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Adaptation cardio-respiratoire à la vie extra utérine. Implications pour la prise en charge

Ventilation, puis Ventilation, et encore Ventilation. Adaptation cardio-respiratoire à la vie extra utérine. Implications pour la prise en charge en salle de naissance ***. Quels sont les enjeux de la réanimation à la naissance ?. Liquide pulmonaire. 5 ml/ kg.h. Cl -. Cl -.

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Adaptation cardio-respiratoire à la vie extra utérine. Implications pour la prise en charge

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Presentation Transcript

  1. Ventilation, puis Ventilation, et encore Ventilation Adaptation cardio-respiratoire à la vie extra utérine. Implications pour la prise en charge en salle de naissance ***

  2. Quels sont les enjeux de la réanimation à la naissance ?

  3. Liquide pulmonaire 5 ml/kg.h Cl- Cl- Volume pulmonaire = 30 ml/kg

  4. Oxygénation foetale PaO2 = 18 mmHg Hypoxémie sans hypoxie ! • Fonction tissulaire normale • CC lactate normale • Pas d’hypoxie malgré: • VO2 élevée • SaO2= 60% (HbF)

  5. Circulation foetale Ao RA PA LA LV RV RA LV RV DA PA Hypoxemia without hypoxia ! Délivrance en O2= 1.3x Qc xSaO2 x Hb Systemic output = QLV + QDA

  6. Normal perinatal lung Réponse vasculaire pulmonaire À l’oxygène Qlung PVR PaO2 Time Abman SH, 1992

  7. A terme RVP A 28 semaines PaO2

  8. RVP A 4 heures de vie A 4 jours de vie A 4 semaines de vie Hypoxémie Temps

  9. Adaptation cardio-respiratoire à la naissance "ventilatoire" "vasculaire" Augmentation du débit pulmonaire (X10) CRF

  10. Naissance Na+ Na+ Réabsorption du liquide pulmonaire

  11. Na+ Lumière alvéolaire Canaux Na+ PII Na+ Pompe Na/K ATPase Interstitium Na+

  12. Na+ Na+ O2 Na+ Naissance Canaux Na+ PII Na+ Pompe Na/K ATPase Catécholamines Catécholamines Na+ Na+ Na+ Interstitium

  13. Glucocorticoïdes = rôle permissif Lumière alvéolaire Na+ Canaux Na+ PII Na+ Pompe Na/K ATPase Béta-Récepteurs Béta-Récepteurs Na+ Interstitium

  14. Ventilation H2O H2O Na+ H2O H2O Na+ Na+ Na+ Na+ Travail + Hormones de stress Naissance (de 0 à 30 min) Réabsorption du liquide pulmonaire

  15. H2O Na+ H2O Na+ H2O H2O H2O Na+ Na+ Na+ Na+ Surfactant Surfactant Hormones de stress Naissance (de 30 min à 6 h) Réabsorption du liquide pulmonaire

  16. Effet « surfactant » Pi << 0 Naissance Réabsorption du liquide pulmonaire

  17. Variation du Contenu Aqueux Pulmonaire 10 0 (%) -10 T0 -20 -30 CAP/CAP -40 Témoins -50 Glucocorticoïdes -60 -70 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 Temps (minutes)

  18. MMH/DRT de l’enfant à terme • Incidence : • Morrison JJ, Br J Obstet Gyn, 1995: • 33000 accouchements entre 37 et 41 semaines: • RR / MMH après césarienne prophylactique à 38 S = x 2 / 39 S • RR / MMH après césarienne prophylactique à 37 S = x 2 / 38 S

  19. Van den Berg A, Eur J Obstet Gynecol, 2001

  20. Hanssen AK et al., BMJ 2008

  21. MMH/DRT de l’enfant à terme • Particularités : • A haut risque de détresse sévère : • HTAPP; • Prise en charge retardée;

  22. Hanssen AK et al., BMJ 2008

  23. Zanardo V, Pediatr Crit Care Med, 2004: • 12000 accouchements entre 37 et 41 semaines: • RR / ventilation au masque à la naissance après césarienne prophylactique= x 2 / voie basse; • RR / ventilation au masque à la naissance après césarienne prophylactique à 37-38 semaine= x 4 / voie basse

  24. Détresses respiratoires de l’enfant à terme • Prévention : • Stutchfield P, BMJ, 2005: • Population : • A terme : > 36 semaines de gestation; • Césarienne programmée; • Exclusion: pré-éclampsie, Chorioamniotite; Randomisation Groupe Contrôle N= 475 Groupe corticothérapie anténatale N= 467

  25. Résultats

  26. Recommandations / césarienne « prophylactique » avant travail à terme: • A programmer après 38 semaines ; • Si programmée avant 39 semaines : • Présence d’un Pédiatre+++; • Discuter une corticothérapie anténatale si facteurs de risque associés (diabète gestationnel, ATCD familiaux) ???

