1 / 53

Akut és krónikus májbetegségek

Akut és krónikus májbetegségek. Májbetegségek felosztása. Vírusos májbetegségek Alkoholos májbetegségek Autoimmun kórképek Gyógyszeres májkárosodás Örökletes májbetegségek Az intrahepatikus epeutak betegségei A máj ereinek betegsége A máj daganatos betegségei.

jana
Download Presentation

Akut és krónikus májbetegségek

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Akut és krónikus májbetegségek

  2. Májbetegségek felosztása • Vírusos májbetegségek • Alkoholos májbetegségek • Autoimmun kórképek • Gyógyszeres májkárosodás • Örökletes májbetegségek • Az intrahepatikus epeutak betegségei • A máj ereinek betegsége • A máj daganatos betegségei

  3. A májkárosodás fő mechanizmusai • Zsírmáj • Alkoholos és nem-alkoholos • Hepatitis • Akut és krónikus • Virusos, toxikus, stb. • Cholestasis-epepangás • Primer biliaris cirrhosis stb

  4. A májkárosodás végső stádiuma • A májsejtek károsodása, pusztulása • Az epeutak betegségei • A májparenchyma sejtjeinek fokozatos csökkenése • Collagén kötőszövet felszaporodása • A máj szerkezetének felbomlása • Cirrhosis kialakulása

  5. A fibrosis stádiumai (Metavir skála)

  6. Cirrhosis szövettani képe

  7. A májbetegségek diagnosztikája • Anamnesis • Fizikális vizsgálat • Labor vizsgálatok • Képalkotó • Endoscopia • Szövettan

  8. Krónikus májbetegségek kivizsgálásában hasznos laborleletek • Jellemző májenzimek (Cholestasis? Hepatocelluláris?) • Vírus szerológia • HBsAg, anti-HCV • Lipid paraméterek • Koleszterin, triglycerid • Autoimmun paraméterek • IgG: AIHepatitis, IgA:alkohol, IgM: primer biliaris cirrhosis, Fehérje elektrophoresis-gamma frakció • ANF, SMA, LKM-1, AMA • Vasanyagcsere, rézanyagcsere • Vas, transzferrin, transzferrin szaturáció, ferritin, genetika • Vizelet rézürités (24 h), coeruloplazmin, genetika

  9. Májenzimek • Melyik a domináns? • Cholestatikus enzimek: AlkP és GGT • AlkP: intra- és extrahepatikus epeutak betegségei, epeuti elzáródás, gyulladás, májtumor, de izoláltan csontbetegség esetén is • GGT: epeúti betegségek, mint az AlkP esetén, de lehet toxikus, alkoholos májkárosodás esetén is. • Necrosis enzimek- hepatocelluláris károsodás: GOT, GPT • GPT: specifikusabb, mint a GOT • GOT: más szervekben is van, igy kevésbé specifikus a májbetegségre. • GOT:GPT hányados- de Ritis quotiens: alkoholos májbetegségben • Nem mindig tükrözik a májbetegség súlyosságát, de minden májbetegségben megemelkedhetnek.

  10. A bilirubin • Indirekt bilirubin emelkedés • Glycuronyl transferase defektus: örökletes (Gilbert kór vagy Criegler-Najjar), szerzett (hepatitis után) • Haemolysis • Májparenchyma károsodás (direkttel együtt) • Direkt bilirubin emelkedés • Májparenchyma károsodás (parenchymas decompensatio) • Elzáródásos icterus

  11. A máj szintetikus kapacitása • Fehérje, albumin szint • Prothrombin szint • Kolineszteráz szint • Méregtelenítő kapacitás • Ammonia szint

  12. Alkoholos májbetegség • Prevalencia • Kb. 1.millió rendszeres fogyasztó Mo-on • Mennyiség • Ffi-80 g/nap, nők-60 g/nap • Jellemző fizikális eltérések és panaszok • Dupuytren contractura!- vomitus matutinus-stb • Jellemző laborleletek • GOT:GPT hányados, magas GGT, magas MCV (CDT szint) • Klinikai kórképek • Alkoholos zsirmáj • Alkoholos hepatitis • Alkoholos cirrhosis

  13. Nem-alkoholos zsirmáj • Jellemző klinikai kép és panaszok • Obesitas, diabetes mellitus, magas vérnyomás • Hasi UH-on echodús homogén kép, a zsirlerakódásból • Jellemző laborok • Magas májenzimek (GOT, GPT), magas triglycerid, koleszterin • Magas inzulin (inzulin rezisztencia) • Egyéb kórképek kizárása • Prevalencia • Folyamatosan növekszik, ahogyan az elhízás • Jellemző szövettan: nagycseppes zsíros degeneráció a májsejtekben • Kórképek • Nem-alkoholos zsirmáj (ez a többség és nem progrediál) • Nem-alkoholos steatohepatitis • Nem-alkoholos cirrhosis (cryptogen) esetek 1-4 %-a

