ACCESOS VASCULARES

1. ACCESOS VASCULARES • La técnica de HD requiere pasar la sangre por un filtro a una velocidad elevada. • Una vena común no proporciona la suficiente cantidad de sangre, por lo que es necesario usar grandes vasos sanguíneos. • Los sistemas más utilizados para acceder a la circulación son: • Catéteres-FAV

2. ACCESOS VASCULARES • PERCUTÁNEOS *CATÉTERES COMUNES *CATÉTERES DOBLE LUZ SIN CUFF *CATÉTERES DOBLE LUZ CON CUFF *CATÉTERES GEMELARES • SUBCUTÁNEOS *FAV NATIVA- DIRECTA *FAV PROTÉSICA

3. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • CATÉTERES COMUNES (UNA SOLA LUZ) • CATÉTERES DOBLE LUZ SIN CUFF • CATÉTERES DOBLE LUZ CON CUFF • CATÉTERES GEMELARES (TESIO-CANNAUD) • TODOS FENESTRADOS.

4. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • CATÉTERES MÁS SENCILLOS (MENOS DURACIÓN?) EN: • EN IRA • EN IRC, EN FORMA TRANSITORIA (TROMBOSIS o INFECCIÓN de FAV, OTRA COMPLICACIÓN) • EN DPCA (FORMA TRANSITORIA)

5. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • CATÉTERES MÁS COMPLEJOS (MAYOR DURACIÓN) EN: • EN IRC SIN POSIBILIDADES DE NUEVO ANGIOACCESO. • EN IRC CON POSIBILIDAD DE NUEVO ANGIOACCESO PERO DIFERIDO. • EN DPCA PERO PERÍODO MÁS PROLONGADO.

6. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • TOPOGRAFÍA • YUGULAR INTERNA, EXTERNA • FEMORAL • SUBCLAVIA • OTRAS

7. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • TOPOGRAFÍA • DE ACUERDO A MANEJO DEL OPERADOR • SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE (HIPERVOLEMIA, IRA, IRC, EDAD) • EVITAR VÍA SUBCLAVIA

8. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • COLOCACIÓN DEL CATÉTER. QUIEN?DONDE? • DE ACUERDO A OPERADOR (NEFRÓLOGO, CIRUJANO VASCULAR, RESIDENTE). • DE ACUERDO A TIPO DE CATÉTER. • DE ACUERDO A SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE.

9. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • COMPLICACIONES INMEDIATAS (MECÁNICAS) • HEMATOMA • HEMOTÓRAX • NEUMOTÓRAX • EMBOLIA GASEOSA • COMPLICACIONES MEDIATAS O ALEJADAS • TROMBOSIS • INFECCIÓN • ROTURA-FISURA

10. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • ELEMENTOS A TENER EN CUENTA PREVIO A LA REALIZACIÓN DE VVC • EXAMEN FÍSICO DE LA ZONA • CORRECTA POSICIÓN • BOCIO-ADENOPATÍAS EN VÍA YUGULAR • INTERTRIGO ADENOPATÍAS EN VÍA FEMORAL • SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE • ENFERMEDADES/INGESTA AAS-ACO (WARFARINA) • CONTROL PA, PULSO, TEMPERATURA

11. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO DE REALIZAR LA VVC • ASEPSIA CORRECTA. • ANESTESIA LOCAL CON XILOCAINA. • SI HAY PUNCIÓN ARTERIAL COMPRESIÓN DE SER POSIBLE 15 MIN. • COLOCACIÓN DE LAS DOS GUÍAS ANTES DE PASAR LOS CATÉTERES. • NO INSISTIR CUANDO HAY INCIDENTES O NO SE PUEDE.

12. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • TÉCNICA DE SELDINGER • CANALIZAR VENA CON TROCAR + CAMISA. • CUANDO ESTAMOS EN VENA RETIRAR TROCAR, MANTENER CAMISA. • INTRODUCIR GUÍA A TRAVÉS DE LA CAMISA. • RETIRAR CAMISA. • PASAR EL CATÉTER A TRAVÉS DE LA GUÍA. • FIJAR EL CATÉTER A PIEL.

