Dolor en el paciente anciano

1. Dolor en el paciente anciano Dr. Fernando Coto Yglesias Hospital Nacional de Geriatría KER-Unit, Clinica Mayo MORE program, McMaster University

2. Caso Clínico 1 • Masculino de 84 años de edad, conocido HTA en tratamiento, funcionalmente independiente. • Sufrió caída hace 8 días al tropezar con acera en mal estado, tuvo trauma en rodilla derecha y luego de eso con dificultad para caminar, pérdida del apetito, problemas para dormir y de mal humor.

3. Aspectos Generales • Dolor es un Síndrome Geriátrico: • Afecta múltiples dominios de la PAM. • Sub-tratamiento es común • Hasta 70% con dolor no consulta • Hasta 44% que consulta no se alivia • Tx inadecuado dolor agudo puede llevar a dolor crónico. http://www.medscape.com/infosite/paininstitute/article-3

4. Aspectos Generales • PAM resistentes a referir dolor durante consulta médica. • Dolor visto como parte normal del envejecimiento. • Difícil de abordar cuando deterioro sensorial o cognitivo. • Temor a consecuencias de abordar dolor (pruebas costosas, dolorosas u hospitalización)

5. Impacto del dolor en ancianos ↑ CALIDAD DE VIDA & DE VEJEZ • ↓ función física • ↑ stress psicológico envejecimiento DOLOR ↓ calidad de vida • Tratamiento temprano & • Tratamiento efectivo

6. Epidemiología • Prevalencia: • 50% comunidad • 80% instituciones • Localización más frecuente: • Articulaciones extremidades • Espalda

7. Etiología del dolor • 2 principales causas en ancianos: • Artritis • Neuralgia • Otras causas comunes: • Cáncer • Dolor Piernas Nocturno • Inflamación aguda • Neuralgia postherpética • Lumbalgia (degeneración facetas y discos) • Estenosis espinal • Fibromialgia • Dolor post AVC • Neuropatía diabética Más frecuente Más discapacitante

8. Inflamación aguda Infecciones Úlceras piel Osteoartrosis Artropatia de facetas Estenosis espinal Fibromialgia Dolor post AVC Neuropatia diabética Clasificación del dolor AGUDO CRÓNICO >3 meses

9. Tipos principales de dolor 1. NOCICEPTIVO 2. NEUROPATICO 3. MIXTO 4. Sd Doloroso de Base Psicológica

10. DOLOR NOCICEPTIVO - Agudo o Crónico - Responde bien anti-inflamatorios y opioides. - 4 procesos: • Transducción (nociceptoresperifericos) • Transmisión (cuerno dorsal M.E. al tálamo y la corteza) • Modulación (Sustancia P, 5 HT, Histamina, Ach, PGs, Bradiquinina y opioides endógenos) • Percepción (cerebro, es modulado endorfinas, sustancia P, 5-HT y NE)

11. DOLOR NEUROPATICO • Localización es pobre. • Términos relacionados: • Alodinia (dolor sin estímulo nocivo) • Hiperalgesia (respuesta extrema estimulo nocivo) • Hiperpatia (sensación dolor anormal al estimulo, repetitivo) • Frecuentemente crónico • Pobre respuesta a opioides • Posiblemente NO resuelva 100%

12. DOLOR NEUROPATICO • Resultado de una lesión o disfunción del Sistema Nervioso. • Un axón dañado puede generar múltiples germinaciones nerviosas y formar NEUROMAS. • A diferencia de axones normales, estas estructuras generan actividad espontánea y son más sensibles a la distensión física. • Signo Tinel e Tunel Crapal

13. Percepción del Dolor en Ancianos Cambios por envejecimiento: NERVIOS PERIFERICOS: • ↓ velocidad conducción • ↓ flujo endoneural • Atrofia axonal • ↓neuroregeneración MÉDULA ESPINAL: • ↓ neuronas 5-HT y NA • (tienden a ↓ dolor) CORTEZA: • ↓ concentración y expresión de NT • ↓ conexiones dendríticas • ↓ cuerpos neuronales • IMPACTO CLÍNICO: • ↓ Umbral del dolor • ↓ Tolerancia al dolor • No cambia magnitud del dolor

14. Impacto en calidad de vida

15. DOLOR NO SIEMPRE UN SIGNO ÚTIL EN ANCIANOS • Alta tasa de IAM silentes. • Ausencia de signos irritación peritoneal. • Fibromialgia no tiene síntomas típicos.

