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Pädiatrischer Arbeitskreis: Sachsisches Kinder-Register chronische entzündliche Darmerkrankungen (CED) Diagnostik und Therapie der akuten und chronischen Pankreatitis Volker Keim, Leipzig. Diagnostik + Therapie: akute + chronische Pankreatitis. Diagnostik Genetische Risikofaktoren
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Pädiatrischer Arbeitskreis: Sachsisches Kinder-Register chronische entzündliche Darmerkrankungen (CED) Diagnostik und Therapie der akuten und chronischen Pankreatitis Volker Keim, Leipzig
Diagnostik + Therapie: akute + chronische Pankreatitis • Diagnostik Genetische Risikofaktoren • Labor, Bildgebung, Schweregrad • Therapie Ernährung, Antibiotikaprophylaxe • interventionelle Therapie • Schmerzen, exokrine Insuffizienz • Gallengang-, Pankreasgangstenosen • Zysten, Pankreaskarzinom • Verlauf • was hat das Pankreas mit der CED zu tun?
Arzt-Patienten-Seminar der DCCV Congress Center der Leipziger Messe, 27.10.2007
G191R Witt et al. Nature Genetics 200; 38:, 668 Ursachen der Pankreatitis Genetische Risikofaktoren (PRSS1, SPINK1, CFTR) Protektive Faktoren (PRSS2) Gallengangssteine Alkohol Hyperparathyroidismus Hyperlipidämie .... ....
Folgen der Pankreatitis Pankreasnekrose Schock Lungenversagen Nierenversagen Sepsis Multiorganversagen ... Tod
Proteintransport in Pankreasacini George Palade, Yale, 1974
Gene und Pankreatitis CFTR 1998 PRSS1 kat. Trypsinogen 1996 PRSS2 anion. Trypsinogen 2006 SPINK1 sekret. Trypsininhibitor 2001 CTRC Chymo C 2007
D22G N34S K23R N29I R122H ChymoC N29I protektive Wirkung G191R Pathogenese der Pankreatitis Trypsinogen SPINK 1 Trypsin Trypsinfragmente
Risikofaktoren der Pankreatitis PRSS1 + Rauchen 1000 x 100 x 10 x 1 x PRSS1 (N29, R122) N34S homozygot N34S + Alkohol relatives Risiko N34S/CFTR Alkohol 80g/Tag „ohne“ Risiko
Die chronische Pankreatitis ist ein polygenetisches Krankheitsbild mit exogenen Risikofaktoren
TNF-a TGF-ß PDGF Acini IL-1 IL-6 MCP-1 SMA Aktivierung von pankreatischen Sternzellen Cytokine Pankreatische Sternzellen Kollagen
Diagnostik der Pankreatitis 0-1 Tage Amylase Lipase Pankrin® Elastase Keim et al. 2004
Diagnostik der Pankreatitis 0-1 Tage 2-3 Tage 4-5 Tage Amylase Lipase Pankrin® Elastase Keim et al. 2004
Schwere oder milde Pankreatitis ? Lipase, Amylase, Trypsinogen Elastase, CRP, IL-1, IL-6, PAP, Procalcitonin, CAPAP,TAP… US, Kontrast-US, CT, MRT RANSON, APACHE II (III), APACHE-O, Imrie (Glasgow), MODS, OFS, CTSI, MRSI Atlanta-Kriterien… Ikterus, Abdominalschmerzen… Labor Bildgebung Scores Klinik
“outcome” MRSI CTSI MRSI
Tod “outcome” systemische . Komplikationen lokale . Komplikationen keine . Komplikationen MRSI
Gut 2006; 56: 74 Schwere oder milde Pankreatitis ? Kontrast-US
Pankreasnekrose und Schweregrad Perez et al. Pancreas 2002; 35: 229
Pankreasnekrose = Schweregrad Perez et al. Pancreas 2002; 35: 229
Die schwere Pankreatitis kein Organversagen transientes Organversagen progredientes Organversagen Mofidi et al. Br J Surg 2006; 93: 738
Schweregrad der Pankreatitis oedematöse Pankreatitis nekrotisierende Pankreatitis
Schweregrad der Pankreatitis milde akute Pankreatitis mäßig schwere akute Pankreatitis sehr schwere akute Pankreatitis keine Letalität geringe Letalität hohe Letalität
Bildgebung bei chronischer Pankreatitis Sensitivität 30% 70% 95-100% 100% 85-90% 85-90% 85-90% Abdomenröntgen Sonographie ERP Endosonographie CT MRT MRCP
Spontanverlauf der chronischen Pankreatitis ohne exokr. Insuffizienz ohne Verkalkungen . Ammann et al. 1999, 200 Patienten
Stuhlelastase und chronische Pankreatitis Elastase Chymotrypsin Spezifität CAMBRIDGE III Sensitvität
Pankreolauryltest (Serum und Urin) Elastase Chymotrypsin CAMBRIDGE I-II milde und mäßig schwere Gangveränderungen Spezifität Sensitivität
Wertigkeit von Pankreasfunktionstests Metaanalyse: Siegmund et al. Z. Gastroenterol. 2004; 42: 1117
Elastase als Screeningtest? ca. 500.000 Einwohner Prävalenz der CP: 50/100.000 ca. 250 Patienten, 499750 Kontr. Sensitivität, Spezifität: 70% Richtig positive: 150 Pat. Falsch positive: 150.000 Pers. dann MRCP: Kosten: > 500.000 € pro Patient dann ERCP: 5000 x ERCP- Pankreatitis 50-100 Todesfälle Leipzig um 1720
Diagnostik der chronischen Pankreatitis Etemad et al. Gastroenterology 2001
Diagnostik der chronischen Pankreatitis klinischer Verdacht Ultraschall: Screeningverfahren MRCP: klinischer Verdacht eher gering ERCP: Nachweis der Gangveränderung ev. Intervention CT: Hinweise auf Malignom Endosonographie: Zweifel, Intervention
Diagnostik + Therapie: akute + chronische Pankreatitis • Diagnostik Genetische Risikofaktoren • Labor, Bildgebung, Schweregrad • Therapie Ernährung, Antibiotikaprophylaxe • interventionelle Therapie • Schmerzen, exokrine Insuffizienz • Gallengang-, Pankreasgangstenosen • Zysten, Pankreaskarzinom • Verlauf • was hat das Pankreas mit der CED zu tun?
