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NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO. NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL. RESERVAS CORPORALES DE ENERGÍA. FUENTES DE ENERGÍA Carbohidratos, Proteínas, Lípidos CARBOHIDRATOS Glucógeno hepático y muscular < 1 día (situación de emergencia) Rendimiento: Glucosa = 4 kcal/g

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NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

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  1. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL

  2. RESERVAS CORPORALES DE ENERGÍA • FUENTES DE ENERGÍA • Carbohidratos, Proteínas, Lípidos • CARBOHIDRATOS • Glucógeno hepático y muscular • < 1 día (situación de emergencia) • Rendimiento: Glucosa = 4 kcal/g Glucógeno (H2O y electrolitos) = 2 kcal/g • PROTEINAS: Fuente importante de energía --------- Pérdida funciones esenciales • LÍPIDOS: 9 kcal/g

  3. ENERGÍA UTILIZABLE Contenido corporal (g) Depósitos utilizables g/día días g kcal Carbohidratos Proteinas Grasas 500 11.000 9.000 150 2.400 6.500 600 9.600 58.500 1º día 60 150 < 1 40 40

  4. FINES NUTRICIÓN SERES VIVOS 1.- Suministro energético 2.- Suministro de material de síntesis ANABOLISMO:Metabolismo positivo, constructivo, de asimilación y elaboración Suministro energético --- glúcidos y lípidos Función plástica ----------- proteinas (AAs) CATABOLISMO:Metabolismo negativo o destructivo Suministro energético -- glúcidos, lípidos, PROTEINAS Anulación función plástica DEGRADACIÓN TISULAR PARA OBTENER ENERGÍA TRASTORNOS METABOLISMO AYUNO Y AGRESIÓN

  5. AYUNO INSULINA:- Conservadora de energía (hormona anabolizante) - Facilita el almacenamiento intracelular de todos los combustibles ACCIÓN: . Acelera la síntesis de glucógeno hepático y muscular . Aumenta la entrada de AAs en el músculo estriado y estimula la síntesis proteica DISMINUCIÓN INSULINA: Aumento glucemia y AAs en plasma GLUCAGON:- Efectos antagónicos a la insulina (hormona catabolizante) ACCIÓN: - Disminuye la producción de insulina y su efecto periférico - Bloquea la síntesis de glucógeno - Aumenta glucogenolisis y la neoglucogénesis - Estímulo de la proteolisis hepática (no muscular) - Estímulo de la lipolisis - Facilita la liberación de catecolaminas

  6. AYUNO = I / G 1ª FASE:- Fase precoz (12-24 h) -- desaprecen depósitos glucógeno - 2 - 4 días - Neoglucogénesis proteica (músculo, hígado, intestino, bazo y riñón). - Aumenta eliminación de N urinario - Aumenta la cetogénesis 2ª FASE: - 20 - 40 días: disminuye N urinario (fase de conservación proteica) 3ª FASE:- Fenómeno de cetoadaptación - Aumento de la cetogénesis FASE TERMINAL:- Agotamieno reservas proteicas y grasas - Lisis de proteinas fijas - Atrofia músculos respiratorios (Exitus por insf. respiratoria e infección)

  7. AGRESIÓN Estímulo hipofisario: REACCIÓN HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA - ACTH - CORTISOL - STH - ADH - CATECOLAMINAS - ALDOSTERONA I G + CA + GC

  8. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Cirugía FASE -1 FASE +1 FASE +2 FASE +3 I/G I/(G + CA + CG) I/G I/G (+) DÍAS (-)

  9. NUTRICIÓN Y CIRUGÍA • Retardo cicatrización heridas • Persistencia de fístulas enterocutáneas • Retardo del tránsito tras anastomosis gastrointestinales por edema de boca anastomótica • Proliferación bacteriana en el intestino delgado, con malabsorción e intolerancia a la lactosa • Tendencia al edema pulmonar • Alteración del sistema inmune y mayor tendencia a las infecciones • Mayor tendencia a la aparición de complicaciones respiratorias

