« Factor VIIa in puerperal hemorrhage with dissemined intravascular coagulation » Cas clinique

1. « Factor VIIa in puerperal hemorrhage with dissemined intravascular coagulation »Cas clinique Obstetrics & Gynecology, sept 2006 Litha P.Pepas, Merhnoosh Arif-Adib and Rezan A. Kadir Jouve Bénédicte – St Etienne

2. Introduction • Hémorragie de la délivrance : • TRT med: Ocytociques SYNTOCINON, prostaglandines NALADOR • Packing, bandes de gaze.. • Suivant plateau technique: • Embolisation • ligature des a.utérines • hystérectomie

3. Introduction • Facteur VIIa : formation thrombine fibrine

4. X rVIIa Plaquette activée Thrombine burst IIa Ca2+ ionisé Ca2+ ionisé facteur VIIa recombinant Xa Va Plaquette II IIa IIa II Xa Va Fibrinogène X Endothéliocyte Fibrine VII FT Cellule exprimant le FT

5. Introduction • Facteur VIIa : formation thrombine fibrine • Utilisations?? • TRT hémophilie avec allo Ac (AMM 1996) et hémophilie acquise • Trauma fermé Boffard et Al, J Trauma, 2005 Recommandations européennes, grade B • « case report » : TRT hémo non controlée • « case report » : hémorragie de la délivrance • CIVD : « appréhension » risque potentiel de complications thrombotiques plus élevées

6. Introduction • Encore un nouveau cas clinique sur l’utilisation du facteur VII recombinant dans une hémo de la délivrance avec CIVD • Série de cas clinique de 1996 à 2007 : • évaluation dose • nombre d’injection • effets secondaires

7. Cas clinique • Césarienne 35 SA pour SFA sur HTA avec pré-éclampsie et HELLP syndrome • Pertes sanguines élevées, Hb = 8,3 g/dL ms hémostase OK • USI : H12 : Hb = 4,7 masse pelvienne TDM hématome peri-utérine • Chir : 2L de sg, atonie utérine TRT med • Après H12 : IRA, tbs de coag, thrombopénie • H42 : récidive hémo vaginale et drains (1,5L) • Embolisation a.utérines hémo. persistante

8. Cas clinique • Hystérectomie?? • Essai Facteur VII recombinant : 90ug/kg avant hystérectomie • Stop hémo qqs minutes!! • Pas de 2ème dose pr éviter thrombose • H62 : récidive hémo (1,5L en 6H) • H78 : Nouvelle dose FVII 120ug/kg • Complications : • Persistance IRA CCVH • encéphalopathie hypertensive

9. Séries de cas - Dosage • 17 cas ds hémo du post-partum • Doses de 16 à 120 ug/kg • Nombre de doses : 1 (75%) • 2 études : 9 et 19 doses! • Comparaison doses avec littérature non obstétricale : 1 dose de 70-90 ug/kg, 2ème dose si inefficace après 10-15 min Barletta et Al Ok dans 75% des cas

10. Série de cas – Effets IIres • Pas de complications thrombo-embolique • Littérature : • 5% de complications TE cas non obstétricaux Bartella et Al • Facteurs de risque : diabète, obésité maligne, ATCD de mdie cardiovasc, sujet âgé

11. Discussion • Publication de cas cliniques qui marche!!! Mais les autres ? • Durée de prise en charge : • Atonie utérine en post-partum immédiat ??? • Protocole et surv. de H12 (Dg HD) à H42?? Clinique contractilité utérine Bio : Hb, … • Embolisation à H42 • Facteur VII prescrit à H50 (1ére injection)

12. Discussion • Retard de prise en charge mortalité • Aller vite!! • Ne pas attendre la CIVD • Rechercher l’atonie utérine!! (80% des étio) • Avec protocoles de PEC • Surveillance ++ obst, clinique, bio protocolisée

13. Discussion • Variabilité de doses pr chaque publication (x10) • Protocole : 1ére dose : 70 à 90 ug/kg (> pas plus efficace) 2ème dose si inefficacité au bout de 10-15 min • A priori peu d’effets secondaires • Mais - 5 % complications TE Bartella et Al - Thr. veineuse et artérielle ds hémo intracérébrales Mayer et Al, N Engl J Med, 2005

14. Conclusion • Recommandations européennes : • Hémorragie du post-partum (grade E) • En dernier recours avant hystérectomie Conditions d’utilisation : Pl > 50 000, Fibri 50 à 100 mg/dl, Hte > 24% Non recommandé : patient au-delà de toute ressource thérapeutique • Manque de données • Risque thromboembolique préoccupant