  14. Az akut hepatitis syndroma • Virus hepatitisek • Hepatitis virusok: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV • Nem direkt hepatitis virusok: Adeno, Herpes, CMV, EBV, Coxsackie, Sárgaláz, stb. • Bakteriális hepatitis • Alkoholos hepatitis • Gyógyszeres hepatitis

  15. A virus hepatitisek epidemiológiája • HAV: szociális körülmények, gyermekkor, átfertőződés • HBV: >5% a populációban fertőzött, 300.millió hordozó • HCV: kb. 170 millió hordozó • HEV: Délkelet-Ázsia • HDV: Mediterrán régió

  16. Virus átviteli utak • Oro-faecalis: HAV, HEV • Parenteralis: HBV, HCV, HDV • Iv: transfuzió, vér, plazma, egyéb vérkészitmény, iv. kábitószer, mütét, fogászat, sebészet, endoscopia, haemodialysis, testékszer, tetoválás • Sexuális: HBV gyakori, HCV alig • Verticális: anyáról újszülöttre: HBV gyakori, HCV alig

  17. Vírushepatitisek diagnosztikája • Hepatitis A vírus • Akut fertőzés: HAV-IgM, lezajlott fertőzés: HAV-IgG • Hepatitis B vírus • HBsAg, HBeAg, HBV-DNS, anti-HBcIgG, anti-HBcIgM, anti-HBe, anti-HBs • Hepatitis C vírus • Anti-HCV, HVC RNS, genotípus meghatározás • Hepatitis D vírus • HBsAg pozitivitás mellett anti-HDV ill. HDAg • Hepatitis E vírus • Anti-HEV

  18. A hepatitis B vírus DNS polymerase HBV DNS Külső lipid burok melyben van a surfaceantigén (HBsAg) Belső protein core (HBcAg) HBsAg HBeAg (early antigen)

  19. Az akut B vírus hepatitis szerológiai viszonyai

  20. Az akut hepatitis pathogenezise • HAV és HEV: direkt cytopathogen • HBV és HCV: nem direkt cytopathogen, az immunreakció szerepe fontos a májsejt elhalásban • Cytotoxikus T lymphocyták szerepe a májsejtek necrosisában • HDV: HBV-vel egyidőben vagy azt követve • Co-infectio: krónikus hepatitis: 2-7 %, akut fulmináns hepatitis: 2-10 % • Superinfectio: akut fulmináns hepatitis: 10-20 %, krónikus hepatitis: 70-95 %

  21. Az akut virus hepatitis klinikuma • Klinikai szakaszok • Prodroma: 1-2 hét • Klinikai hepatitis: 4-8 hét • Reconvalescentia: 2-4 hó • Diagnózis • Tünetek, panaszok • Fizikális eltérések: icterus, hepatomegalia, lépnagyobbodás • Laborleletek: GOT, GPT, bilirubin, vérkép (relativ lymphocytosis), virus szerológia

  22. Virus hepatitisek prophylaxisa • HAV: aktív és passzív oltás • Aktív: rekombináns vaccina, fertőzött területre utazás esetén • Passzív: gammaglobulin, gyermekközösségekben? • HBV: aktív és passzív oltás • Aktív: rekombináns (3 oltás) • Eü. dolgozók, fertőzésveszélynek kitett egyének, haemodialysis, szervtranszplantáció, HBsAg pozitiv anyák újszülöttjei, 14 éves gyermekek • Passzív: potenciális fertőzés után 24-48 órán belül hyperimmun savó iv. korábban oltásban nem részesültek számára

  23. A krónikus hepatitis • Definíció • Emelkedett májenzim 6 hónapon túl • Megfelelő szövettan • Terminológia • Krónikus vírus hepatitis • Autoimmun hepatitis • Toxikus gyógyszeres hepatitis • Cryptogen hepatitis • Labor: később részletezve • Szövettan • Portalis gyulladás, piecemeal necrosis (gyulladásos aktivitás) • Fibrosis (átmenet cirrhosisba) • Knodell, Ishak, Metavir

  24. CK7 H&E T-cell B-cell

  25. A betegség spektruma Akut HBV infekció 90% újszülött 25–30% gyermek <10% felnőtt ~2% Krónikus infekció 15–40% Fulmináns májelégtelenség Progressziv krónikus hepatitis Inaktivhordozóállapot Cirrhosis Dekompenzált cirrhosis Halál HCC EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003;Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines)

