SOFRIMENTO RESPIRATÓRIO DO RECÉM-NASCIDO – ASPECTOS CIRÚRGICOS

1. SOFRIMENTO RESPIRATÓRIO DO RECÉM-NASCIDO – ASPECTOS CIRÚRGICOS Martins, JJM; Souza, JCKS; Salle, JLP Apresentação: Roberta Souza da Silva Leão Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

2. INTRODUÇÃO • Principais causas cirúrgicas de sofrimento respiratório • Aspectos fisiopatológicos, diagnóstico e conduta geral

3. PECULIARIDADES RESPIRATÓRIAS DO RN • VA com menor diâmetro • Respiração predominantemente diafragmática • Musculatura intercostal pouco desenvolvida e costelas horizontalizadas • Estrutura óssea cartilaginosa • Reflexo tussígeno pouco desenvolvido • Superfície respiratória ativa pequena

4. PECULIARIDADES RESPIRATÓRIAS DO RN • Traquéia curta • Respirador nasal obrigatório • Reflexo laríngeo ativo • Anel cricóide estreito • Menor número de poros intra-alveolares: atelectasias • Necessidades de O2 maiores: 50%

5. Adequada proporção ventilação-proporção FISIOPATOLOGIA

6. Restritivo: Diminuição ventilação - perfusão Obstrutivo: Hipoventilação alveolar com perfusão normal FISIOPATOLOGIA

7. AVALIAÇÃO CLÍNICA DO SOFRIMENTO RESPIRATÓRIO • Taquipnéia: > 30irpm • Dispnéia: TIC, TSC, TSE, BAN, ansiedade e inquietude, narcose • Cianose • Taquicardia • Estridor • Cornagem

8. AVALIAÇÃO CLÍNICA DO SOFRIMENTO RESPIRATÓRIO • História materna • Poliidrâmnios • Iodetos, reserpina, sedativos • Diabete • Cesárea • Parto difícil: hipóxia • Prematuridade

9. CAUSAS CIRÚRGICAS RESTRITIVAS

10. CAUSAS CIRÚRGICAS RESTRITIVAS • Pneumotórax • Pneumomediastino • Quilotórax • Cistos pulmonares congênitos • Enfisema lobar congênito • Hérnia diafragmática • Eventração diafragmática • Distensão abdominal (líquido, gás ou tumor)

11. ↑ pressão intra-alveolar ↓ distensão e ruptura ↓ enfisema intersticial ↓ dissecção até a periferia pulmonar ↓ bolhas subpleurais ↓ pneumotórax PNEUMOTÓRAX

12. PNEUMOTÓRAX • Causas: • Manobras de reanimação • Complicação de patologia pulmonar • Quadro clínico: • Sofrimento respiratório • Hiperressonância • MV e frêmito ↓ ou abolido • Ictus desviado

13. PNEUMOTÓRAX • Raio-X: • Pulmão colapsado parcial ou totalmente por ar • Ausência de imagens broncovasculares na zona de radio-transparência • Desvio do coração e estruturas mediastinais • Aumento dos EIC no lado comprometido • Conduta: • Oxigenação • Punção com agulha de grosso calibre • Drenagem torácica no 2.° espaço intercostal, linha hemiclavicular

14. PNEUMOMEDIASTINO Dissecção gasosa em direção ao mediastino • Causas: Mesmas do pneumotórax • Quadro Clínico: • Sintomas respiratórias e cardíacos secundários a compressão da traquéia e grandes vasos • Engurgitamento venoso do pescoço • Bulhas abafadas • Crepitação na região cervical e torácica superior

15. PNEUMOMEDIASTINO • Raio-X: • Imagens rádio-transparentes extratraqueais no mediastino • Desvio do coração e estruturas mediastinais de acordo com a maior localização do ar • Conduta: • Oxigenação • Conduta expectante • Drenagem da fúrcula esternal só em casos extremos • Punção do pneumomediastino contra-indicada: acúmulo de ar se faz sob a forma de pequenas bolhas