13. ACCESOS VASCULARES CATÉTERES • LUEGO DE REALIZADA VVC • VIGILAR SITIO DE COLOCACIÓN DEL CATÉTER. • HEPARINIZACIÓN ADECUADA. • CURACIÓN. • SOLICITAR RX DE TÓRAX DE SER VVC ALTA. • TENER PRECAUCIÓN CON HEPARINA EN DIÁLISIS.

14. ACCESOS VASCULARES CATÉTERES • VÍA YUGULAR INTERNA • LA MÁS UTILIZADA • MENOR FRECUENCIA DE COMPLICACIONES • DE APARECER COMPLICACIONES son MÁS VISIBLES Y POSIBILIDAD DE ACTUAR. • ABORDAJE X VIA ANTERIOR RELATIVAMENTE SENCILLO. • DE SER POSIBLE MEJOR A DERECHA.

15. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • VIA YUGULAR EXTERNA • DE FÁCIL ABORDAJE • BAJA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES IMPORTANTES. • DIFICULTAD EN HACER PROGRESAR LA GUÍA POR VALVAS. • MÁS POSIBILIDADES DE INTRODUCIR CATÉTER EN COLATERAL. • POCO USO.

16. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • VÍA SUBCLAVIA • TRATAR DE EVITARLA S/T SI SE VA A REALIZAR FAV. • MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES INMEDIATAS (NEUMOTÓRAX, HEMOTÓRAX, LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL), EMBOLIA GASEOSA. • MAYOR FRECUENCIA DE ESTENOSIS. • CONTRAINDICADA EN INSUF. RESP., EPOC. • FÁCIL Y CÓMODA CURACIÓN.

17. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • VIA FEMORAL • TÉCNICAMENTE SENCILLA • PREFERIBLE EN SITUACIONES DE EMERGENCIA, EAP, ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN, CUADRO INFECCIOSO CONCOMITANTE. • RETIRARLA EN MENOS TIEMPO. • RIESGO DE HEMATOMA INGUINAL, HEMATOMA RETROPERITONEAL.

18. ACCESOS VASCULARES CATÉTERES • MANIFESTACIONES DE INFECCIÓN • FIEBRE, CHUCHO, ESCALOFRÍO. • SUPURACIÓN PERICATÉTER, ELEMENTOS FLUXIVOS. • SUPURACIÓN DEL TUNEL SUBCUTÁNEO. • LEUCOCITOSIS ELEVADA, PROTEINA C REACTIVA POSITIVA. • HIPOTENSIÓN MANTENIDA. • REPERCUSIÓN GENERAL.

19. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • CONDUCTA FRENTE A INFECCIÓN • DEPENDE DEL “VALOR” DEL CATÉTER • CULTIVOS (HC + CULTIVO DE SECRECIONES) • HEMOGRAMA COMPLETO, PROTEINA C REACTIVA • TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INICIAL EMPIRICO Y LUEGO AJUSTADO. • COCOS GRAM POSITIVOS (E.aureus, E.coagulasa negativo) • RETIRO DEL CATÉTER Y CULTIVO DE LA PUNTA.

20. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • SI LOS HC SON POSITIVOS Y LA EVOLUCIÓN NO ES BUENA RETIRO DEL CATÉTER. • SI LOS HC SON POSITIVOS Y LA EVOLUCIÓN ES BUENA, EN CATÉTER DE ALTO VALOR LO MANTENEMOS. • SI LOS HC SON NEGATIVOS Y LA EVOLUCIÓN ES TÓRPIDA RETIRO DEL CATÉTER.

21. ACCESOS VASCULARES CATÉTERES • AJUSTAR PLAN ATB. DE ACUERDO A INFORME DE CULTIVOS. • ENVIAMOS CULTIVO DE PUNTA CUANDO SE PLANTEA RETIRO POR INFECCIÓN. • RETIRO EN SALA O BLOCK, PRECAUCIÓN CON LA HEPARINA.

