GRIPPE mexicaine puis porcine puis A/H1N1

1. GRIPPE mexicaine puis porcine puis A/H1N1 Réseau de Santé Paris Nord 11 JUIN 2009

2. → Données épidémiologiques et virologiques → Attitude devant un cas possible → Mesures de prévention, de prise en charge et de traitement La nouvelle grippe A (H1N1)

3. Les virus grippauxDeux protéines essentielles à la base du typage H et N des virus grippaux de type A L'Hémagglutinine (HA)lui permet de se fixersur ses cellules ciblesen se liant à des récepteurs spécifiques. La Neuraminidase (NA)(ou sialidase) est une enzymequi coupe la liaison entre les acides sialiques récepteurs du virus portés par la cellule et la membrane cellulaire Virus grippal A

4. HxNy H3 ? H3N2 (Grippe de Hong-Kong) H2N2 (Grippe asiatique) H1 ? H1N1 (Grippe Espagnole) H1N1 (Grippe russe) ? 1889 1900 1918 1840 1960 1980 2000 2006 Années Deux types de modifications antigéniques possibles «GLISSEMENT » ou « drift » dûàdesmutations ponctuelles du génome viral. Elles ne justifient pas la dénomination d'un nouveau sous-type de HA ou NA, mais sont responsables des épidémies annuelles (et peut imposer un changement de souche vaccinale dans le futur vaccin saisonnier). «CASSURE »ou « shift » : échange de segments de gènes entre sous-types de virus avec apparition de protéines HA et NA ayant des caractères antigéniques spécifiques justifiant l'attribution d'un numéro différent, HXNY responsable de pandémies. Ne concerne que le type A.

5. Les virus grippaux La grippe commune saisonnière : virus A, B, C • Transmission interhumaine • Vaccin existant modifié chaque année Influenza aviaire (ou grippe du poulet) • Maladie animale qui peut toucher presque toutes les espèces d’oiseaux sauvages ou domestiques • Risque majeur d ’épizootie dans les élevages si le virus est hautement pathogène (certains H5N1, H7N7...) • Des vaccins existent ou sont à l’étude pour les animaux La grippe aviaire (transmission du virus aviaire à l’homme) • Transmission du virus influenza aviaire à l’homme par contacts étroits, prolongés et répétés avec les animaux malades. • Pas de transmission interhumaine La pandémie grippale • Apparition d’un virus de composition antigénique nouvelle « HxNy » • Faible immunité de la population • Aucun vaccin tant que la souche n’est pas connue puis isolée

6. Les pandémies ont lieu tous les 10 à 40 ans Jusqu’à 50 % de la population mondialepeut être affectée Virus nouveau pour la population humaine Taux de létalité élevé 1997 “grippe du poulet” à Hong Kong – rappel de la menace pandémique (H5N1) 18 cas, 6 décès Mars 2003 : Pays-Bas 84 cas H7N7, 1 décès Pandémies grippales Mortalité au cours des pandémies du 20e siècle « Grippe espagnole » A(H1N1) « Grippe asiatique » A(H2N2) « Grippe de Hong-Kong » A(H3N2) 1918-19 1957-58 1968-69 >50 millions de décès dans le monde 2-4 millions de décès dans le monde 0,8 millions de décès dans le monde

7. Pandémies et épidémies • 1918-1919 : pandémie - A H1N1 (Grippe Espagnole) • 1957-1958 : pandémie - A H2N2 (Grippe Asiatique) • 1968-1969 : pandémie - A H3N2 (Grippe de Hong Kong) • 1976-1977 : H1N1 porcin (1 cas humain ; accident de labo) • 1994 : A H3N2 porcin (2 cas humains) • 1997 : A H5N1 aviaire (18 cas humains Hong Kong; 6 DC) • 1999 : A H9N2 aviaire (2 cas humains, Hong Kong ; 0 DC) • 2003 : A H7N7 aviaire (85 cas humains, Pays Bas ; 1 DC) ( + 349 conjonctivites) • 2003 : A H7N7 aviaire (1 cas humain, USA ; 0 DC) • 2004 : A H7N3 aviaire (2 cas humains, Canada ; 0 DC)