16. QUILOTÓRAX • Mais comum efusão pleural dos primeiros dias de vida • Fisiopatogenia: aumento P venosa (parto ou ressuscitação) ↓ ruptura do ducto torácico ↓ acúmulo de linfa na cavidade pleural • Fístulas congênitas podem produzir quilotórax

17. Quadro Clínico Sinais de SR Tiragem contra-lateral Macicez Ausência ou ↓ MV Desvio do ictus ↓ do frêmito tóraco-vocal Raio-X: Opacificação parcial ou total do hemitórax comprometido Desvio do coração e estruturas mediastinais Aumento dos espaços intercostais no lado comprometido Conduta: Oxigenação Toracocentese: repetir caso haja recidiva Dieta com triglicerideos de cadeia média Nutrição parenteral quando não houver melhora com as medidas acima QUILOTÓRAX

18. CISTOS PULMONARES • Anomalia no desenvolvimento do sistema broncopulmonar • Cisto simples, intraparenquimatoso, multi ou unilocular • Epitélio de tipo respiratório, de conteúdo gasoso • Comunicando diretamente com a arvore traqueobrônquica • Poros interalveolares • Mecanismo de distensão do cisto é valvular

19. CISTOS PULMONARES • Causa: Anomalia congênita de desenvolvimento embrionário • Diagnóstico Diferencial: • Enfisema lobar congênito • Pneumotórax • Hérnia diafragmática Variante da doença cística congênita - malformação adenomatóide cística do pulmão - displasia pulmonar com formação de cistos e massa hamartomatosa

20. Quadro Clínico: Sinais de SR Abaulamento do hemitórax Tiragem Hiperressonância Diminuição ou ausência do MV Frêmito tóraco-vocal diminuído Ictus desviado Raio-X: área radiotransparente circular ou oval com delgada parede cística Conduta: Oxigenação Evitar toracocentese Toracotomia com excisão do cisto (lobectomia) e lobo pulmonar CISTOS PULMONARES

21. ENFISEMA LOBAR CONGÊNITO • Distensão lobar enfisematosa de um ou mais lobos (raro) • Deficiente elasticidade de um lobo ou obstrução parcial do brônquio • Mecanismo valvular • Lobo enfisematoso: atelectasia lobar ipsilateral, compressão diafragmática, desvio do coração e estruturas mediastinais e atelectasia do pulmão contralateral • Lobo superior esquerdo e lobo médio direito.

22. ENFISEMA LOBAR CONGÊNITO • Causas • 50%: causa desconhecida • 25%: insuficiência cartilaginosa brônquica • 25%: dobras da mucosa ou obstrução extrínseca • Diagnóstico Diferencial • Pneumotórax hipertensivo • Cistos pulmonares • Hérnia diafragmática • Quadro Clínico • Sinais de SR • Abaulamento do hemitórax comprometido • Hiperressonância • Diminuição ou ausência do MV • Desvio do ictus

23. ENFISEMA LOBAR CONGÊNITO • Raio-X • Aumento da radiotransparência no lobo correspondente • Imagens broncovasculares presentes • Sombra triangular junto ao bordo inferior da sombra cardíaca (enfisema do lobo superior) ou no ápice da cavidade torácica (enfisema do lobo médio) • Aumento dos espaços intercostais do hemitórax comprometido • Conduta • Oxigenação • Lobectomia pulmonar

24. HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA • Defeito embriológico na formação do diafragma com conseqüente entrada de vísceras abdominais dentro da cavidade torácica • É a mais importante emergência cirúrgica do RN • Normalmente existe uma comunicação entre a cavidade pleural e a cavidade abdominal até a 10ª semana de vida intra-uterina • Fechamento diafragmático com separação complementar das duas cavidades • Persiste o canal pleuroperitoneal que permitirá a migração de estruturas abdominais para dentro da cavidade torácica

25. HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA • Região póstero-lateral esquerda do diafragma (forame de Bochdalek) • Entrada precoce das vísceras abdominais: compressão do parênquima pulmonar em desenvolvimento e conseqüente hipoplasia pulmonar (alto índice de mortalidade) • Nascimento – deglutir ar – distensão alças intestinais ou estômago intratorácico – compressão com desvio das estruturas mediastinais – atelectasia pulmonar contralateral

26. HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA • Diagnóstico Diferencial • Pneumatórax • Cistos pulmonares • Enfisema lobar • Quadro Clínico • Sinais de SR • Tórax de atleta (abaulado) • Abdome escavado • Desvio do ictus • Ausência do MV • Ruídos hidro-aéreos intratorácicos (sinal inconstante) • Macicez ou timpanismo se houver distensão de alças

27. HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA • Raio-X • Aspecto de pequenos e múltiplos cistos • Desvio do coração e estruturas mediastinais • Padrão radiológico abdominal com pouco gás • Trânsito intestinal somente em casos duvidosos (alças intratorácicas) • Conduta • Entubação endotraqueal (não ventilar através de máscaras) • Oxigenação • Correção da acidose • Cirurgia de urgência (laparotomia com retirada das alsas intratorácicas e fechamento do defeito)?????

28. EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA • Elevação anormal de todo ou parte do hemidiafragma no RN • Causas • Congênita (deficiência de muscularização do diafragma) • Adquirida (paralisia frênica - trauma de parto) • Quadro Clínico • Suporta bem com episódios repetidos de dispnéia e infecção respiratória • Sintomas graves de SR, macicez, aumento do SR após alimentação ou em posição de Trendelemburg (estômago elevado)

29. EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA • Raio-X • Elevação do diafragma • Desvio do coração e estruturas mediastinais • Compressão pulmonar ipsilateral nos casos graves • Conduta • Oxigenação • Toracotomia com plicatura diafragmática

30. Ar líquido ou tumor abdominal Compressão diafragmática e atelectasia pulmonar bilateral Causas Obstrução intestinal Atresia de esôfago com fístula tráqueo-esofágica distal Íleo adinâmico (septicemia, hemorragia do SNC) Ascite neonatal Quadro Clinico Sinais de SR Abdômen extremamente distendido Diminuição do MV principalmente Sinais característicos de cada patologia Raio-X: elevação das cúpulas diafragmáticas e atelectasia das bases pulmonares Conduta Oxigenação Conduta de acordo com cada patologia. DISTENSÃO ABDOMINAL

31. CAUSAS CIRÚRGICAS OBSTRUTIVAS

32. INTRÍNSECAS • ANOMALIAS CONGÊNITAS • Atresia de coanas (uni ou bilateral) • Síndrome de Pierre –Robin • Laringomalácea • Traqueomalácea • Epiglote bífida • Estenoses e diafragmas laríngeos • Fenda laríngea • Atresia de esôfago com fístula distal • TUMORES • Papilomas • Cistos • Hemangiomas

33. SÍNDROME DE PIERRE-ROBIN • Hipoplasia mandibular • Fenda palatina • Glossoptose • Dificuldade respiratória: alimentação ou posição em decúbito dorsal • Patologia autolimitada • Conduta • Manter em decúbito ventral • Nos casos graves: alimentação por sonda nasogástrica • Se não houver melhora dos sintomas: glossopexia

34. Anomalias congênitas: Anéis vasculares Agenesia de costelas Tumores cervicais: Higroma cístico Teratoma congênito Bócio congenito Tumores do medlastino: Anterior —Teratomas —Hiperplasia tímica Médio —Cistos broncogênicos —Duplicações enterógenas —Hemangiomas Posterior —Neuroblastomas —Neurofibromas —Duplicações enterógenas EXTRÍNSECAS