Comunicación de Eventos en Medicina Transfusional. Una Oportunidad para Mejorar la Atención de los Pacientes

1. Comunicación de Eventos en Medicina Transfusional.Una Oportunidad para Mejorar la Atención de los Pacientes Dra. Silvina Kuperman Servicio de Hemoterapia Hospital de Pediatría J P Garrahan Buenos Aires

2. PROCESOS Decisión de la Transfusión Solicitud de Transfusión Convocatoria de Donantes Pruebas pre Transfusionales Selección Colección y Procesamiento Preparación Almacenamiento Administración ITT Evaluación PRODUCTO: SANGRE SEGURA PROCESO: TRANSFUSION SEGURA

3. Magnitud del Problema • Serious Hazards of Transfusion (SHOT), UK1 cada 18000 unidades de CGR transfundidos al paciente equivocado (BMJ 319:16/19, 1999) • SANGUIS Group, Bélgica.1 cada 500 unidades de CGR transfundidos al paciente equivocado (Vox Sang 66:117-121, 1994) • Transfusion Errors in New York State: an analysis of 10 years of experience (Transfusion 2000;40:1207/1213)1:19000 unidades de CGR transfundidas al paciente equivocado. 1:1800000 U CGRmuerte por incomp ABO

4. SHOT (1996-2001)

5. Organización Personal Equipamiento Sistema de Gestión de la Calidad Gestión de Compras Auditorías Documentos Infraestructura Bioseguridad Mejora Continua Control del Proceso Gestión de Errores

6. DOCUMENTOS (POE) Regulaciones Vigentes Diseño propio • POLÍTICA • PROCESO • PROCEDIMIENTO • REGISTRO Estándares Evidencia Científica

7. Hemovigilancia Sistema de Gestion de la Calidad Programa de Comunicación de Eventos

8. EVENTO Desviación del procedimiento establecido que puede comprometer o no, la seguridad, calidad, efectividad, eficiencia del producto o servicio.

9. Programa de Comunicación de Eventos • Correcciones • Acciones Correctivas • Acciones Preventivas Detección Comunicación Investigación Clasificación SEGUIMIENTO

10. Programa de Comunicación de Eventos • Voluntario • No Punitivo • Confidencial • Aprendizaje a partir de errores • Prevención de la recurrencia

11. Analisis causa-raiz • Diseño del Proceso • Equipamiento • Materiales • Recurso Humano • Factores Ambientales, Bioseguridad

12. Programa de Comunicación de Eventos Eventos según Etapa del Proceso Enero 2002- Octubre 2003 n=148

13. Programa de Comunicación de Eventos

14. Programa de Comunicación de EventosProceso de Administración de la transfusión

15. Procesos que favorecen el desarrollo del programa • Sistema de Documentos y Registros • Actividades educativas-participativas • Acciones de mejora

16. Programa de Capacitación para Enfermeras Objetivo: capacitar al personal de enfermería en el proceso de administración de la transfusión: • la identificación del paciente • los registros del acto transfusional • el cuidado y monitoreo del paciente durante la transfusión • la identificación, comunicación y manejo inicial de las reacciones asociadas a la transfusión, la cadena de frío de la sangre • los responsables del desarrollo de cada uno de los procesos implicados • el análisis de los puntos críticos de control del proceso

17. Conclusiones • Bajo numero de detección y de comunicación de eventos adversos • Deficiencia en la información brindada al personal que asiste al paciente (médicos y enfermeras) acerca de la importancia de la comunicación de eventos adversos asociados a la transfusión, para poder implementar medidas de mejora. • Ausencia de un programa a nivel jurisdiccional y nacional que favorezca la comunicación de efectos adversos