  27. Adaptation circulatoire à la naissance Vasodilatation pulmonaire Ventilation O2 Shear-stress

  28. Ventilation alvéolaire Pression interstitielle << 0 NO PGI2 "J ApplPhysiol. 1991;70:423-9"

  29. Effets de PAPO2on RVP PediatrRes 2009, 66;539 Effet max à PAO2 = 80 mmHg PAO2 RVP PAPO2 Réponse au NOi

  30. VO2 Débit d’O2 délivré = 1.3 x Qc x Hb x SpO2 PvO2

  31. Effets du CA sur le shunt intrapulmonaire No left-to-right DA Left-to right DA Hypoxemia +++  Hypoxemia

  32. Role du Canal Artériel Sur l’adaptation cardiorespiratoire Agneaux prématurés Antenatal formaldehyde Patent PDA Ligature DA Ventilation pdt 12 hrs Fonction pulmonaire Débit pulmonaire 300 ml/kg 180 ml/kg Débit VG 350 ml/kg 160 ml/kg PaO280 mmHg 30 mmHg Compliance 0.5 ml/cmH2O 0.5 ml/cmH2O CRF 26 ml/kg 27 ml/kg J Appl Physiol 1987;63:2315

  33. Rôle des Catécholamines Naissance   des catécholamines +++ • Adaptation circulatoire systémique •  P Ao, •  contractilité du VG • Adaptation ventilatoire • Réabsorption du liquide alvéolaire • Effet sur la circulation pulmonaire

  34. Effets de la Noradrénaline Pendant la Période Périnatale (S Jaillard et al Am J Physiol. 2001)

  35. Adaptation respiratoire à la naissance Ventilation O2 Catécholamines • Réabsorption liquide pulmonaire ; • Sécrétion de surfactant ; • Vasodilatation pulmonaire

  36. Effet circulatoire de la douleur RVP Formol ID V Debarge, Am J Physiol, 2006

  37. Effets de l’analgésie RVP Sufentanyl Formol ID V Debarge, Am J Physiol, 2006

  38. Oxygène Ventilation alvéolaire Augmentation Qpulm Vasodilatation pulmonaire Chute des PAP Augmentation Pression OG Shunt G-D par le CA Réduction shunt D-G par le FO Augmentation de la PaO2 et PvO2

  39. Alvéole VP OG OD VG VD AP Canalartériel Circulation transitionnelle

  40. Résumé 1 • La ventilation alvéolaire est une condition nécessaire à l’adaptation respiratoire à la naissance • L’O2 de l’air (21%) suffit pour une adaptation circulatoire optimale à la naissance (en l’absence de pathologie alvéolaire)

  41. Early-onset infection Congenital Diaphragmatic hernia Perinatal asphyxia

  42. MMH Infection Inhalation méconiale Hypoplasie pulmonaire Obstruction VA… Hypoxie néonatale Enfant endormi… Apnée Hypoventilation alvéolaire Echec de l’adaptation respiratoire

  43. Resuscitation guidelines (first step) Richmond, Resuscitation, 2010

  44. Ventilation en pression positive Vyas et al. J Pediatr. 1981

  45. Evolution des volumes pulmonaires après la naissance Agneau NNé Helium Dilution technique Thoraco-abdominal volume FRC Lung fluid Time (min) 15 30 min Birth 0 Riou Y, ESPR, 2005

  46. Ventilation à la naissance Recommandations

  47. Bases théoriques des recommandations • En ventilation spontanée : • Dépression inspiratoire = - 30 à - 50 cmH2O lors des premières inspirations ; • Surpression expiratoire = + 50 à + 70 cm H2O (Arch Dis Child. 1991;66:66-69) ;

  48. En ventilation manuelle (premiers cycles) : • A terme (n=22) : Pression > 25 cm H2Opour Vt = 4.4 ml/kg (Arch Dis Child. 1987) ; • A terme (n=30) : Pression = 33 à 70 cm H2O pour Vt = 8.5 ml/kg (Arch Dis Child. 1991); • Prématuré (n=21) : 16/21 = Vt < 4.4 ml/kg pour pression = 28 cm H2O (Arch Dis Child. 1987) …Temps inspiratoire < 1 secondes

  49. Preterm lambs, HMD, twins 15ml/kg for 15 min 6 breaths with self-inflating bag Am J Respir Crit Care Med 2007;178:575 Pediatr Res. 1997;42:348

  50. Résumé 2 : Des pressions inspiratoires élevées au cours des premiers cycles ventilatoires sont potentiellement délétères sur un poumon immature

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