SINCOPE Puesta al día de emergencia

1. SINCOPEPuesta al día de emergencia Dra. Noelia Gómez Dra. Patricia Arizmendi

2. Definición • Síncope: Interrupción transitoria y espontáneamente reversible de la actividad cerebral global que provoca pérdida de conocimiento y como consecuencia pérdida del tono postural. Se produce por una disminución del aporte de oxígeno al cerebro, debido a una reducción del flujo sanguíneo cerebral por debajo de un nivel necesario para mantener la conciencia. • Presíncope: Sensación de desfallecimiento inminente , sin llegar a perder la conciencia por completo. Solo se produce una hipotonía postural transitoria.

3. Fisiopatología • Cese del flujo cerebral durante 6-8 seg: • Pérdida completa del conocimiento. • PAS < 60 mmHg. • Basta con una disminución del 20% del aporte de oxígeno para provocar un síncope.

4. Clasificación • Síncope de mecanismo neural (trastornos del SN autónomo) • Síncope vasovagal • Hipotensión ortostática postural • Síncope relacionado con el ejercicio • Espasmo del sollozo. • Síncope cardíaco • Otras causas: metabólicas, hiperventilación, epilepsia.

5. Síncope vasovagal • Es el más frecuente en niños y adolescentes sanos (10-12 años). • Pródromos • Visión borrosa • Taquicardia, sudor, palidez, con posterior bradicardia y náuseas • 30 %  ausentes. • Dura aproximadamente 1 min, con recuperación gradual. • Puede asociarse: • retroversión ocular • clonias de miembros • relajación de esfínteres.

6. Desencadenantes: • Bipedestación prolongada • Lugares multitudinarios • Ansiedad o miedo • Dolor • Visión de sangre • Calor • Suspender ejercicio prolongado bruscamente. • Incidencia máxima: En la adolescencia, relacionada con crecimiento rápido. • Mayor prevalencia en sexo femenino: Cambios hormonales durante el ciclo menstrual.

7. Hipotensión ortostática postural • La vasoconstricción normal de arteriolas y venas, en respuesta a la bipedestación, no se produce o es inadecuada, lo que genera hipotensión sin aumento reflejo de la FC. • Puede relacionarse con deshidratación, anemia o medicamentos. • Desencadenantes • Reposo en cama prolongado • Bipedestación prolongada • Situaciones que disminuyen el volumen sanguíneo circulante.

8. Síncope relacionado con el ejercicio • Se debe a una combinación de estasis venosa en lo músculos de las piernas, vasodilatación, hidratación inadecuada o temperatura elevada. • Es fundamental descartar una causa orgánica. • Ocurre durante o después de actividades físicas extenuantes.

9. Espasmos del sollozo • Edad: 0-4 años • Con o sin llanto • 2 tipos: pálido y cianótico. Pálido • Se produce por un susto, traumatismo o caída. • Fase de llanto leve o ausente • pérdida de conciencia de pocos segundos, hipotonía y luego rigidez con sacudidas mioclónicas. • Puede considerarse equivalente al síncope vasovagal.

10. Sincope de origen cardíaco • Secundario a lesiones obstructivas • Por afectación miocárdica directa • Por arritmias.

11. Secundario a lesiones obstructivas • Estenosis aórtica o pulmonar. • El síncope se manifiesta cuando hay un aumento del gasto cardíaco  Ejercicio. • El paciente suele presentar: • Disnea de esfuerzo • Disminución de su capacidad de esfuerzo (se cansa antes q sus pares) • Dolor precordial relacionado con el ejercicio. • Alteraciones en el examen físico (soplo, frémito).

12. 2. Por afectación miocárdica directa • Miocardiopatías o alteraciones coronarias. • Sintomatología similar a lesiones obstructivas. • RxTx: Cardiomegalia con vascularización pulmonar anormal.

13. 3. Por arritmias • Pueden observarse en niños con o sin cardiopatía. • Son las causas más frecuentes de síncope cardíaco en niños. BRADIARRITMIAS • La frecuencia cardíaca muy baja, no permite que se mantenga el gasto cardíaco. • ECG: se aprecia el bloqueo AV completo • Puede ser congénito o adquirido. Frecuencias de bradiarritmias

14. TAQUIARRITMIAS Sd QT prolongado: • Trastorno de la conducción caracterizado por un intervalo QT anormalmente largo en el ECG en reposo. • Puede ser congénito o secundario a intoxicaciones o trastornos electrolíticos (Hipo Mg, hipo Ca, hipo K). • Puede presentarse como síncope o convulsiones. • La mortalidad es de 70% sin tratamiento.

15. Fórmula de Bazet: • Valores normales: • < 450 ms hasta 6 meses • < 440 ms para niños • < 425 ms para adolescentes.

16. Sd Wolff-Parkinson-White (WPW) • Es un cortocircuito del sistema de conducción entre aurícula y ventrículo: Intervalo PR corto y onda delta. • Usualmente genera taquicardia supraventricular paroxística y no síncope.