16. Abordaje Dolor afecta múltiples áreas en los ancianos: • Independencia • Socialización • Cognición • Afecto • Autopercepción

17. Abordaje • Uso de escalas e instrumentos • Hoja Control Clínico del Dolor • Tamizaje cognitivo y por depresión • Inventario Corto del Dolor (Brief Pain Inventory) http://www.mdanderson.org/pdf/bpilong.pdf.

18. Dolor y Depresión • Dolor AUMENTA Depresión. • Depresión AUMENTA Dolor. • Importante tamizar por depresión a los ancianos con dolor.

19. Tratamiento: Dolor Agudo • Objetivo: Resolver la causa y alivio. • Duración tratamiento: corta • Tipo medicación: Analgésicos • OMS recomienda: Opioides dosis fijas Bloqueo neural/espinal Combinación de AINES/ACTF con opioides AINES + Acetaminofen Agentes físicos (frío/calor, masajes)

20. Caso 2 • Paciente femenina de 70 años de edad, conocida diabética de 16 años evloción con HbA1c 9.5%, HTA, dislipidemia, IMC 31, osteoartrosis de rodillas bilateral y lumbalgia recurrente. • Consulta por dolor en MsIs de 1 año evolución, pero con 3 meses de empeoramiento. El dolor se asocia a cuadro depresivo y aislamiento social. • Refiere dolor intenso 9/10 en rodillas al caminar de tipo punzada, pero además se queja de parestesias nocturnas en ambas piernas. • Ya no quiere salir de su casa, no puede hacer oficios domésticos por dolor, no duerme bien. • Otro médico le recomendó hacer ejercicio para bajar de peso, pero no puede por dolor.

21. Tratamiento: Dolor Crónico • Objetivo: Alivio, difícil resolver causa • Duración tratamiento: larga • Tipo medicación: Analgésicos, Anticonvulsivantes, Antidepresivos. • Intervenciones no farmacológicas: • Terapia Cognitiva y Comportamiento • Fisioterapia • Educación Paciente y Familia

22. Asociación Americana de Geriatría • Abordaje distinto a personas jóvenes. • El mejor indicador del impacto del dolor es la experiencia del individuo. • Si afecta la calidad de vida y el funcionamiento diario es IMPORTANTE. • Vía menos invasiva debe probarse primero. • Vía oral debe ser de elección. • Cuidar horarios de medicación • Medicamentos combinación sinergistas para lograr alivio (POLIFARMACIA RACIONAL)

23. Fármacos de 1ª línea • Acetaminofen: • Primera línea, sin efecto central. • Máximo 3g/día. • Opioides: • Primera línea, con efecto central (percepción) • No dosis máxima • Efectos secundarios inapropiados, se desarrolla tolerancia. • AINES: • Solos o en combinación para dolor fuerte. • Falla a uno no significa falla a todos. • Altas dosis p/periodos largos debe evitarse (TGI, PKs, Riñón). • Cuidar interacción con antihipertensivos. http://www.americangeriatrics.org/education/pharm_management.shtml

24. Farmacos 2ª línea • Anticonvulsivantes: • Útiles en dolor crónico como moduladores, efecto central y periférico. • Útiles a dosis bajas (mitad dosis usual) • Cuidado con efectos adversos (somnolencia, deterioro cognitivo,hiponatremia) • Antidepresivos: • Útiles en dolor crónico, efecto modulador central y periférico • Útiles los que tienen efecto sobre 5-HT y NA. • Dosis usual es la mitad de la dosis para efecto antidepresivo. • Esteroides: • Útiles a bajas dosis o de manera intermitente. http://www.americangeriatrics.org/education/pharm_management.shtml

25. CASO 1 Alivio con VOLTAREN o CATAFLAM. Puede utilizarse vía tópica u oral. Vía IM útil para inicio del tratamiento (dosis carga), continuación VO. Acetaminofen útil. Glucosamina/ Condroitina útiles en dolor por OA. CASO 2 Intentar alivio rápido con VOLTAREN-forte. Posible beneficio con TEGRETOL 100mg/d. Añadir en caso necesario: oxicodona o tramadol. Valorar en evolución necesidad de Duloxetina 20mg/d o Venlafaxina 37.5mg/d o Nortriptilina 10mg HS. Resolución Casos

26. Conclusiones • El dolor es un síndrome geriátrico frecuente. • La PAM con dolor debe evaluarse diferente, con énfasis en independencia y afecto. • Tratamiento debe ser agresivo. • Manejo multidominio del dolor crónico. • Promover POLIFARMACIA RACIONAL.

27. Preguntas Presentación + Recursos Relacionados Disponibles: www.geriatriacr.wordpress.com