  26. A krónikus C vírus hepatitis lefolyása Expozíció után eltelt évek

  27. A HCV infectio prevalenciája

  28. Az anti-HCV antitest prevalenciája az USA-ban 90s 00s 2,000,000 1,500,000 1,000,000 Prevalence in U.S. 500,000 0 6-11 12-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Életkori eloszlás (évek) Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), 1988-94. NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey

  29. A HCV infectio következményeinek növekedése az USA-ban Májtranszplantáció 61% 68% Dekompenzáció 223% Máj-eredetű halál 279% HCC 528% Cirrhosis 0 100 200 300 400 500 600 Becsült %-os növekedés 2008-ig Davis GL et al. Hepatology. 1998;28(4 pt 2):390a. HCC, hepatocellular carcinoma

  30. HCV infectio rizikó faktorai véradókban napjainkban • Kanadai Vörös Kereszt felmérése: • Megelőző iv. drog használat. OR:127.5 • Börtön vagy fiatalkori javító intézet. OR: 56.1 • Transzfúzió. OR:10.5 • Sexuális kontaktus iv. drog használóval. OR: 6.9 • Tetoválás. OR: 5.7 • Delage et al. Gastroenterology 1999, 116: 893-899.

  31. A HCV infectio egyéb rizikótényezői • Haemodialysis • Szervtranszplantáció- immunszuppresszió • Haemophilia • Egyéb eü. beavatkozások (endoscopia pl.) • Verticális terjedés anyáról újszülöttre (3-4 %) • Heterosexuális monogám kapcsolat (min. rizikó 1-2%) • Sporadikus esetek aránya (20-50 %)

  32. Az akut és krónikus HCV infectio szerológiai profilja Anti-HCV Tünetek +/- HCV RNA Titer ALT Normal 4 6 1 2 3 4 0 1 2 3 5 [Hónapok] [Évek] Idő az expozíció után

  33. A betegség természetes lefolyása HCV fertőzés után 60%-85% Máj elégtelenség Krónikus HCV Cirrhosis 20%-30% ~ 10% ~ 5-10% Májtranszplantáció jelölt Májrák Acut HCV Tünetmentes hordozó 20-30% NIH Consensus Development Conference Statement. Hepatology. 2002;36(suppl. 1):S3. Davis GL et al. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:603. Koretz RL et al. Ann Intern Med. 1993;119:110. Takahashi M et al. Am J Gastroenterol. 1993;88:240.

  34. Autoimmun hepatitis • Női dominancia (9:1) • Jellemzően fiatal életkor, de később sem kizárt • Magas májenzimek, GPT dominancia, gammaglobulin és IgG emelkedés • Autoimmun antitestek: ANF, simaizom, mikroszóma • Típusos szövettan • Egyéb eredet kizárása • Jó reakció steroidra • Átmeneti syndromák • Társulás cholestatikus májbetegségekkel

  35. Primer biliaris cirrhosis • Autoimmun cholestatikus májbetegség • Női dominancia • Életkor: két csúcs: 20-30 év il. 50-60 év között • Jellemző tünetek: viszketés, egyéb autoimmun érintettség thyreoiditis, Sjögren sy, osteoporosis • Jellemző laborok: magas We, AlkP, koleszterin, IgM. AMA vagy ANF pozitivitás • Szövettan: 4 stádium, csak utolsóban van cirrhosis • Képalkotó: extrahepatikus elfolyási akadály kizárása: UH, ERCP? • Kezelés: ursodeoxycholsav folyamatosan, D vitamin, OLTx

  36. Wilson kór • Néha nagyon nehéz felismerni • A hepatológiai, neurológiai, pszichiátriai tünetek nem mindig járnak együtt. • Májfunkciós eltérések, extrapyramidális tünetek, Kayser-Fleischer gyürü (gyakran hiányzik) • Coeruloplazmin szint alacsony (15 % norm) • Vizelet rézürités magas (24 órás gyüjtés) • Penicillaminra extrém mértékben megemelkedik a rézürítés • Családi halmozódás? • Klinikai jelentkezés: zsirmáj, krónikus hepatitis, akut fulmináns májelégtelenség, cirrhosis

  37. Gyógyszeres májkárosodás • Nem dózisdependens-idiosyncraziás reakció • 6 hónapon belül • Kizárásos alapon történhet a diagnózis • Nincsen specifikus antidotum • Steroidok általában nem indikáltak • Néhány gyógyszer • Isonicid, PZA, sulfonamid, phenytoin, halothan, disulfiram • valproin sav, amiodaron, metformin, statinok, ofloxacin • diclofenac, lisinopril, imipramin, amphetamin/Ecstasy • labetalol, ketoconazol, metyldopa, etoposid • Rifampycin-INH, amoxicillin-clavulansav (kombinációk)

