Depistage de la maladie coeliaque chez l’adulte f.yahiaoui, f.belghanem, a. bousseloub

1. Hôpital central de l’armée. Service de gastroentérologie Depistage de la maladie coeliaque chez l’adultef.yahiaoui, f.belghanem, a. bousseloub DEPISTAGE DE LA MALADIE COELIAQUE CHEZ L’ADULTE 1ére Journée Nationale De Formation Continue en Hépatogastroentérologie F.YAHIAOUI, F. BELGHANEM, A. BOUSSELOUB

2. INTRODUCTION: « Entéropathie chronique avec AV associée à une réponse immunitaire muqueuse inappropriée à une séquence de certaines prolamines dont la gliadine de blé, survenant chez un sujet génétiquement prédisposé et régressive sous régime sans gluten » - Blé, orge, seigle concernés • Avoine: * Autrefois considéré comme toxique * Peut être autorisé * Condition: contamination/ autres céréales La revue de médecine interne 25(2004) 22-34

3. INTERÊT DE LA QUESTION(1): Maladie cœliaque (MC): Connue depuis des siècles Individualisée depuis des années Susceptibilité changement pratiques Révolution

4. INTERÊT DE LA QUESTION(2): - Formes typiques bien connues et diagnostiquées - Données obtenues 15 dernières années Etudes dépistage sujets à risque population générale Démontrent: plupart sujets atteints formes atypiques ou latentes Passage prévalence classique: 1/2500 1/100 ou + Boulversement vision épidémiologique maladie

5. INTERÊT DE LA QUESTION(3): Maladie protéiforme ou asymptomatique Corps médical Gastroentérologues++ Perplexes - Quand ? Dépistage + TRT Pathologie si fréquente si peu symptomatique - Envisager dépistage de masse? diagnostic ciblé / populations à risque? DEPISTAGE?

6. HISTOLOGIE DUODENALE (1): • « Etalon or » = Biopsie intestinale Indispensable/établissement diagnostic certitude • Aspect endoscopique non spécifique MC • Impossibilité de se passer de biopsie pour Dc • Avenir? Remplacée/endomicroscopie confocale  Gastroenterol Clin Biol 2009, 33, 508-517

7. HISTOLOGIE DUODENALE (2): 4 anomalies caractéristiques de MC: - Hyperlymphocytose intra épithéliale - Hypertrophie des cryptes - Atrophie villositaire (AV)* - Infiltrat inflammatoire du chorion *AV: partielle, subtotale ou totale • Important comptage lymphocytes intra épithéliaux - < 25/ 100 cellules épithéliales - Réalisation plus facile / immunomarquage CD3 Scand J Gastroenterol 2004; 39: 138-44

8. HISTOLOGIE DUODENALE (3): Forme classique précédente type 3 « atrophique hyperplasique » Classification de Marsh formes « latentes » formes très sévères * Sans lésions histo caractéristiques 4 autres types muqueuse grêle * Sujets à risque dans classification de Marsh Eventail histopathologique

9. Classification de Marsh: - Stade 1: « infiltratif »: hyperlymphocytose intra épithéliale - Stade 2: « infiltratif - hyperplasique » précédent * Hypertrophie cryptique * Activité mitotique * Infiltration lymphoïde du chorion - Stade 3: « atrophique - hyperplasique » MC classique - Stade 4: « atrophique - hypoplasique »: AVT + hypoplasie cryptique = MC très évolutive réfractaire au RSG - Au stade 0: « préinfiltratif » muqueuse normale Exposition charge gluten apparition hyperlymphocytose inta épithéliale Gastroenterology 1992, 102, 330-354

10. Dépistage Dépistage de masse? Dépistage dans des populations ciblées? Qui dépister? 1 - Pourquoi dépister? 2 - comment dépister? 3 -

11. QUI DEPISTER ?

12. DÉPISTAGE DE MASSE

13. - Etudes dépistage prévalence MC>1% Europe Majorité des cas non diagnostiquée - Marqueurs sérologiques actuellement validés: Grande sensibilité et spécificité Option dépistage de masse Best Practice and Research Clinical GastroenterologyVol 19, N° 3, pp 441-452, 2005

14. - Recommandations OMS: Dépistage des maladies Peuvent être appliquées à la MC Publique - MC problème santé Echelle individuelle * Prévalence élevée * Comorbidités spécifiques et non spécifiques * Risque de complications à long terme Malignité, ostéoporose +++ Best Practice and Research Clinical GastroenterologyVol 19, N° 3, pp 441-452, 2005

15. Cependant Etudes récentes - Prévalence complications moins importantes que précédemment supposée - Encore inconnue chez sujets asymptomatiques - Bénéfice prévention cpcs Dc précoce Dépistage * Bas? * Ne peut constituer à lui seul / Base dépistage de masse MC Etudes suivie très long terme Evaluation du bénéfice en terme médicoéconomique

