Medizinische Versorgungszentren - Betriebswirtschaftliche Aspekte aus Sicht eines Krankenhauses

1. Medizinische Versorgungszentren -Betriebswirtschaftliche Aspekteaus Sicht eines Krankenhauses WP Thomas Irmscher, Berlin Jahrestagung – Ausschuß Betriebswirtschaft Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen 9. Mai 2005, Albertinenhaus, Hamburg

2. Durch Herkunft qualifiziert für die Zukunft • CURACON ist entstanden aus • APB Allgemeine Prüfungs- und Beratungsgesellschaft • Diakonie-Treuhand • EvangelischeTreuhand • EXPERTAX Wirtschaftsberatung • Prüfungsgesellschaft für Kirche und Diakonie im Rheinland Der Gesellschafterkreis von CURACON/APB/BSU umfaßt • 7 Landeskirchen • 11 Landesverbände • 5 evangelische Darlehensgenossenschaften CURACON Unternehmensgruppe

3. CURACON in Zahlen In der Unternehmensgruppe CURACON/APB/BSU betreuen • mehr als 180 Mitarbeiter • an 10 Standorten • ca. 1.500 Mandanten und erwirtschaften • eine Gesamtleistung von ca. € 15 Mio. Berufsträger • 13 Wirtschaftsprüfer • 16 Steuerberater • 4 Rechtsanwälte • 2 Certified Information Systems Auditor CURACON Unternehmensgruppe

4. Inhalt (1) • Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses • Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung • Einstieg in die integrierte Versorgung • Ausweitung ambulanter Operationen • Sicherung/Ausweitung der stationären Fälle (Budgetanteile) • Ausweitung der Serviceleistungen (Facility-Management) • Kostenreduzierung/Wirtschaftlichkeitsreserven • Investorfunktion im Rahmen der Vermögensverwaltung CURACON Unternehmensgruppe

5. Inhalt (2) • Investition • Zieldefinition (Leistungsspektrum und Partnerwahl) • Objektplanung • Investitionsfinanzierung • Immobilie • Erwerb von Zulassungen/Praxisübernahmen 3. Laufender Betrieb – Amortisation Grundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor 4. Diskussion - MVZ in der Geriatrie? CURACON Unternehmensgruppe

6. Gibt’s Gründe für ein KH, kein MVZ zu gründen? • stationäre Erlöse sind mehr als auskömmlich und scheinen langfristig gesichert • es bestehen ausgezeichnete Beziehungen zu den ambulanten Leistungserbringern/Neid • Poliklinik und/oder Ermächtigungen sind vorhanden • Aufhebung der Zulassungsbeschränkung wird erwartet – Marktentwicklung abwarten... • wirtschaftliches Risiko, hohe Investitionen CURACON Unternehmensgruppe

7. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses „Verzahnung besteht meist in dem Bemühen sich zusätzliche Zähne zu besorgen, um ein größeres Stück vom Verteilungskuchen abbeißen zu können.“ Dr. Ernst Bruckenberger CURACON Unternehmensgruppe

8. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesa) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung (1) • zugelassene Vertragsärzte undneu!!Versorgungszentren Zulassung • ermächtigte Ärzte • soweit, qualitativer oder quantitativer Bedarf nicht durch 1. abgedeckt wird Ermächtigung Hierarchie der vertragsärztlichen Versorgung BSG – ständige Rechtsprechung • ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen • soweit qualitativer oder quantitativer Bedarf nicht durch 1. oder 2. abgedeckt wird Instituts- ambulanz CURACON Unternehmensgruppe

9. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesa) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung (2) • Relevantes Marktvolumen ? – GKV - Ausgaben 2003 - 145,09 Mrd. € Quelle: BMG CURACON Unternehmensgruppe

10. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesa) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung (3) • Marktteilnehmer der vertragsärztlichen Versorgung nach Arztgruppen – 2002 – insgesamt ca. 130 Tsd. Ärzte Allgemeinärzte 8% Internisten 3% Praktische Ärzte 3% 26% 3% Frauenärzte 3% Kinderärzte 4% Nervenärzte Chirurgen 4% Quelle: Bundesarztregister - KBV Augenärzte 4% Orthopäden 16% HNO-Ärzte 4% Anästhesisten 5% Hautärzte 9% 8% Radiologen Ärztl. Psychoth., Urologen, Sonstige CURACON Unternehmensgruppe

11. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesa) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung (4) • Ärzte in Gemeinschaftspraxen – Entwicklung im Zeitablauf 37.133 36.037 32.362 30.173 29.731 Quelle: Bundesarztregister - KBV CURACON Unternehmensgruppe

12. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesb) Einstieg in die integrierte Versorgung (1) • Die Anschubfinanzierung - Welcher „Kuchen“ wird verteilt? 1 % • 2004 bis 2006 können ca. 2,1 Mrd. € „umverteilt“ werden • Aufhebung des Grundsatzes der Beitragsstabilität bis 2006 • Vertragsform der Zukunft zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern? CURACON Unternehmensgruppe

13. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesb) Einstieg in die integrierte Versorgung (2) • Ausschluss der KVen ab 2004 möglich • Einzelvertragswesen! • MVZ im Vergleich zu einzelnen niedergelassenen Ärzten – bessere Chancen zum Abschluß von Vertragspaketen • Krankenhaus als Träger eines MVZ deckt damit ein „zweites Kettenglied“ im Rahmen der Vertragsverhandlungen mit den Kassen ab • Stärkung der Verhandlungsposition gegenüber Kasse • gemeinsamer Auftritt „Kompetenzzentrum“, gemeinsames QM • Behandlungspfad „rundum“ über zwei Sektoren abstimmbar (Vorklinik-Klinik-Nachklinik) • Patientenfreundlichkeit bei räumlicher Nähe • vereinfacht Leistungsaustausch und Aufteilung der Vergütung zwischen ambulant und stationär (erhöht Kostentransparenz für gesamtes Vertragsvolumen) CURACON Unternehmensgruppe

14. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesc) Ausweitung ambulanter Operationen (1) • Aussagen DKI-Krankenhausbarometer 2004 • Hochrechnung DKI-Befragung der Krankenhäuser • 2001: 448 Tsd. Fälle amb. OP • 2003: 633 Tsd. Fälle amb. OP (40 % mehr) • davon ¾ auf Chirurgie, Gynäkologie und Augenheilkunde • 2004: weitere deutliche Zunahme aufgrund Neufassung des Vertrags nach § 115 b SGB V zu erwarten • Mehrheit der befragten Krankenhäuser rechnet für 2004 mit Rückgang der stationären Fälle und Erlöse aufgrund des amb. Operierens • 70 % der befragten Krankenhäuser hatten in 2004 verstärkt Probleme bei der Abrechnung entsprechender stationär durchgeführter Operationen CURACON Unternehmensgruppe

15. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesc) Ausweitung ambulanter Operationen (2) • Lösungsvorschlag: MVZ mit ambulantem OP-Zentrum in räumlicher Nähe zum Krankenhaus • Ziel: „Auffangen“ stationsersetzender Leistungen • als Leistungserbringer sind MVZ (Vertragsärzte) sowie Krankenhäuser (§ 115 b SGB V) gleichermaßen zugelassen • Einbindungsmöglichkeit vorhandener Belegärzte • einheitliche Bewertung der Leistungen nach EBM - in Zukunft Fallpauschalen wahrscheinlich • beiderseits Nutzung von Ressourcen möglich • Sicherheit für Patienten bei Komplikationen • Spezialisierung der OP-Teams • Optimierung der Behandlungsabläufe CURACON Unternehmensgruppe

16. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesd) Sicherung/Ausweitung der stationären Fälle (Budgetanteile) • Einweisungsverhalten der MVZ-Ärzte • Zusammenarbeit wird verbindlicher (Vertragsbeziehungen im MVZ) • Aufbau von gegenseitigem Vertrauen • Verbesserung der Kommunikation kann gezielter forciert werden („kurzer Dienstweg“) • Konsiliarbeziehungen lassen sich intensivieren • professionellere und abgestimmte Datenübergabe • ex post gemeinsame Auswertung von Behandlungsfällen – Qualitätsverbesserung... • Instrument der Patientenbindung CURACON Unternehmensgruppe

17. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausese) Ausweitung der Service-Leistungen (Facility-Management) • Nutzung der vorhandenen Infrastruktur der Krankenhäuser durch das MVZ • medizinischer Bereich • Labor • Radiologie • Physiotherapie • nichtmedizinischer Bereich • Verpflegung (Cafeteria) • Reinigung • technischer Dienst/Handwerker/Hausmeister • Materialwirtschaft/Zentraleinkauf • Verwaltung • Personal • Rechnungswesen/Controlling • Management • Marketing CURACON Unternehmensgruppe

18. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesf) Kostenreduzierung/Wirtschaftlichkeitsreserven • Raumkosten • evtl. Überangebot von Baulichkeiten und Flächen auf Krankenhausseite, die sinnvoll genutzt werden können • Personalkosten • Ausgliederung von Versorgungsbereichen des Krankenhauses • wechselseitige (auslastungsorientierte) Personalgestellung • Gerätekosten • Röntgen • CT • OP • EDV • Material • zentrale Beschaffung / Zentrallager CURACON Unternehmensgruppe

19. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesg) Investorfunktion im Rahmen der Vermögensverwaltung • finanzstarkes Krankenhaus als Finanzierungspartner für das MVZ • sinnvolle Alternativanlage nicht benötigter finanzieller Mittel (allerdings Restriktionen des Gemeinnützigkeitsrechts beachten!) • Krankenhaus als starker Verhandlungspartner bei Verhandlungen mit weiteren potentiellen Finanziers (z.B. Banken) • Krankenhaus als Sicherungsgeber (z.B. Bürgschaft etc.) CURACON Unternehmensgruppe

20. Investitiona) Zieldefinition (Leistungsspektrum und Partnerwahl) – (1) • Medizinischen Kernbereich definieren • entscheidend für Gesamtfunktionalität/Identität; sichert „Überleben“ • Gespräch mit eigenen Leistungserbringern (Krankenhausärzte) • welche Leistungen (Fachgebiete) sollten im MVZ angeboten werden und warum • Analyse der bisherigen Zusammenarbeit mit Niedergelassenen • Einweisungsverhalten • Ruf der Ziel-Praxen bei Ärzten und Patienten • Kontaktaufnahme mit potentiellen Partnern • mögliche medizinische Sekundärbereiche definieren • erhöht Attraktivität, sichert Rentabilität • z.B. • Physiotherapie/Logopädie • ambulante Reha • Selbstzahlerbasierte Leistungen (Fitness und Wellness) CURACON Unternehmensgruppe

21. Investitiona) Zieldefinition (Leistungsspektrum und Partnerwahl) – (2) • evtl. gewerblichen Bereich definieren • erhöht Attraktivität, „folgt“ Kern- und Sekundärbereich • z.B. • medizinnah: Apotheke, Optiker, Sanitätshaus • neutral: Cafe/ Imbiß, Sport, Friseur, Bäckerei, Blumen CURACON Unternehmensgruppe

22. Investitionb) Objektplanung • konkrete Standortentscheidung • abhängig von • Ausrichtung des MVZ (Zieldefinition) • Lage und Anbindung des Krankenhauses • ländliches vs. Ballungsgebiet • Planung der baulichen Realisierung • Nutzung vorhandener Flächen am Krankenhaus? • z.B. Umnutzung von geschlossenen Abteilungen • Sanierung/Umbau/Anbau/Neubau • Möglichkeit zur späteren Erweiterung/Variabilität • Funktionalität entscheidend, kein „Bauluxus“ • optimale gemeinsame Raumnutzung • Flächen-/Raumprogramm • Generalunternehmer? • Kalkulation der Baukostenmiete CURACON Unternehmensgruppe

