Infección en el paciente inmunodeprimido

1. Infección en el paciente inmunodeprimido • Uso generalizado de tratamientos inmunosupresores. • Pacientes con enfermedades de base que alteran la inmunidad. • Patógenos oportunistas. • Etiología en función de la alteración de los distintos mecanismos de defensa. • No se incluyen las infecciones por el V.I.H.

2. Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Esplenectomía Neoplasias Colagenosis Tto inmunosupresores Corticoides Inmunomoduladores Inmunosupresores Radiación Infecciones víricas V.I.H CMV Neutropenia Trasplantes T. médula ósea T.órgano sólido Enfermedades sistémicas con inmunocompromiso

3. Patogenia de las infecciones en el paciente inmunosuprimido • Alteración de mecanismos externos de defensa • Alteración de factores solubles y celulares de la inmunidad innata • Alteración de la inmunidad adaptativa humoral • Alteración de la inmunidad adaptativa celular

4. Alteración de mecanismos externos de defensa • Obstrucción drenaje secreciones • Pielonefritis obstructiva • Neumonía • Alteración cutánea: • Catéteres: Sepsis por Staphylococcus spp y otros • Mucositis oral:Flora oral,Candida spp y HSV • Alteración nivel de conciencia, trastornos de deglución y abolición reflejo tusígeno • Neumonía aspirativa: Flora mixta y anaerobios • Alteración de la flora normal

5. Alteración de la inmunidad innata (I.natural) • Disminución número y/o trastorno de la función de los neutrófilos • Sepsis por: • Escherichia coli y Enterobacterias • Pseudomonas aeruginosa • Staphylococcus aureus, S.C.N. • Estreptococos grupo “viridans” y Enterococcus spp • Hongos • Deficits de factores del complemento • Sepsis por: • Neisseria spp

6. Alteración de la inmunidad adaptativa humoral • Alteración en síntesis y/o función de las inmunoglobulinas • Infecciones por bacterias capsuladas: • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Sepsis e Infecciones aparato respiratorio

7. Alteración de la inmunidad adaptativa celular • Infecciones por microorganismos patógenos intracelulares: • Bacterias • L. monocytogenes • Nocardia spp • M.tuberculosis y otras micobacterias • Hongos • P.jiroveci • Aspergillus spp • Cryptococcus spp y otros • Virus • Herpesvirus: CMV • V. Respiratorios • Parásitos: T.gondii

8. Esplenectomía • Infecciones por bacterias capsuladas • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Neisseria meningitidis • Capnocytophaga spp • Babesia spp

9. Neoplasias • Tumores órgano sólido • Alteración de mecanismos externos de defensa • Mieloma Múltiple • Alteración de la inmunidad adaptativa humoral • Linfoma • Alteración de la inmunidad adaptativa celular • Tratamiento inmunosupresor • Radioterapia • Leucemia linfocítica crónica • Hipogammaglobulinemia y Neutropenia transitoria • Alteración de la inmunidad adaptativa celular: linfopenia

10. Neutropenia • Neutrófilos en sangre periférica inferior a 1.500 cel/l. • Riesgo de infección paralelo a al grado de neutropenia • Valorable a cifras < 1.000 cel/l. • Muy importante a cifras < 500 cel/l. • Grave a cifras < 100 cel/l. • Síndrome febril sin signos de sepsis

11. Cronología secuencial en neutropenia

12. Infecciones en pacientes con Cáncer: Clínica • Cualquier órgano o sistema • Sintomatología manifiesta o escasa • Bacteriemias: 90% • Infección de piel y partes blandas: 20% • I.respiratorias: 10-15% • I.gastrointestinales: 8% • I.T.U. • I. del S.N.C

13. Infecciones en pacientes con Cáncer: Clínica • Bacteriemias: • Primaria • Mucositis • Piel y catéteres • Infección de piel y partes blandas: • Valorar cualquier lesión reciente • Área perianal • I.respiratorias:Mayor morbimortalidad • Vías respiratorias superiores • Sinusitis, otitis, laringitis • Neumonías • Etiología en función de la alteración inmunitaria

14. Infecciones en pacientes con Cáncer: Clínica • I. gastrointestinales: • Tiflitis • Enterocolitis necrotizante • Colitis por C.difficile • Candidosis hepatoesplénica • I.T.U. • S.febril sin foco • Candiduria • I. del S.N.C • Similar a la población normal