22. ACCESOS VASCULARES CATÉTERES • MECANISMOS DE INFECCIÓN • MIGRACIÓN TRANSCUTÁNEA DE BACTERIAS. • CONTAMINACIÓN DE LA LUZ DEL CATÉTER (USO PROLONGADO Y MANIPULACIÓN DE LOS CONECTORES) • COLONIZACIÓN BACTERIANA EN LAS PRIMERAS 4 SEMANAS Y A LOS 4 MESES PRESENCIA UNIVERSAL DE BACTERIAS. • VIA HEMATOGÉNA.

23. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS • MENOS DE 15 COL. CONTAMINACIÓN • MAS DE 500 COL. INFECCIÓN x CATÉTER SEGURA. • HEMOCULTIVOS DE VÍA Y DE VVP • + LOS DE VÍA 120 MINUTOS ANTES , ORIENTADOR DE INFECCIÓN x CATÉTER • CONTEOS DE COLONIAS EN AGAR 4 VECES O MÁS DE MUESTRA DE VVC QUE DE PERIFÉRICA.

24. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • RECAMBIO DE CATÉTER BAJO GUÍA • EN LO POSIBLE EVITARLO. • INDICADO EN SITUACIONES ESPECIALES. • CUANDO SE REALIZA EN MÁXIMAS CONDICIONES DE ASEPSIA. • ENVIAR A CULTIVO PUNTA DE CATÉTER. • EVENTUAL COBERTURA ATB.

25. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • CONCEPTOS GENERALES • SI SON DE UNA SOLA LUZ HAY QUE COLOCAR DOS EN MISMA VENA O EN VENA DISTINTA. • TRATAR DE EVITAR PUNCIONES PERIFÉRICAS. • USARLO SOLAMENTE PARA DIÁLISIS. • USAR EL MÁS RETIRADO COMO SALIDA O ARTERIAL Y EL OTRO COMO RETORNO O VENOSO. • OCASIONALMENTE PUEDE USARSE RETORNO x VVP • SI SE SALE ACCIDENTALMENTE ID RETRANSFUNDIR POR EL CATÉTER MÁS INTRODUCIDO

26. ACCESOS VASCULARESCATÉTERES • SI EL PLANTEO ES LA TROMBOSIS DEL CATÉTER QUE SE MANIFIESTA POR: • DISFUNCIÓN DEL CATÉTER • BAJO FLUJO • RESISTENCIA VENOSA ELEVADA • USO DE ESTREPTOKINASA

27. ACCESOS VASCULARESFAV • ANASTOMOSIS ARTERIA-VENA O INTERPOSICIÓN DE PRÓTESIS. • CLASIFICACIÓN • DIRECTA-NATIVA • INDIRECTA-INTERPOSICIÓN DE PTFE • TOPOGRAFÍA • MMSS- DISTALES – PROXIMALES • MMII

28. ACCESOS VASCULARESFAV • LINEALES • EN ASA (CUANDO SE INTERPONE PTFE) • EN BRAZO • EN ANTEBRAZO • EN PIERNA

29. ACCESOS VASCULARESFAV • PREVIO A LA CONFECCIÓN DE LA FAV • EXAMEN FÍSICO DEL SECTOR VENOSO Y ARTERIAL. • AVERIGUAR SOBRE VVC PREVIAS Y TOPOGRAFÍA. • CONSIDERAR MIEMBRO DOMINANTE • EDODOPPLER-FLEBOGRAFÍA. • COMUNICACIÓN NEFRÓLOGO-CIRUJANO VASCULAR.

30. ACCESOS VASCULARESFAV • EVITAR PUNCIONES DE VENAS ÚTILES. • EN LO POSIBLE NATIVA, DISTAL, MS NO DOMINANTE. • IR RESPETANDO TERRITORIOS. • ESPERAR HABITUALMENTE 30 DÍAS PARA PUNCIÓN DE FAV.

