. Wij realiseren ons dat bepaalde aspecten van de persoonlijkheid diepgeworteld zijn en soms blijvend aanwezig. Behandeling betekent zoeken naar een balans tussen talenten en beperkingen, tussen kracht en kwetsbaarheid

41. 1 voordeur • Zelfde (begrijpelijke) taal • Comorbiditeit • In huis • Samenwerking • Systematische aandacht voor het systeem • Consultatie • Leuk voor medewerkers

42. Scelta’s psychotherapie • Iedere hoofdbehandelaar bepaalt dat zelf • Integratief, eclectisch, pragmatisch… • Referentiekaders o.a.: • Relatie centraal (betrekking>inhoud) • attitude: relationship management (Dawson) • Linehan: valideren/veranderen (trainen) • Cognitieve gedragstherapie (schema) • Psychodyn: objectrelatie; sep-individuatie • Bateman: mentaliseren • Mindfulness

43. Scelta’s kaders hoofdbehandelaar • Behandelplan • Crisisplan (HB niet na kantoortijd) • Psycho-educatie • Omgeving betrekken • Gender / cultuur • Aanvullende behandelingen • Modules (oa farmacotherapie en trainingen) • Andere behandelaars/zorgprogramma’s

44. Modulair programma • Sluit aan op BP (vraag HB + pat) • Zelfde format, zelfde regels • Zelfde centrale ‘kader’ • Zo autonoom mogelijk (aanbieder en ontvanger)

45. Omgeving I (fam) • Protocol hoofdbehandelaar • Netwerkfunctionaris • Module netwerkanalyse • Crisissignaleringsplan • Trainingen • Voorlichting • Ondersteuning • Vaardigheidstrainingen • Lotgenotencontact

46. Omgeving II • Sociale dienst Den Haag (bijna 10 jaar) • Politie Haaglanden (basisopleiding agenten) • Woningbouwvereniging Staedion • Kessler Stichting • Beschermde woonvormen (RIBW) • SEH/EHBO • Huisartsen (Haagse regio) • Huisartsenopleiding LUMC (bijna 10 jaar) • Bedrijfs- en verzekeringartsen

47. Uitdaging • Helder inclusiecriteria (meerwaarde) • Samenwerkend binnen een geheel • Naar buiten gericht

48. Ultieme doel Patient, familie en verwijzer zijn: • snel klaar (met de verwijzing) • in goed handen (het karwei wordt gezamenlijk geklaard)