Colloque sur la couverture du risque maladie en Afrique Francophone W.B.I. / I.M.A. (CNAM – PARIS du 26 au 30 avril 20

1. Colloque sur la couverture du risque maladie en Afrique Francophone W.B.I. / I.M.A. (CNAM – PARIS du 26 au 30 avril 2004) LES SYSTEMES DE COUVERTURE OBLIGATOIRES DES SALARIES ET DES FONCTIONNAIRES ET LES REFORMES, EN VUE DE LA COUVERTURE UNIVERSELLE PAR L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE. ---------------------- CAS DE LA CÔTE D’IVOIRE Présenté par : Pr. OUEGNIN Georges-Armand

2. I- LES REGIMES DE COUVERTURE EXISTANTS • On distingue : • La couverture assurée par l’Etat (Fonctionnaires) • Le régime général des travailleurs du secteur privé

3. A- LA COUVERTURE ASSUREE PAR L’ETAT

4. *Un système légal de protection sociale, intégrant le risque maladie Population couverte en 2003 : 103 000 fonctionnaires Prestations prévues par la législation : Gratuité des soins dans les structures sanitaires publiques; Evacuation sanitaire ; Remboursement intégral (honoraires et des frais médicaux: AT/MP); Réparation pécuniaire en cas de congé maladie Financement : Etat Remarque: la gratuité des soins aux fonctionnaires n’est plus une réalité depuis les années 1980

5. B - Le régime général des travailleurs du secteur privé et assimilés

6. *Un système légal de protection sociale, intégrant le risque maladie 1- La couverture maladie assurée par la CNPS Population couverte en 2002 : 479 711 Salariés immatriculés Prestations prévues par la législation : Prestations en espèces, pré et post- natales ; Prestations de maternité ; Prise en charge des soins médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques ( AT/MP); Action sanitaire et sociale à travers 4 Centres Médico-Sociaux ; Réparation pécuniaire (indemnités journalières et rentes viagère). Financement : Cotisations à la charge exclusive de l’Employeur . * Dépenses de santé en 2002 : près de 6 milliards de FCFA au profit de 116 880 bénéficiaires.

7. 2- La Médecine d’entreprise Population couverte : (Stat. Non disponibles) Travailleurs de l’entreprise Prestations prévues par la législation : 1ers soins en cas d’accident du travail ; Soins infirmiers Financement : Employeur *Remarque : certaines grosses entreprises disposent de véritables structures sanitaires avec un médecin à plein temps et des soins de santé complets .

8. -II- DIAGNOSTIC DES REGIMES EXISTANTS

9. A- La couverture assurée par l’Etat • Amenuisement des moyens financiers de l’Etat • Réduction des investissements publiques (santé) • Institution de la politique de recouvrement des coûts de santé ; • Suppression de la gratuité des soins aux fonctionnaires ; • Dégradation de l’offre public de soins de santé ; • Perte de confiance dans les structures sanitaires publiques. • Faible niveau d’information des fonctionnaires . * Méconnaissance des avantages sociaux conférés par la loi Conséquence : Floraison de mutuelles de santé dans le secteur public

10. B- Le régime général des travailleurs du secteur privé 1- La couverture assurée par la CNPS • Institution de la politique de recouvrement des coûts de santé dans les Centres Médico-Sociaux; • Des employeurs échappent à l’immatriculation  exclusion de nombreux travailleurs; • Faible niveau d’information des usagers • Avantages sociaux méconnus *Conséquence: floraison des mutuelles d’entreprise dans le secteur privé

11. 2- La couverture assurée par la médecine d’entreprise • Non respect des prescriptions légales ; • Prestations offertes limitées aux premiers soins; • Personnes couvertes: Les travailleurs et leurs familles.