8. Hypothèses d’adaptation du virus aviaire à l’homme • 1/ Recombinaison survient lorsque deux virus grippaux infectent simultanément le même hôte :ils peuvent échanger une partie de leur patrimoine génétique (cassure puis recombinaison entre gènes H et/ou N de virus humain et virus animaux) ; • favorisée par promiscuité humains-animaux ; • peut être facilitée par un hôte intermédiaire (porc) sensible à la grippe aviaireet à la grippe humaine. • peut aussi se produire directement chez l’homme en cas de co-infection. • 2/ Mutation • contamination directe à partir de l’oiseau et mutation propre du virus.

9. Fin mars début avril 2009 Village de La Gloria ( État de Vera Cruz): 616 cas/3000 habitants 2DC Transmission intercommunautaire Analyse préliminaire de la souche: 3 segments dérivés de souche porcine (Am Nord) 2 segments NA et M souches porcines Eurasie 2 segments souche aviaire 1 segment souche grippe A H3N2 saisonnière humaine Au Mexique sur 2280 cas documentés: 53%< 20 ans, 73%< 30 ans 7% > 50 ans Les premiers cas

10. 10/06/2009: 26855 cas au total et 144 décès au total

11. Grippe à virus H1N1 (données OMS du 10/06/2009) 26855 cas confirmés, dont 144 décès dans 62 pays, Mexique : 5029 cas, dont 97 décès ; États-unis : 8975 cas, dont 15 décès ; Canada : 1336 cas, dont 2 décès ; Japon : 370 cas, dont 0 décès. Grippe à virus H5N1 (données OMS du 01/06/2009) 432 cas confirmés, dont 262 décès depuis janvier 2004, dans 15 pays, Chine : 38 cas, dont 25 décès ; Égypte : 77 cas, dont 27 décès ; Indonésie : 141 cas, dont 115 décès ; Vietnam : 111 cas, dont 56 décès. Situations H1N1/ H5N1

12. Épidémiologie en France: 10 Juin 2009données INVS Origine des cas-patients en France Mexique:11 USA: 42 Canada: 5 République Dominicaine: 7 8 liés à des cas importés 2 épisodes de cas groupés limités (5 cas en milieu familial, et 3 cas en milieu professionnel) avec transmission secondaire et tertiaire autour de cas importés.

13. Les phases du plan Mars 2006 Situation 3A Phase pré-pandémique SANS transmission interhumaine(phase d’alerte OMS) : > Objectif : contenir la diffusion du virus chez l’animal, l’éradiquer et prévenir toute transmission à l’homme. Phase pré-pandémique AVEC transmission interhumaine limitée(phase d’alerte OMS) : phase intermédiaire, avec transmission interhumaine > Objectif : contenir la diffusion du virus humain et l’éradiquer ;prendre en charge les cas possibles. Phase pandémiqueextension de l’épidémie liée au nouveau virus > Objectif : prendre en charge les cas possibles, les personnes contactset les malades. Freiner la transmission du virus sur le territoire national.Renforcer l’organisation des soins. Situation 3B Situation 4A Situation 4B Situation 5A Situation 5B Situation 6 Retour Sommaire

14. Clinique • Formes classiques et formes de gravité variable FIEVRE TOUX • Formes graves rares - Sévérité: sur 9 DC USA et Canada ( 20 mai):8/9 ont une pathologie sous jacente. • Données de létalité?2%, 0,4% • DC au Mexique;sujets jeunes

16. 30 patients: Motifs d’hospitalisation = pneumonie / déshydratation 64 % ont pathologie sous jacente: asthme, BPCO, I Cardiaque, Diabète, IS Symptômes les plus fréquents= Fièvre, toux, dyspnée, vomissements, pas de diarrhée Signes radiologiques (60%) anomalies suggérant une pneumopathie, Dont 10 infiltrats multilobaires Et 5 avec atteinte unilobaire 6 hospitalisés en USI, 4 Ventilés. 5 femmes enceintes, 1avortement+1 RPM, Bactériologie négative chez les 30 Tamiflu chez 50% d’entre eux, ceux non traités moitié ayant recours aux soins + de 48 heures après début des symptômes Durée moyenne d’hospitalisation = 4 jours Hospitalized Patients with Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection --- California, April--May, 2009May 18, 2009 / 58(Early Release);1-5