23. Investitionc) Investitionsfinanzierung (1) Finanzierung der Immobilie • Wer kommt als Finanzier in Frage? • klassische stationäre (duale) Krankenhausfinanzierung? • Neubau - grundsätzlich nein, da keine stationäre Versorgung • evtl. Nutzung von bestehenden, geförderten Gebäudeteilen? • Möglichkeiten mit Fördermittelgeber abstimmen • u.U. Rückzahlungspflicht der noch nicht verbrauchten Fördermittel zum Zeitpunkt der Umnutzung als MVZ • Finanzierung durch beteiligte MVZ-Träger (Gesellschafter der MVZ-GmbH) • Krankenhaus, MVZ-Ärzte • Eigenkapitalbereitstellung • Gesellschafterdarlehen • Bürgschaften/Garantien gegenüber Banken CURACON Unternehmensgruppe

24. Investitionc) Investitionsfinanzierung (2) Finanzierung der Immobilie • Wer kommt als Finanzier in Frage? • Finanzierung durch Investoren • Modelle • Leasingmodell/Generalmietverträge • Immobilienfondsmodelle • Anforderungen und Vorbehalte der Investoren/Banken • fehlende Drittverwendungsmöglichkeit • eingehende Prüfung der Nutzungskonzepte • Marktanalysen notwendig • mangelndes fachspezifisches Know-How • enges Marktsegment, fehlende Fungibilität CURACON Unternehmensgruppe

25. Investitionc) Investitionsfinanzierung (3) Bewertung von Arztpraxen • Anlässe • Einbringung der Praxis durch Vertragsarzt gegen Gewährung von Anteilen am MVZ • Veräußerung der Praxis durch Vertragsarzt (Ruhestand, Wechsel in ein Anstellungsverhältnis am MVZ) • Berechnung des Praxiswerts • Ertragswertverfahren (diskontierte zukünftige Überschüsse) • Problem: niedergelassene Ärzte haben oft nicht das betriebswirtschaftliche Know How • Einsichtnahme in folgende Unterlagen sinnvoll • BWA‘s; Einnahme-/Überschußrechnungen • Anlagenverzeichnisse • KV-Abrechnungen • Arbeitsverträge / Lohnjournale • Mietvertrag über die Praxisräume CURACON Unternehmensgruppe

26. Investitionc) Investitionsfinanzierung (4) Bewertung von Arztpraxen • Einflußfaktoren auf den Praxiswert • offenes vs. gesperrtes Gebiet - Angebot und Nachfrage • Verhalten der Konkurrenz • Rückgang des Berufsnachwuchses • Vergütung (EBM/HVM...Punktwert) • Rentabiliät der Leistungserbringung • Patientenstamm • Substanzbezogenheit künftiger Erfolge • persönliche Ziele von Verkäufer und Käufer („konkrete Lebenslage“) • Bilanzierung ideeller Werte/Abschreibung beim Erwerber CURACON Unternehmensgruppe

27. Investitionc) Investitionsfinanzierung (5) Praxisfinanzierung 2001/2002 – Durchschnittswerte in T€ Quelle: ZI und APO-Bank 2003 CURACON Unternehmensgruppe

28. Investitionc) Investitionsfinanzierung (6) Finanzierungsstruktur – Einzelpraxen 2001/2002 Quelle: ZI und APO-Bank 2003 CURACON Unternehmensgruppe

29. Investitionc) Investitionsfinanzierung (7) Ideeller Wert und Substanzwert (West) in T€ bei Einzelpraxisübernahmen 2001/2002 Quelle: ZI und APO-Bank 2003 CURACON Unternehmensgruppe

30. Budget Gruppe Facharzt Fachgruppe HNO Fachgruppe Chir etc. Fachgruppe Psychoth. Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (1) GKV Kopfpauschale (KP) / Hauptversicherten (HV) / annum Regionale KV EK: 36,40% PK: 43,38% Σ HV x KP –Sonstige Abzüge = Gesamtvergütung PKV EK: 63,60% PK: 56,62% Reicht Privat-rechnung ein Budget Gruppe Hausarzt Erstattet Kosten gem. Vertrag Gruppentopf Hausarzt/ Σ aller EBM-Punkte aller Hausärzte / Quartal = Punktwert Hausarzt Rechnet Σ aller EBM-Punkte/ Quartal mit KV ab Niedergelassener Hausarzt Punktwert x abgerechnete EBM-Punkte - Σ Praxisgebühr = Praxisbudget/ Quartal Legende: GKV-Leistungen Zahlungswege GKV Bezahlt Privatrechnung Leistung gem. GOÄ-Katalog 10 € Praxisgebühr Leistung gem. EBM-Katalog PKV-Leistungen Patient Zahlungswege PKV Beitrag/ GKV-Versicherten CURACON Unternehmensgruppe

31. Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (2) • Konsequenzen des bisherigen Finanzierungssystems • Krankenkassen tragen keine Verantwortung für Morbidität (Kopfpauschale zu „pauschal“) • Fehlanreize: Flucht in die Menge • Budgetierung • fehlende Kalkulierbarkeit und Planbarkeit der Vergütung CURACON Unternehmensgruppe

32. Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (3) Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit je Arzt nach Arztgruppen 2001 (Ost und West) in T€ Quelle: Statistik der KBV, Kostenstrukturanalyse in der Arztpraxis 1999 des ZI CURACON Unternehmensgruppe

33. Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (4) • Neustrukturierung der ambulanten Vergütung durch GMG mit folgenden Eckpunkten: • Kassen- und KV-Ebene • ab 2006 • Gesamtvergütung für vertragsärztliche Versorgung von Kasse an KV als Obergrenze (Deckel) • erstmals verpflichtend Vereinbarung von arztgruppenbezogenen Regelleistungsvolumina und Punktwerten (§ 85 c SGB V) • ab 2007 • Vergütung zu einem einheitlichen Punktwert (Durchschnitt aller Kassen aus 2006, gewichtet mit Leistungsmengen 2006) CURACON Unternehmensgruppe

34. Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (5) Arztgruppenbezogene RLV KV Landesverbände der Kranken- und Ersatzkassen Vereinbaren Änderungen des GKV -Kataloges Versichertenzahl, Morbiditätssstruktur, EBM 2000 plus: Verteilung auf die Arztgruppen Behandlungsbedarf im KV-Bereich Arztgruppenbezogenes RLV CHIR Arztgruppenbezogenes RLV IM Arztgruppenbezogenes RLV ORTHO CURACON Unternehmensgruppe

35. Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (6) • KV- und Arztebene • 2005 • HVM, der mit Kassen zu vereinbaren ist, Grundlage ist EBM 2000 plus, Übergangsverfahren • ab 2006 (§ 85 b SGB V) • Zuweisung von arztbezogenen Regeleistungsvolumina, die mit festem Punktwert vergütet werden • Regelleistungsvolumen der Arztgruppe • Zahl der Ärzte der Arztgruppe • Zahl und Morbidität der vom Arzt in den letzten 4 Quartalen behandelten Versicherten • Kapazitätsgrenze je Arbeitstag CURACON Unternehmensgruppe

36. Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (7) • flankierende, vorbereitende Maßnahmen • Neufassung EBM und Vorgaben für HV 2005 • Verträge über HV (KV und Kassen) erstmalig ab 2005 • Bewertungsausschuß erarbeitet Vorgaben und Regelmechanismen auf Bundesebene CURACON Unternehmensgruppe

37. Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (8) • wichtig für MVZ! • § 87 Abs. 2 a SGB V – es sollen Fallpauschalen für kooperative Versorgungsformen im EBM verankert werden • Vorteile durch EBM 2000plus für kooperative Versorgungsformen – höhere Punktzahlen (Ordinationskomplexe) • § 85 a Abs. 6 SGB V - Möglichkeit abweichender Vereinbarungen für MVZ (bezüglich arztgruppenbezogener RLV) CURACON Unternehmensgruppe

38. Diskussion – MVZ in der Geriatrie? • Demographie – mehr alte Patienten (Anteil Patienten > 75 J. von 18 % (1998) auf 42 % (2050) • mehr chronische Erkrankungen, Zunahme Multimorbidität • Schnittstellen stationärer Geriatrie • Diagnostik • Tagesklinik/teilstationär • ambulante Reha • Hausarzt • Pflege CURACON Unternehmensgruppe