Diagnostik und Therapie bei subvesikaler Obstruktion

1. Diagnostik und Therapie bei subvesikaler Obstruktion Dr. med. Serdar Deger Charité - Universitätsmedizin BerlinCampus Charité - Mitte

2. Männliche Anatomie

4. Subvesikale Obstruktionen • angeboren: - Harnröhrenklappe • (primär) - Harnröhrenstenose • - Meatusstenose • - Phimose • erworben: - Prostatahyperplasie • (sekundär) - Prostatakarzinom • - Sphinktersklerose • - Harnröhrenstriktur • - Harnröhrenstein • - Harnröhrenfremdkörper • - Phimose

5. Leitlinien der Deutschen Gesellschaftfür Urologie Urologe [A] 2004 · 43:1301–1305

6. Anamnese (notwendig) • Miktionsgewohnheiten bzw. Miktions-auffälligkeiten • Rezidivierende Infekte • Gestörte Sensitivität • Urologische bzw. gynäkologische Voroperationen • Unfälle oder Operationen im Bereich der Wirbelsäule oder des kleinen Beckens • Erworbene oder angeborene neurologische Erkrankungen • Einnahme von Medikamenten (Psychopharmaka, neurotrope Pharmaka oder Ähnliches)

7. Anamnese • Miktionsgewohnheiten bzw. Miktionsauffälligkeiten, LUTS (Enuresis, Dysurie,Pollakisurie, Nykturie, Startverzögerung,Stakkatomiktion, Miktionsverlängerung,Nachträufeln), • gestörte Sensitivität (Nichtbemerken von Harnverlust, fehlender oder gestörter Harndrang) • Neurologische Erkrankungen Meningomyelozele, multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Rückenmarktumoren oder Ähnliches

9. Objektivierung der Beschwerden (nützlich) • „Internationaler Prostata-Symptomen-Score“ (IPSS) • Boyarski- bzw. Madsen-Score • Dänischer Prostata-Symptomen-Score (Dan-PSS) • Miktionsprotokoll

11. Körperliche Untersuchung • Allgemeinstatus • urologische Untersuchung mit klinischem Ausschluss einer mechanischen infravesikalen Obstruktion • gynäkologische Untersuchung mit Inspektion und Palpation des äußeren Genitale

12. Urologische Untersuchung • Inspektion des äußeren Genitale (Hypospadie, Phimose, Meatus stenose etc.) • Digitale rektale Untersuchung (DRU)

15. Gynäkologische Untersuchung • morphologische Veränderungen im Bereich des Meatus und der Vulva (Meatusstenose, Kraurosis, Deszensus oder Atrophie des Introitus)

16. Neurologische Untersuchung • Prüfung des Sphinktertonus und Reflex-prüfungen (Analreflex, Bulbokavernosusreflex) • Sensibilitätstest im Bereich des Anus, des Genitale, des Dammes, des Gesäßes und der unteren Extremität.

17. Labor (notwendig) • Serum-Kreatinin • Urinsediment (ggf. Urinkultur) • PSA (bei einem Lebensalter >50 Jahre, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben).

18. Bildgebende Verfahren • Notwendig:Nephrosonographie (Harnstau, Steinbildung etc.) US des kleinen Beckens (Restharn, Blasenwand etc.) • Nützlich:transrektale Ultrasonographie (TRUS) (Volumetrie) Abdomenleeraufnahme Ausscheidungsurogramm (AUG) bei Hämaturie Urethrographie bei Vd. a. Harnröhrenenge MiktionszystourethrographieComputertomographie, Magnetresonanztomographie bei Vd. a. RF im kleinen Becken, Spinal kanal Anomalien

19. Ultraschall

20. Harnröhrenklappe

21. Endoskopie • vor operativer Therapie einer Obstruktion, wenn andere nichtinvasive diagnostische Verfahren keine eindeutige Diagnose liefern • Beurteilung von Urethrastrikturen (Konkurrenz zur Urethrographie) • Harnröhrenklappen • Messung des Blasenhals-Colliculus-Abstands • Beurteilung der Morphologie von Prostataseiten- und -mittellappen • Blasenhalsstenose bzw. -barre.

22. Endoskopie Ein unauffälliger endoskopischer Befund schließt eine Obstruktion nicht aus !!

23. Apparative Untersuchungen Urodynamik • Uroflowmetrie • Miktionszystometrie • Bestimmung des urethralen Widerstands und der Detrusorkontraktilität

24. Uroflowmetrie Zur Objektivierung jeglicher Art von Blasenentleerungsstörungen durch Messung der Harnflussrate (ml/s) über die Gesamtdauer der Miktion, des Miktionsvolumens und des Restharns.

26. Uroflowmetrie • Menge des Harndurchflusses pro Zeiteinheit (ml/Sek) • Die Dauer der Blasenentleerung (Sek) • Der maximale Harnfluss Qmax (ml/Sek) • Der mittlere (durchschnittliche) Harnfluss (ml). (Miktionsvolumen dividiert durch Flusszeit). • Die Flussanstiegszeit (Sek). Die Zeit vom Flussbeginn bis zum Maximum. • Das gesamte Miktionsvolumen.

28. Urologe [A] 2004 · 43:778–786

29. Urologe [A] 2004 · 43:778–786

30. Subvesikale Obstruktionen • angeboren: - Harnröhrenklappe • (primär) - Harnröhrenstenose • - Meatusstenose • - Phimose • erworben: - Prostatahyperplasie • (sekundär) - Prostatakarzinom • - Sphinktersklerose • - Harnröhrenstriktur • - Harnröhrenstein • - Harnröhrenfremdkörper • - Phimose

31. Therapie der Harnröhrenstriktur • Endoskopisch • Offene Rekonstruktion

33. Therapie der BPH • Medikamentös alpha-1 Rezeptor-Blocker (LUTS) (alfuzosin, doxazosin, indoramin, prazosin, terazosin) 5 alpha Reduktase Hemmer (Finasterid) (Prostatavolumen > 40ccm)

34. Therapie der BPH • Chirurgisch, wann ? • Harnverhalt • Rezidivierende Harnwegsinfektionen • Rezidivierende Hämaturie • Nierenversagen • Blasensteine

35. Therapie der BPH • Chirurgisch - transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) - transurethrale Inzision der Prostata (TUIP) (Volumen < 30 ccm, Mittellappen) - transurethrale Vaporisationstechniken (TUVP) - offene Adenomektomie

37. Komplikationen • Mortalität < 0.25 % • Inkontinenz 2,2 % TUR-P, 1,8% TUIP, 10 % offen • Blasenhals-, Harnröhrenstriktur 3,8 % TUR-P, 1,7 % TUIP, 2,6 % offen • Retrograde Ejakulation 65-70 % TUR-P, 40 % TUIP, 80 % offen