17. Situation actuelle : attitude devant un cas possible Une personne présentant un syndrome respiratoire aigu brutal (cas suspect) * signes généraux : fièvre>38° ou courbature ou asthénie * et signes respiratoires : toux ou dyspnée devient un cas possible si dans les 7 jours avant le début de ses signes a séjourné dans une zone dans laquelle une circulation du nouveau virus de grippe A (H1N1) dans la communauté a été mise en évidence * ou a eu un contact étroit avec un cas possible, probable ou confirmé pendant sa période de contagiosité (qui commence 24h avant le début des signes). http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/definition_cas_h1n1_050609.pdf

18. Pays (ou régions) avec transmission interhumaine dans la communauté Argentine Australie Canada Chili Costa Rica Honduras Japon Mexique Panama Pérou Philippines République Dominicaine USA Royaume Uni Mise à jour au 10 juin 2009

19. Situation actuelle : attitude devant un cas possibledevenir du patient, traitement Signalement (centre 15) ⃗Samu appelle l’INVS pour confirmer la définition du cas possible. ⃗ Si définition OK, appel du SAMU 1 service référent = Bichat, Pitié, Necker, Garches, Villejuif. ⃗Accueil patient= Hospitalisation = prélèvement nasopharyngé + attente des résultats: ⃗traitement curatif entrepris dès le prélèvement réalisé. ⃗Si PCR -: stop traitement ⃗Si PCR +; poursuite du traitement et de l’hospitalisation pendant 48 heures.

20. Situation actuelle : attitude devant un cas possible Définition des contacts étroits particulièrement exposés aux contaminations par gouttelettes: • personnes partageant le même lieu de vie que le cas index : famille, même chambre d’hôpital ou d’internat ou • contact direct, en face à face, à moins d’1 mètre du cas index au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins du cas index dans un avion ou un train. Pour mémoire : définition des cas probables ou confirmés Les cas probables: prélèvement nasopharyngé hospitalier -> portage virus A (PCR) ou cas sévère d’emblée Les cas confirmés : PCR H1N1 positive (INVS 13 mai 2009)

21. Situation actuelle : attitude devant un cas possibleprévention de la transmission (mesures barrière) • Hygiène des mains • Respect si possible d’une distance d’1,20m • Masques chirurgicaux pour le patient • Masques FFP2 pour le soignant • Lunettes de protection • Surblouse, charlotte (hôpital) • Elimination des déchets • Ne pas oublier le nettoyage des surfaces au moins 2 fois par jour

22. Situation actuelle : attitude devant un cas possibleprévention de la transmission

23. Situation actuelle : attitude devant un cas possiblemesures barrière : hygiène des mains - La friction en image par gel hydro alcoolique: une technique rapide, - Préférable en routine au lavage hygiénique des mains - Avant et après tout contact avec patient Diaporama du Ministère de la santé

24. Situation actuelle : attitude devant un cas possibleprévention de la transmission (mesures barrière) Masques chirurgicaux pour le patient • Piège les gouttelettes émises lors de l’expiration par la personne qui le porte • Habituellement porté par le personnel (champ opératoire), protège le patient. • Ici porté par le patient, protège les soignants et les autres patients • Par ailleurs, il protége en général celui qui le porte d’une infection transmissible par voie « gouttelettes», mais pas par voie « aérienne » (fuites au visage) Disponible en pharmacie ou chez fournisseur de matériel (sauf ruptures de stock...)