15. Infecciones en pacientes con Cáncer: Diagnóstico microbiológico • Clínica sutil e inespecífica en ocasiones • Coexistencia de varios procesos infecciosos simultáneos • Posibilidad de infecciones fulminantes y clínicamente atípicas • Debe considerarse como urgencia • Técnicas invasoras de toma de muestras • Métodos diagnósticos rápidos y específicos

16. Diagnóstico microbiológico • Confirmación microbiológica en síndrome febril del neutropénico sólo 30-50% • De estos presentan bacteriemia el 35% • La sepsis y el Síndrome de Respuesta inflamatoria Sistémica puede deberse a otras causas • Las infecciones más frecuentes son la bacteriemia, infecciones orales, pulmonares y de piel y partes blandas

17. Infecciones en pacientes con Cáncer: Diagnóstico microbiológico • Antecedentes e historia clínica • Alteración inmunológica del paciente • Ecología microbiana local • Escaso valor de la serología convencional • Aislamiento del patógeno • Detección de antígenos • Detección de material genómico • Métodos diagnósticos rápidos y específicos

18. Infecciones en pacientes con Cáncer: Diagnóstico microbiológico • Muestras para cultivo de bacterias y hongos • Infección relacionada con cateter • Si supuración: T. de Gram y cultivo • Hemocultivos: 2 sets • Biopsia/aspiración • Esputo/Secreciones respiratorias • Orina

19. Infecciones en pacientes con Neutropenia: Bases del tratamiento • Clasificación de pacientes en función del riesgo • Terapia empírica inicial • Infección documentada tratamiento dirigido • Pacientes de bajo riesgo tratamiento oral ambulatorio: • Ciprofloxacino • Amoxicilina clavulánico • Pacientes de alto riesgo tratamiento hospitalario y antibioterapia intravenosa

20. Infecciones en pacientes con Neutropenia: Bajo riesgo • Menores de 60 años • Neoplasia en remisión • Duración esperada de neutropenia < 10 días • Adquisición comunicatria sin foco • No signos de sepsis • Ausencia de comorbilidad (EPOC, diabetes) Infección documentada tratamiento dirigido • Otras causas de inmunodeficiencias asociadas ausentes

21. Infecciones en pacientes con Neutropenia: Bases del tratamiento • Pacientes de alto riesgo • Piperacilina/Tazobactam o cefepima • Asociación amikacina en función patrón local de resistencias • Monoterapia con Ceftazidima o cefepima riesgo de Gramnegativos BLEE • Carbapenemas: 2ª línea • No glucopeptido en terapia empírica inicial • Vancomicina • Teicoplanina

22. Previos del huésped Enfermedad de base Ausencia de inmunidad específica Colonización Infección latente Trasplante Lesión por preservación Colonización del injerto Infección latente del injerto Tipo de trasplante Cirugía Duración Técnica quirúrgica Inmunosupresión Inmunosupresores (Ciclosporina,Azatioprina, Corticoides,AC antilinfocíticos) Virus inmunomoduladores Reacciones al injerto o del injerto Factores predisponentes de infección en trasplantes

23. Etiología de las infecciones en el trasplante de médula ósea

24. Etiología de las infecciones en el trasplante de órgano sólido

25. Infecciones en Trasplante renal • Infección herida • I.T.U: Tratamiento 6 meses • Entre 2-6 meses • Infección o enfermedad por CMV 50% • Herpes virus:VVZ y VEB • Virus BK y JC • Infecciones fúngicas poco frecuentes

26. Infecciones en Trasplante hepático • Peritonitis e infecciones intrabdominales bacterianas • I.F.I: 4-40% • Candida spp • Aspergillus spp • Infección o enfermedad por CMV 10 - 15% • Recidivas VHB y VHC

27. Infecciones en Trasplante de corazón • Mediastinitis • Staphylococcus aureus • Staphylococcus epidermidis • Neumonías bacterianas • Candida spp • Aspergillus spp • Infecciones por herpesvirus y fúngicas menos frecuentes • Infecciones del S.N.C. • Toxoplasma gondii • Listeria spp y Nocardia spp

28. Infecciones en Trasplante pulmonar • Infecciones respiratorias bacterianas • Mediastinitis poco frecuente • Infección o enfermedad por CMV 50 - 70% • Infecciones fúngicas: Aspergilosis