  10. VALORACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN • DATOS SUBJETIVOS • Fuerza muscular, capacidad ventilatoria, deseos de comunicación, agilidad. • HISTORIA DIETÉTICA • PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS • PESO: Grasa + músculo • PLIEGUES CUTÁNEOS: depósitos grasos • Tricipital (PT), subescapular (PS), bicipital, suprailíaco • Grasa corporal total GCT (Kg)= 0,135 x peso + 0,373 x PT + 0,389 x PS - 3,967 • PERÍMETRO BRAQUIAL • CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO: masa proteica • ÁREA MUSCULAR Y ÁREA GRASA DEL BRAZO

  11. VALORACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN • PARÁMETROS BIOQUÍMICOS • ÍNDICE CREATININA / ALTURA: buen índice de desnutrición calórico-proteica • PROTEINAS VISCERALES • Albúmina (20 d), transferrina (8-10 d), prealbúmina (2-3 d), proteina ligada a retinol (10-12 h). • EXCRECIÓN URINARIA DE NITRÓGENO • PARÁMETROS INMUNOLÓGICOS • INMUNIDAD HUMORAL : linfocitos B • INMUNIDAD CELULAR: recuento de linfocitos, test cutáneos de hipersensibilidad retardada ( tuberculina, candidina, etc) • ÍNDICE PRONÓSTICO NUTRICIONAL IPN (%) = 158 - 16,6 X Alb (g%) - 0,78 x PT (mm) - 0,3 x transferrina (mg%) - 5,8 x (TC) BR < 40% AR > 50%

  12. CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN • MARASMO • Ayuno prolongado • Pérdida de peso progresiva a expensas de músculo y grasa (< parámetros antropométricos, = proteinas viscerales) • KWASHIORKOR • Lesiones muy catabolizantes (quemaduras, sepsis) • = parámetros antropométricos, < proteinas viscerales • FORMAS MIXTAS

  13. OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL • APORTAR LA ENERGÍA SUFICIENTE PARA LOS PROCESOS METABÓLICOS, MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL Y REPARACIÓN TISULAR. • APORTAR EL SUSTRATO NECESARIO PARA LA SÍNTESIS PROTEICA. • APORTAR COMPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y DE MINERALES.

  14. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES Necesidades energéticas en reposo: Harris y Benedict NER (varones): 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (T) - 6.76 (A) Kcal/día NER (mujeres): 665.1 + 9.56 (P) + 1.85 (T) - 4.68 (A) Kcal/día P: Kg T: cm A: años 80% de los pacientes hospitalizados Nutrición enteral: 1,2 - 1,5 NER Nutrición parenteral: 1,5 - 2 NER

  15. CORRECCIÓN DE N.E.R. • CIRUGÍA MAYOR ELECTIVA 24% • TRAUMATISMOS OSEOS 32% • TRAUMATISMOS NO PENETRANTES 37% • TRAUMATISMOS CRANEALES 61% • SEPSIS 79% • QUEMADURAS >40% 132% Long y cols. 1979 30-35 kcal/kg peso/día

  16. NECESIDADES PROTEICAS 0,8 - 2,5 G proteinas/KG DE PESO /DÍA BALANCE NITROGENADO: N.I. - N.P. Nitrógeno ingerido: (6.25 g prot= 1 g N) Nitrogeno perdido: Nitrogeno urinario (N. ureico en orina 24 h + 20% + 2) RELACIÓN CALORÍAS NO PROTEICAS / NITRÓGENO) 100-150:1

  17. NECESIDADES LÍPIDOS OBJETIVOS: - Prevenir deficiencias de ácidos grasos esenciales. - Complemento calórico. Los pacientes suelen ser incapaces de metabolizar > 5 mg/Kg/min de glucosa. APORTE: 20 - 30 % TOTAL CALORÍAS ( al menos 2-6% y no mas 60%) MONITORIZAR: Niveles trigliceridos <500 mg/dl