25. Situation actuelle : attitude devant un cas possibleprévention de la transmission (mesures barrière) Masques FFP2 pour le soignant • Limitent l’inhalation d’ aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l’air • Protègent le soignant ou le visiteur d’une infection transmissible par voie « aérienne » et à fortiori par voie « gouttelettes». • Leur efficacité est testée • - mais variable selon les modèles • - prend en compte l’efficacité du filtre et la fuite au visage Exemplaires adressés en 2006 aux professionnels de santé (grippe aviaire) Vendus en pharmacie (prix ?) Vont être distribués aux professionnels par la ddass En attendant, quelques exemplaires disponibles / professionnel au RSPN

26. Situation actuelle : attitude devant un cas possibleprévention de la transmission (mesures barrière) Bonnes pratiques d’utilisation du masque FFP2 - Avant de manipuler le masque, se laver les mains ou les désinfecter avec un soluté hydro alcoolique - Ajuster les masques ou appareils de protection respiratoire : dépliage complet, liens bien serrés ou élastiques bien en place, pince-nez ajusté. - Une fois en place, ne pas manipuler le masque ou l’appareil de protection respiratoire car il existe un risque de détérioration de celui-ci et de contamination des mains. - Se laver les mains après avoir enlevé le masque. - Eliminer le masque ou l’appareil de protection respiratoire utilisé dans la filière des Déchets d’Activité de Soins à Risques Infectieux.

27. Situation actuelle : attitude devant un cas possibleprévention de la transmission Elimination des déchets Filière DASRI

28. Situation actuelle : attitude devant sujets contacts • Les sujets contacts étroits • doivent être maintenus à domicile et bénéficier le plus rapidement possible en attendant confirmation du cas possible • de recommandations d"hygiène (lavage des mains) et d’un suivi par leur médecin généraliste. • d’un traitement prophylactique • Procédure actuelle: • ⃗ validation de l’indication posée par le médecin traitant par la DASS • ⃗délivrance par pharmacie hospitalière

29. Situation actuelle : attitude devant des cas groupés Définition groupes de patients grippés (Rappel :un syndrome grippal est un épisode brutal associant fièvre ou courbatures, ou asthénie, ET toux ou dyspnée) Des syndromes grippaux groupés sont définis: - par la survenue de trois cas au moins en une semaine dans une même collectivité (famille,classe, unité de travail...) - ou par une augmentation inhabituelle des syndromes grippaux dans votre patientèle Que doit faire un généraliste parisien confronté à une telle situation? contacter la DASS de PARIS au numéro suivant: 01 58 57 12 09 de 8.30 à 18.00 06 74 44 77 22 (astreinte) en dehors de ces horaires.

30. Situation actuelle : prévention de la transmission aux enfants de moins de 1 an la Cellule Interministérielle de Crise (CIC) propose les mesures suivantes pour limiter au maximum le risque de transmission d’A/H1N1 aux enfants âgés de moins de 1 an qui ne peuvent être traités par les antiviraux : - Les professionnels étant au contact d’enfants de moins de 1 an et revenant d’une zone dans laquelle une circulation du nouveau virus de grippe A (H1N1) dans la communauté a été mise en évidence, ne doivent pas reprendre leur travail pendant 7 jours. - Les membres de familles d’enfants de moins de 1 an, revenant du Mexique, doivent porter un masque chirurgical pendant 7 jours. -Les enfants de moins de 1 an revenant du Mexique ne devront pas être mis en contact avec d’autres enfants de moins de 1 an durant 7 jours.

31. Traitements et prophylaxie médicamenteuse

32. Les vaccins VACCIN actuel ne protège pas Perspectives VACCINS EN COURS: 3 labos au travail association à vaccin grippal annuel? OUI mais NON Circuit de distribution? Indication d’autres vaccins (pneumo?)

33. Vaccination contre la grippe en France = Vaccin 2008-2009 (Hémisphère Nord) Couverture vaccinale population générale française = 26% Couverture des personnes ≥ 65 ans = 69 %. Une souche analogue à A/Brisbane/59/2007(H1N1); Une souche analogue à A/Brisbane/10/2007 (H3N2); Une souche analogue à B/Florida/4/2006

34. L’attitude évoluera si multiplication du nombre de cas possibles. Arrêt de l’orientation vers l’hôpital et du prélèvement systématique Maintien à domicile selon état du patient

35. À bientôt!…………. Dr S Lariven