31. ACCESOS VASCULARESFAV • COMPLICACIONES INMEDIATAS-MEDIATAS • SANGRADO x HERIDA- HEMATOMA. • INFECCIÓN DE LA HERIDA. • TROMBOSIS. • SÍNDROME DE ROBO. • VER ESTADO DE LAS DOS INCISIONES EN FAV PROTÉSICA.

32. ACCESOS VASCULARESFAV • COMPLICACIONES TARDÍAS • ESTENOSIS. • TROMBOSIS. • PSEUDOANEURISMAS DILATACIONES ANEURISMÁTICAS. • INFECCIÓN. • INSUFICIENCIA CARDÍACA.

33. ACCESOS VASCULARESFAV • TROMBOSIS • INMEDIATA DE CONFECCIONADA O EN LA EVOLUCIÓN. • POSIBILIDAD DE TROMBECTOMÍA. • PREVENIRLA MEDIANTE SOSPECHA CLÍNICA DE ESTENOSIS Y/O ESTUDIOS. • ESTUDIAR FACTORES DE LA COAGULACIÓN

34. ACCESOS VASCULARESFAV • ESTENOSIS • DE ACUERDO A TOPOGRAFÍA: BAJO FLUJO O RESISTENCIA VENOSA ALTA. • EN FAV PRÓTESICA HIPERPLASIA INTIMAL EN LA UNIÓN P-V. • TRATAR DE PUNCIONAR EVITANDO LA MISMA. • ESTUDIARLA Y SOLUCIÓN QUIRÚRGICA.

35. ACCESOS VASCULARESFAV • COMO EVITAR TROMBOSIS O DISMINUIR SU INCIDENCIA • EVITAR HIPOTENSIONES. • CUIDADOS DE ENFERMERÍA. • USO DE AAS. • USO DE ANTICOAGULANTES ORALES. • SOLUCIONAR LA ESTENOSIS DE EXISTIR • VIGILAR ATENTAMENTE HTO. Y ESTAR ATENTOS A DOSIS DE ERITROPOYETINA

36. ACCESSOS VASCULARESFAV • INFECCIÓN • ELEMENTOS INFLAMATORIOS. • FIEBRE, ESCALOFRÍO, CHUCHO. • LEUCOCITOSIS ELEVADA. • “INOCENTE”, SIEMPRE PLANTEARLA COMO FOCO CUANDO NO HAY OTRO EVIDENTE.

37. ACCESOS VASCULARESFAV • CONDUCTA FRENTE A INFECCIÓN • NO UTILIZARLA DE EXISTIR FOCO INFECCIOSO. • HEMOGRAMA COMPLETO. • CULTIVO-HEMOCULTIVOS. • TRATAMIENTO INICIAL EMPIRICO Y LUEGO AJUSTADO POR ANTIBIOGRAMA. • CONSULTA CON CIRUJANO VASCULAR Y DEMOLICIÓN DE FAV.

38. ACCESOS VASCULARESFAV • CONCEPTOS GENERALES • CONDUCTA MÁS EXPECTANTE EN FAV NATIVA. • CONDUCTA MÁS AGRESIVA EN FAV PROTÉSICA. • RIESGO DE RUPTURA DE ANASTAMOSIS EN FAV PROTÉSICA (A-V). • RIESGO DE SANGRADO MASIVO EN FAV PROTÉSICA O NATIVA. • HOSPITALIZACIÓN- CIRUJANO VASCULAR AVISADO

39. ACCESOS VASCULARESFAV • FAV ABANDONADA • COMPLICACIÓN SOBRE TODO EN FAV PROTÉSICA. • CAUSA DE FIEBRE SIN OTRO FOCO. • ELEMENTOS LOCALES O NO. • RESECCIÓN TOTAL DE LA MISMA. • INFLAMACIÓN CRÓNICA.