12. Que retenir? • Population couverte: • 6% de la population (fonctionnaires, salariés privés travailleurs indépendants) • 94% d’exclus (monde agricole, secteur informel, indigents) • Prestations offertes: • couverture partielle

13. Solution envisagée: • Instauration d’un système obligatoire d’assurance maladie: l’Assurance Maladie Universelle (AMU) - Réforme majeure - Stratégie de lutte contre la pauvreté

14. -III- L’ASSURANCE MALADIE UNIVERSELLE (AMU)

15. I. PRESENTATION DU SYSTEME AMU A. OBJECTIFS PRINCIPAUX • Améliorer l’état de santé des populations en assurant l’accessibilité financière de tous aux soins de santé de qualité • Réaliser la solidarité nationale, facteur de cohésion sociale

16. B.ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT 1- PRINCIPES DE BASE • Gestion collective du risque maladie • Affiliation obligatoire • Deux régimes distincts: • Régime du secteur agricole • Régime des autres secteurs • Couverture étendue à tous les résidents • Nationaux • Non nationaux • Contribution financière pour tous (cotisations, contribution exceptionnelle de l’ Etat)

17. 1- PRINCIPES DE BASE (suite) • Couverture des soins de santé de base (à travers le P.M.A.) par les régimes de l’AMU • Couverture complémentaire assurée par les mutuelles de santé et assurances privées • Système de tiers payant, avec ticket modérateur • Déconcentration des activités des organismes de l’AMU

18. 2. ORGANISMES DE GESTION • 3 Institutions de Prévoyance Sociale (IPS) : • 2 Caisses (CSA –CNAM) chargées de la gestion technique du risque • 1 Fonds (FN/AMU) chargé de la gestion financière du système) IPS: établissements de droits privés assurant la gestion d’un service publique

19. 3. PRESTATIONS OFFERTES • Consultations • Examens complémentaires à titre de diagnostic • Actes chirurgicaux • Hospitalisations • Médicaments • Soins dentaires • Remarque:grandes endemies et maladies longues et coûteuses prise en charge dans le cadre des programmes de lutte contre ces affections

20. 4. FINANCEMENT • Cotisations des affiliés • Contributions exceptionnelles de l’Etat

21. II- ETAT D’AVANCEMENT DES OPERATIONS DE MISE EN ŒUVRE 1.Cadre juridique et institutionnel défini. 2. Travaux du comité de pilotage finalisés 3. Création du cadre organique du dialogue social 4. Installation des CLAMU (instruments du dialogue social)

22. 5. axes d’actions prioritaires en 2004 • Validation des propositions du comité de pilotage par le Gouvernement • Mise en place des organismes de gestion • Experimentation sur des sites pilotes

23. -III- FACTEURS DE PROGRESSION VERS LA COUVERTURE UNIVERSELLE

24. 1- FACTEURS FAVORABLES A L’INSTAURATION DE L’AMU • Volonté politique fortement exprimée • Adhésion des populations au projet • Potentialités économiques du pays qui favorisent la capacité contributive des ménages

25. 2- OBSTACLES MAJEURS ANTICIPES • Faible qualité de l’offre de soins  PNDS • Faible niveau d’information des populations  approche participative • Appréhension des prestataires de santé et partenaires sociaux  participation au processus de mise en oeuvre • Insuffisance et inadaptation du cadre legal et institutionnel  Loi AMU, décrets de création des organismes, projet de code de la mutualité en cours

26. B- OBSTACLES MAJEURS ANTICIPES (SUITE) • Non maitrise des acteurs du secteur agricole  rescencement agricole effectué • Complexité du recouvrement du secteur informel  développement des mouvements associatifs

27. 3. CONTRIBUTIONS SOUHAITEES DE L’AMU, AU DEVELOPPEMENT DU SYSTEME DE SANTE • Amélioration de l’offre de soin • Développement du secteur privé • Normalisation de la tarification (maîtrise des coûts) • Evaluation permanente de la qualité de services • Financement de la santé par la solvabilité de la demande • Equité dans la distribution des soins • Prise en compte des indigents (contribution forfaitaire)

28. CONCLUSION

29. AMU : • Projet novateur, instrument de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale; • Facteur de solidarité et de cohésion sociale