akute Pankreatitis chronische Pankreatitis Meier et al. Clin Nutr 2006; 26: 275
Dauer Khs-Behandlung -10 -5 0 5 10 Infektionen 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 Organversagen 0,1 0,2 0,5 0 2 5 10 Mortalität 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 Enterale Ernährung bei Pankreatitis parenteral enteral McClave JPEN 2006; 30: 143
Wann welche Ernährung bei Pankreatitis? milde akute Pankreatitis mäßig schwere akute Pankreatitis sehr schwere akute Pankreatitis keine Ernährung enterale Ernährung enterale ± parenterale Ernährung
Ernährung bei akuter Pankreatitis Ernährung über eine Magensonde: nein ja ja Gunilla E. Eckerwall, Jakob B. Axelsson, and Roland G. Andersson Early Nasogastric Feeding in Predicted SevereAcute Pancreatitis A Clinical, Randomized Study, Ann Surgery 2006; 244: 959
Therapie: Antibiotika Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; 4: CD002941 Imipenem 3x1g/die, 7-14 Tage bei Nachweis einer Pankreasnekrose
ca 10% ca. 10% <1% > 8% >7% <3% Letaler Ausgang Therapie der akuten Pankreatitis 80% sehr schwer Schmerztherapie Nulldiät, Volumengabe Nach 1-2-3 Tagen: enterale Ernährung ev. parenteral Antibiotika Beatmung/Dialyse Intervention/Chirurgie mäßig schwer Schmerztherapie Nulldiät, Volumengabe Nach 1-2-3 Tagen: enterale Ernährung mild Schmerztherapie Nulldiät, Volumengabe <3% >75% Recovery
mit entzündl. Kopftumor ohne begleitende Entzündung 58 Patienten Europ J Gastr Hepatol 2005; 17: 103
Behandlung von Pankreasgangstenosen NEnglJMed 2007; 356: 676
68 Pat. mit Schmerzen = 26% 122 Pat. mit Schmerzen = 62% Wird durch Alkoholabstinenz die chronischen Pankreatitis gebessert ? 457 Pat mit chronischer Pankreatitis 197 Pat. trinken weiter 260 Pat. abstinent Strum et al. J Clin Gastroenterol. 1995; 20: 37-41
Zunächst Klärung der Schmerzursachen Komplikationen: Obstruktion das Pankreas- gangs durch Steine mechanische Cholestase Pseudozysten Portal- und Milzvenenthrombose Akuter Schub der chronischen Pankreatitis Begleiterkrankungen: Ulcus ventriculi/duodeni Malignom Schmerzen ohne nachweisbare Ursache Schmerzen bei bekannter chronischer Pankreatitis Die Diagnostik kommt vor der Therapie
Zysten bei chronischer Pankreatitis falls symptomatisch falls > 6cm, falls älter als 6 Wochen
Komplexe Probleme bei chronische Pankreatitis Pankreasgangstenose Zyste im Kopfbereich Gallengangsstenose Leberabszess
1 2 3 4 5 Chronische Pankreatitis
Malka et al., Gut 2002; 51: 849 373 Patienten mit chr. Pankreatitis, mediane Nachbeobachtungszeit: 9 Jahre Pankreatitis - von der chronischen Entzündung zum Karzinom 2015 Patienten mit chr. Pankreatitis Diagnose: 1946 - 1989, Nachbeobachtung 7 Jahre 56 Pankreaskarzinome Lowenfels et al., New Engl J Med 1993; 328: 1433 4 x Pankreaskarzinom = 26-fach höheres Risiko
Chronische Pankreatitis und Pankreaskarzinom Malka et al., Gut 2002; 51: 849 andere Todesursachen: 11 x Lebererkrankung, 11 x Sepsis 13 x Malignome (v.a. HNO-, Oesophagustumor) 16 x „verschiedenes“ Sammelstatistik: 2166 Patienten mit chronischer Pankreatitis 40 Patienten mit Pankreaskarzinom 124 Patienten mit anderen Malignomen Thuluvath et al., J Clin Gastroenterol. 2003; 36: 159 Malka et al. Gut 2002, 51: 849
=19 3 7 60 Jahre 4 4 1 “Hereditäre” Pankreatitis + Pankreaskarzinom XXXX Howes et al. 2004