  18. VITAMINAS Y MINERALES • VITAMINAS: • Vitaminas liposolubles (A, D, E) hasta 5 veces DDR • Vit C y complejo B: hasta 10 veces DDR (escasa toxicidad) • Vitamina K semanalmente • MINERALES: • Mg, P, y Ca • Zn y Cu

  19. INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL • Individuos bien nutridos que no han recibido alimentación en 5-7 días. Deficits significativos de las reservas corporales pueden aparecer en 7 - 10 días, pero el soporte nutricional debe comenzar antes de que las funciones biológicas se vean comprometidas. • Pacientes desnutridos. Un descenso del peso corporal igual o mayor al 10% implica un aumento del riesgo de complicaciones. • Cualquier enfermedad, traumatismo, sepsis, técnica quirúrgica o complicación postoperatoria en la que se prevea que el paciente va a estar 10 días o mas sin comer. • Enfermedades catabólicas (quemaduras, sepsis, pancreatitis) • Albúmina sérica <3 g/dL en ausencia de estados inflamatorios

  20. ALIMENTACIÓN ENTERAL Nasogástrica/yeyunal Faringostomía Gastrostomía Yeyunostomía Tipos de dietas Comidas mezcladas Dietas químicamente definidas Oligopolímeros Elementales Fórmulas especiales ALIMENTACIÓN PARENTERAL AP total por vía central AP por vía periférica Aminoácidos isotónicos Sistema lipídico * < 10 días * < 2000 cal/día * Buena red venosa superficial TÉCNICAS DE ALIMENTACIÓN ARTIFICIAL

  21. ALIMENTACIÓN ENTERAL • INDICACIONES • Paciente neurológico y psiquiátrico (ACVA, neurocirugía, coma, anorexia nerviosa). • Neoplasias de cabeza y cuello • Enfermedades esofágicas • Quemados • Pacientes sometidos a RT y/o Quimioterapia

  22. INDICACIONES NUTRICIÓN PARENTERAL • Pacientes que no pueden comer • Neoplasias de cabeza y cuello • Obstrucción del tubo digestivo • Fístulas traqueoesofágicas • Síndrome de intestino corto • Pancreatitis necrohemorrágica • Enteritis actínica • Abscesos intraabdominales • Complicaciones postoperatorias • Prematuros • Insuficiencia digestiva crónica

  23. INDICACIONES NUTRICIÓN PARENTERAL • Pacientes que no deben comer • Fístulas enterocutáneas • Enf. de Crohn activa • Ileo postoperatorio prolongado • Pancreatitis aguda grave • Traumatismos pancreáticos • Ascitis pancreática • Quilotórax • Pacientes que no comen lo suficiente • Hipermetabolismo (politraumatizados, quemados) • Desnutrición preoperatoria • Infecciones graves • Radio y quimioterapia • I.R.A.

  24. NECESIDADES ENERGÍA: 30-35 kcal/kg peso/día PROTEINAS: 0,8 - 2,5 G proteínas/kg peso/día (6.25G prot = 1 g N) GRASAS: 20-30% total calorías AGUA: 2500-3000 cc/día PACIENTE DE 80 KG DE PESO PROTEINAS: 1.5 x 80 / 6.25 = 19.2 g N 1000 cc CALORÍAS: 30 x 80 = 2400 kcal 2000 cc Lípidos: 30%= 720 Kcal Glucosa = 1680 kcal Glucosa: 4 kcal/g Glucosa 10% (1000 cc) = 400 kcal Glucosa 20% “ = 800 “ Glucosa 25% “ = 1000 “ Glucosa 30% “ = 1200 “ Lípidos: 9 kcal/g Intralipid 10% (500 cc) = 450 kcal Intralipid 20% “ = 900 “ Proteinas: Nitrógeno 10 g (1000 cc) Nitrógeno 15 g “ Nitrógeno 20 g “ NUTRICIÓN NITRÓGENO 20 g 1000 cc INTRALIPID 20% (900 kcal) 500 cc Resto de calorías: 2400 – 900 = 1500 kcal. GLUCOSA 25% 1500cc TOTAL: CALORÍAS = 2400 AGUA = 3000cc Relación kcal/N: 2400/20 = 120

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