  38. Köszönöm a figyelmet

  39. Akut HCV fertőzés kimenetele 54 eset megfigyelése 3 hónapig kezelés nélkül 46 betegek tünetekkel 9 beteg tünetmentes 24 (52%) gyógyult 16 héten belül 0 % gyógyult Gerlach et al. Gastroenterology 2003

  40. Az akut hepatitis nem szokványos formái • Szubklinikus, sárgaság nélküli, anicterikus hepatitis • Gyakori lehet, ált. később kerül felismerésre • Fulmináns hepatitis • Ritka, legtöbbször 1 % alatt, rendkivül súlyos, magas halálozás (80 %) • Kolesztatikus hepatitis • Elhúzódó hepatitis

  41. Házi orvosi feladatok a krónikus májbetegségek felismerésében • Időszakos májfunkciós szűrővizsgálatok, mivel a kezdet a legtöbb esetben tünetmentes • Emelkedett májfunkciók észlelése (első alkalom) • Akut vagy krónikus betegség – időtartam eldöntése, követés • Akut esetben intézeti beutalás • Tartósan emelkedett májfunkciók • Anamnesis:transzfuzió?, műtét, gyógyszerszedés, alkoholfogyasztás • Fizikális status: kezdeti stádium? cirrhosis jelei? • Etiológia kiderítése: közös feladat a szakrendelésekkel • Kezelés: etiológiától függő! A májfunkciós eltérés nem egyenlő a Legalon vagy egyéb májvédők adásával! • Rendszeres gondozást igényel

  42. Májbetegséghez társuló vérképi eltérések • Elsősorban cirrhosisban, csak ritkán koraibb stádiumban • Hypersplenia, kisebb nagyobb lépnagyobbodás mindig van • Thrombocytopenia, leukopenia, anaemia • Differential diagnózis: • ITP-nincsen lépnagyobbodás • Myeloproliferativ kórképek: CGL, myelofibrosis • Aplastikus anaemia (pancytopenia)

  43. A krónikus májbetegségek diagnosztikája Dr. Tornai István DEOEC Belgyógyászati Intézet, II. Belklinika Gasztroenterológia Tanszék

  44. A májcirrhosishoz vezető krónikus betegségek • Alkoholos májbetegségek • Nem-alkoholos steatohepatitis • Krónikus vírus hepatitisek • Autoimmun májbetegségek-AiH, PBC, PSC • Metabolikus betegségek-Wilson kór, haemochromatosis • Vénás kiáramlási nehezítettség-Budd-Chiari sy. • Gyógyszerek és toxinok • Epeúti betegségek-Sec. biliaris cirrhosis • Ismeretlen okok

  45. A fibrosis pathológiai értékelése

  46. Akut hepatitisben virus diagnosztika • HAV: anti-HAV-IgM • HBV: HBsAg, HBeAg, HBV DNS, anti-HBcIgM • HCV: HVC RNS, később lesz pozitiv az anti-HCV • HDV: HBsAg, HDAg, anti-HDV • HEV: anti-HEV IgM

  47. A krónikus B hepatitis fertőzés lefolyása Immune Immune Alacsony replicatio Reactivatio tolerancia clearance fázisa fázisa HBeAg negatív/ anti-HBe pozitív HBeAg pozitív > < < > >105 cp/mL HBV-DNA <105 cp/mL 109–1010 cp/mL 107–108 cp/mL ALT Közepes/súlyos CH Normal/enyhe CH Közepes/súlyos CH Normal/ enyhe CH Cirrhosis Inactiv cirrhosis Cirrhosis HBeAg pozitív CHB Inaktív hordozó HBeAg negatív CHB Adapted from Fattovich. Sem Liver Dis 2003

  48. A krónikus B vírus hepatitis stádiumai • HBeAg pozitív krónikus B vírus hepatitis- progresszív betegség • Magas májenzimek • HBeAg pozitív, anti-HBe negatív • HBV DNS pozitív • Tünetmentes hordozó-stagnáló állapot • Normális májenzimek • HBeAg negatív, anti-HBe-pozitív • HBV DNS negatív • HBeAg negatív krónikus B vírus hepatitis-progresszív betegség • Magas májenzimek • HBeAg negatív, anti-HBe pozitív • HBV DNS pozitív

  49. A Flavivírusok családfája (HGV = GBV-C)

More Related