16. DÉPISTAGE Dans populations ciblées

17. Forme classique: syndrome malabsorption du grêle: reste tableau classique évocateur MC < 20% des cas Dc âge adulte actuellement - Diagnostic MC: ++ adulte évoqué: * Symptômes minimes * Manifestations extra digestives * Groupes à risque • Mécanisme responsable sévérité tableau clinique demeure inconnu } } Dépistage Lancet 2009, Vol 373, April 25

18. Dc clinique MC pas toujours aussi aisé Catassi et al Proposition: terme et concept «Iceberg de la maladie cœliaque » Evaluation incidence chez enfants Italiens à 1/200 10 X plus / estimations antérieures Important +++: Connaissances par Gastroentérologues des nombreuses présentations cliniques de la MC Dépistage +++ Lancet 1994; 343: 200-3

19. MALADIE COELIAQUE = ICEBERG < 20 % maladie classique symptomatique typique (AVT/ stade 3 de Marsh) symptomatique atypique (AVT / stade 3) formes asymptomatiques silencieuses histologiquement patentes pas d’AV (Stade 1 et 2 de Marsh) potentielles latenteshistologiquement normales, révélées par une charge en gluten (stade 0)

20. Symptômes mineurs ou extra-intestinaux Gastroenterology & hepatology Vol 7, April 2010

21. Dc MC évoqué: Symptômes mineurs: - inexpliquée transaminases voire hépatopathie sévère inexpliquée - Anémie isolée par carence: fer, folates, vitamine B12 • Aphtose buccale récidivante • Troubles fonctionnels intestinaux

22. Manifestations extra-intestinales: Révélatrices de la maladie - Troubles neurologiques: * Epilepsie * Neuropathie périphérique d’origine carentielle * Migraine * Ataxie - Cardiomyopathie dilatée idiopathique - Troubles de la reproduction * Aménorrhée * Infertilité * Hypotrophie fœtale * Fausses couches à répétition

23. - MCasymptomatique présente chez 1 à 5 % des malades souffrant d’une ostéoporose idiopathique peut être la seule manifestation de la MA intestinale du calcium et de la vitamine D - Risque accru de fractures + petite taille à l’âge adulte chez enfants cœliaques non traités. N. England J Med 2002 Jun 17, 346: 180-188 Am J Gastroenterology 2000; 95: 183 - 189

24. - Par contre: Etude récente menée par Legoux - Pas d’ prévalence MC asymptomatique dans une cohorte de patients ostéoporotiques (N = 140) - Remise en cause intérêt dépistage systématique dans cette population Sujet de controverse Revue de rhumatisme 76 (2009) 251-255

25. Groupes à risque de maladie cœliaque +++

26. MC = maladie autoimmune déterminisme génétique important 95% malades expriment HLA de classe II type DQ2 (+ rarement DQ8) Risque accru MC: * Apparentés 1er degré malades cœliaques (10%) * Diabétiques type 1 (5%) * Patients atteints d’autres maladies autoimmunes (thyroïdite autoimmune, CBP, dermatite herpétiforme, alopécie, urticaire, psoriasis, vitiligo, ataxie) Risque MC d’autant + grand chez sujets atteints maladies autoimmunes multiples (5à 30%)

27. Gastroenterol Clin Biol, 2009, 33, 508- 517

28. Apparentés au 1er degré de malades cœliaques • Diabétiques type 1 • Patients atteints d’autres maladies autoimmunes

29. Biagi et al évaluation incidence annuelle MC chez parents 1er degré Conclusions: - Prévalence maladie + chez parents 1er degré - Mais: incidence nouveaux cas séropositifs conséquence: incidence MC < 0,5% / an Question? Dépistage unique dans la vie est-il suffisant chez les parents du 1er degré des cas index? Digestive and Liver Disease 40 (2008) 40: 97-100

30. Tentative de réponse à la question Résultats qq études développement MC durant follow up des patients du 1er degré de malades cœliaques Digestive and Liver Disease 40 (2008) 40: 97-100

31. - Point commun aux études nombre patients suivis - Après follow-up de 7 à 12 ans: * 2 à 5 % de séronégatifs ont développé maladie * Second dépistage sérologique pourrait être justifié après 5 à 10 ans. Par contre: aucune donnée disponible concernant dépistage ultérieur après cette date Digestive and Liver Disease 40 (2008) 40: 10-103

32. Apparentés au 1er degré de malades cœliaques • Diabétiques type 1 • Patients atteints d’autres maladies autoimmunes

33. - Prévalence DID significativement + au cours de la MC 5 Vs 1,5% dans la population générale - Inversement plusieurs études ont estimé prévalence MC au cours DID Entre 3 et 4 % La revue de médecine interne25 ( 2004) 22-34