17. Sd de Brugada • Se puede manifestar por síncope o muerte súbita. • ECG: Bloqueo de rama derecha y elevación de ST de V1-V3. • Requiere implantación de desfibrilador automático.

18. Actitud ante el niño con Síncope DE LA ANAMNESIS • Antecedentes del paciente: • Interrogar testigos oculares • Asociado a ejercicio o esfuerzo • Posición del paciente en el momento del evento • Prodromos • Presencia de causa precipitante • Duración del episodio, tiempo hasta recuperación completa • Presencia de movimientos tónico-clónicos • Sincopes previos • Cirugía cardíaca previa • Enfermedades metabólicas (diabetes, uso de insulina) • Uso accidental de fármacos

19. Antecedentes familiares: • Muerte súbita • Arritmias • Migraña familiar • Muerte súbita • Cardiopatías congénitas • Convulsiones • Enfermedades metabólicas Alerta ante IAM en miembros de la familia menores de 30 años • Historial social: • Consumo de sustancias (tóxicas, drogas de abuso) • Fármacos accesibles a los niños

20. DEL EXAMEN FÍSICO: • La mayoría de los niños presentan un ex físico normal luego del episodio sincopal • Observar si hay lesiones • Medir PA • Buscar soplos especialmente en área aórtica con irradiación a cuello (obstrucción tracto salida VI) • 2do ruido aumentado sugestivo de HTP primaria. • Trastornos del ritmo • Descartar HTE

21. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Glicemia: • HGT en primer instancia • ECG: • Se realizará en todos los pacientes que consultan por sincope • Ver si existe ritmo sinusal o no • Medir longitud intervalo: PR, QT, calcular el QTc y buscar anomalías del segmento ST • Ondas Q profundas sugieren hipertrofia del septo interventricular • Buscar signos de crecimiento cavidades cardíacas e isquemia miocárdica HC + EX. FISICO + ECG PUEDE DETECTAR EL 95% DE LAS CAUSAS CARDÍACAS DE SÍNCOPE

22. EEG: • Se solicita si: • PDC prolongada • Convulsiones • Período post-ictal • TC y RNM: • Alta rentabilidad cuando hay alteraciones del examen neurológico • Ecocardiografía: • Si se sospecha enfermedad CV

23. Mesa basculante (Test de inclinación) • Test sensible para reproducir los sintomas y las alteraciones del sincope neurocardiogénico • Se solicitará en pacientes con episodios recurrentes en forma ambulatoria • Holter de 24hs: • Es el registro electrocardiográfico durante un día • Mayor rentabilidad si se sospecha sincope por arritmia • Estudio Electrofisiológico: • Es un procedimiento invasivo de diagnóstico y a veces terapeútico (ablación de vía anómala o foco arritmogénico)

24. TRATAMIENTO Durante el evento: • Proteger de golpes • Decúbito supino con elevación de piernas • Dirigir y asegurar permeabilidad de vía aérea En la emergencia como en todo paciente inconsciente se comenzará por el C – A – B Luego de esclarecida la etiología del sincope se realizará el tratamiento específico del mismo

25. Síncope Neurocardiogénico: • Piedra angular educar y tranquilizar • Se inicia con expansión de volumen vascular aumentando ingesta de sal y líquidos • Los pacientes que presentan factores disparadores o síntomas prodrómicos pueden evitarlo adoptando posición sentada o en decúbito • Sincope recurrente que no responde puede requerirse el uso de betabloqueante cardioselectivos ( atenolol, metoprolol)

26. Síncope Cardíaco: • Vincularlos con cardiólogo • En pacientes que reciben tratamiento con antihipertensivos, diuréticos, antiarrítmicos o hipoglicemiantes, se deberá valorar el ajuste de dosis • En miocardiopatías restrictivas, transplante implantación de desfibrilador-cardioversor • En pacientes con WPW y FA con vía accesoria de comunicación documentada, catéter por radiofrecuencia • Pacientes con bradicardia y presícope o síncope requieren marcapaso permanente

27. Causa Metabólica: • Estudiar y tratar hipoglicemia sintomática o cualquier otro trastorno metabólico identificado y que sea desencadenante de eventos sincopales Síncope Psicológico: • Se valorará en conjunto por sicólogo, siquiatra y pediatra

29. http://pediatriapolicial.wordpress.com

30. Bibliografía • Romero Vivas, Arias Castro. Asociación española de pediatría. Sección de Cardiología pediátrica. Síncope en pediatría. Capítulo 8. 2da Edición. 2009. • Guerrero Fernández, Ruiz Domínguez, MenendezSuso, Barrios Tascón. Manual de Diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 5ª Ed. Madrid. Publimed. 2009. • Bello, Sehabiague, Prego, De Leonardis. Pediatría Urgencias y Emergencias. 3ª Edición. Montevideo. Bibliomédica. 2009.