34. Apparentés au 1er degré de malades cœliaques • Diabétiques type 1 • Patients atteints d’autres maladies autoimmunes

35. - 15 à 20 % cœliaques 5 à 10 X plus que population générale ont ou développeront une autre maladie autoimmune - Exposition au gluten chez cœliaques non diagnostiqués + génétiquement prédisposés - Pourrait favoriser développement cette autoimmunité Gastroenterology 1999; 117: 297-303

36. Dépistage + TRT (RSG) précoce de MC possibilité prévention émergence maladies autoimmunes associées risque X 2 chez patients ne suivant pas le RSG. • En revanche RSG ne semble pas avoir d’effets sur l’évolution de la maladie autoimmune constituée hormis pour: * Dermatite herpétiforme * Urticaire * Psoriasis * Alopécie * Ataxie Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 753-8

37. POURQUOI DEPISTER ? Quel serait le bénéfice du dépistage des cœliaques peu symptomatiques ou asymptomatiques?

38. Si Dc formes symptomatiques MC logique Dépistage formes silencieuses ou avec symptômes mineures plus discutée: - Disparition symptômes mineurs mais récidivants + - Prévention des complications à long terme / * Lymphomes * Maladies autoimmunes * Déminéralisation osseuse Arguments pour justifier le dépistage Possibilité

39. - isolée des transaminases se normalise dans 90 % des cas après 1 an d’éviction du gluten - qq cas d’hépatopathies sévères associées à une MC + indication TH amélioration spectaculaire par RSG. - Troubles neurologiques associés à intolérance gluten * Centraux Ataxie Migraine * Périphériques neuropathie Semblent bénéficier dans certains cas du RSG

40. - Ostéoporose chez l’adulte RSG * Amélioration anomalies de DMO * Patients suivants RSG moins de fractures / ceux qui ne le suivent pas - RSG femme adulte Diminution Taux fausses couches spontanées Fréquence des naissances d’enfants de petit poids European Journal Of Obstetrics & Gynecology and reproductive 2006; 129: 41-45

41. Effet RSG sur prévalence accidents cardiovasculaire Mal connue RSG Amélioration fonction cardiaque en cas de cardiomyopathie dilatée Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 574-80

42. Qu’en est-il du dépistage des cœliaques asymptomatiques? Le dépistage des sujets asymptomatiques ne se justifie que s’il existe un bénéfice en terme de prévention des complications dues à la MC: - Les cancers, lymphomes ++ - Maladies autoimmunes - ostéopénie } +++

43. Cancers: - MC associée à sur-risque de Kc ++ bouche, œsophage RSG: protecteur - Existence sur-risque chez cœliaques asymptomatiques? - Réponse? Auteurs Finlandais examen devenir cohorte 8000 sujets Recherche Ac MC Cœliaques asymptomatiques sans RSG pas d’ du risque de Kc du moins pendant 20 ans suivant dosage Ac 1- Dans un but de prévention des cancers reliés à MC inutile de dépister MC 2 - Prévention du cancer ne justifie pas de conseiller le RSG au cours d’une MC découverte par hasard Gut 2009 on line

44. Cas particulier des lymphomes: - Série comportant suivi longitudinal>1000 malades sur 30 ans Cas de lymphomes invasifs (1 %) observés: * Uniquement chez sujets symptomatiques au moment du Dc * Jamais chez malades asymptomatiques diagnostiquée / dépistage • Cependant majorité séries décrivant des lymphomes associés aux entéropathies Seule la moitié des cas surviennent sur une MC préalablement diagnostiquée Lancet 2001; 358: 356 - 61

45. Quel est le risque de ne pas traiter une maladie cœliaque asymptomatique?

46. Seule possibilité de réponse formelle à cette question Évaluation prospective sur durée très prolongée du devenir de 2 groupes de MC asymptomatique diagnostiquée / dépistage: * RSG * Régime normal Étude difficile, voire impossible à mettre en place

47. Début de réponse obtenu dans 2 études: Cellier et col: Étude devenir à l’âge adulte de sujets: * Dc MC dans l’enfance * Reprise régime normal sans réapparition des symptômes * >14 ans ~ de régime normal: * Aucun cas de lymphome ou de maladies autoimmunes * Cependant: parmi les 45 patients - > 80 %: AV + carences biologiques - 50 %: déminéralisation osseuse Gastroenterol Clin Biol 2002 ( hors série ): A 120

48. Cosnes et al: même objectif: Patients cœliaques symptômes dans l’enfance mais Dc âge adulte * Petite taille * Risque accru d’infertilité qu’une population contrôle appariée } Gastroenterol Clin Biol 2002; 26: 616-623

49. COMMENT DEPISTER ? Outils du dépistage

50. Echelon individuel Recherche MC: 2 situations distinctes: 1ère situation: Endoscopie haute réalisée: - Troubles digestifs apparemment fonctionnels - Anémie - Amaigrissement Biopsies duodénales ( au moins 4, D3) Recherche AV même en présence aspect endoscopique normal muqueuse duodénale Gastrointestinal Endoscopy Vol 69, N°2, 2009, 389