H emoderivados (III): albúmina

1. Hemoderivados (III): albúmina Características técnicas Indicaciones, criterios de utilización Seguridad, complicaciones del tratamiento Lourdes Pastó. Servei de Farmàcia Hospital Universitari de Bellvitge IX Curso Hemoderivados; Abril 05

2. albúmina comercial: característicastécnicas (I) solución acuosa coloidal monodispersa, estéril y apirógena, pH fisiológico clara-opalescente, amarillo-verdosa obtención a partir del plasma humano: método de Cohn-Oncley con etanol en frío variables: concent etanol, pH, Tª, tiempo; en la facción V: albúmina 14% IX Curso Hemoderivados; Abril 05

3. albúmina comercial: características técnicas (II) al 5% isooncótica, al 20% hiperoncótica inactivación viral: pasteurización (10 h a 60ºC) HV, VIH, bacterias, parásitos; parvovirus B19 ? aditivos: acetiltriptofanato, caprilato no antimicrobianos citratos: unión al Ca2+ sérico, niveles deAl3+durante almacenamiento IX Curso Hemoderivados; Abril 05

4. albúmina comercial: características técnicas (III) niveles máximos (FEuropea 4ªEd) Al3+ 200 µg/L, K+ 0,05 mmol/g proteína, Na+ 130-160 mEq/L activador de pre-calicreína, 35 UI/mL polímeros, agregados moleculares 5% del área del cromatograma hemo, absorbancia 0,15 IX Curso Hemoderivados; Abril 05

5. albúmina comercial: características técnicas (IV) 95% Alb:baja antigenicidad y sensibilización antes PPL 83% albúmina, riesgo reacciones anafilactoides, 17% globulinas (IgG< 1%) caducidad: 3 años Tª ambiente, 5 años nevera en la etiqueta constará (FE 4ªEd) nombre, volumen, proteínas g/L, Na+ mmol/L, caducidad, conservación “no usar si turbidez o precipitados” aditivos: concentración IX Curso Hemoderivados; Abril 05

6. albúmina comercial: condiciones de uso comprobar transparencia una vez empezado el vial, usar antes de 4 h infundir a temperatura ambiente o corporal no congelar lote; se registrará en el historial del enfermo para asegurar la trazabilidad IX Curso Hemoderivados; Abril 05

7. Solución albúmina compatibles con: sangre total, plasma Glucosado 5% y 10%, SF, lactato sódico NP, durante 24 h compatibilidad visual pero oclusión de filtro casi inmediata: se recomienda administrar por separado IX Curso Hemoderivados; Abril 05

8. incompatible con: soluciones de aa e hidrolizados protéicos soluciones que contengan alcohol verapamilo, vancomicina, midazolam (ClH) emulsiones lipídicas interacciones fármacos que se unen a Alb, IECAs concentrac Ca2+ y fenitoína: se recalculan en función de la albuminemia IX Curso Hemoderivados; Abril 05

9. albúmina endógena: características biológicas síntesis hepática aproximada 14g/día 50% de la producción protéica hepática controlada por p oncótica intersticio hepático catabolismo en endotelio vascular: 14g/día distribución: 40% vascular, 60% intersticial concentración normal: 35-48 g/L (aprox 60% de las proteínas plasmáticas) IX Curso Hemoderivados; Abril 05

10. albúmina endógena: características biológicas Pm 69.000; vida media 21 dias escape capilar: 5% por hora (normal) catabolismo: 14 g/día escape transcapilar aumenta hasta 60 veces en cirugía, shock, sepsis: mediado citoquinas capillary leak syndrome  Alb intersticial,  drenaje linfático pero en menor extensión IX Curso Hemoderivados; Abril 05

11. albúmina endógena:características biológicas polipéptido, todos los aa esenciales(Trp e Ile) carga negativa aunque unión débil a cationes, aniones y substancias neutras transporta medicamentos: fenitoína, warfarina, digoxina, transporta substancias endógenas: Glu, Galac, Ca2+, bilirrubina libre, enzimas, NO, hormonas, metales, lípidos, tiroxina IX Curso Hemoderivados; Abril 05

12. albúmina endógena:características biológicas elimina radicales libres y previene la peroxidación lipídica: nº radicales sulfhidrilo en la molécula modula la permeabilidad capilar modula la función leucocitaria mantiene la presión osmótica del plasma IX Curso Hemoderivados; Abril 05

13. movimiento de fluidos a través de la membrana capilar, semipermeable: equilibrio de STARLING depende de la presión hidrostática y oncótica del intersticio i y del plasma p: Phi, Php, Poi, Pop ecuación Starling: Kf (Php-Phi)- (Pop-Poi) constante simplificando: Php-Pop Php se mide: p arterial pulmonar en el extremo Pop 25 mm Hgen condiciones de salud; se calcula: conc Alb y proteínas totales IX Curso Hemoderivados; Abril 05

14. equilibrio de Starling (capilar muscular) extremovenoso extremo arterial P hp = 17 mm Hg P hp = 37 mm Hg Pop = 25 mm Hg 8 mm Hg 12 mm Hg IX Curso Hemoderivados; Abril 05

15. indicaciones, criterios de utilización • como expansor en: • shock hipovolémico, fallo hepático, ascitis, • cirrosis, plasmaféresis, quemados, nefrosis • en hipoalbuminemia: procesos gudos • en hiperbilirrubinemia delrecién nacido • y eritroblastosis fetal • como excipiente: vacunas, conc factores de • coag (reunirá requisitos de medicamento) IX Curso Hemoderivados; Abril 05

16. indicaciones, criterios de utilización • concentración proteínas en plasma, equilibrio: síntesis, distribución,catabolismo, pérdidas • hiperhidratación, insuficienc hepática, nefrosis, quemados, estrés: hipoalbuminemia • a los 3-7 díasdel inicio de procesos críticos: marcada disminución de la albuminemia IX Curso Hemoderivados; Abril 05

17. indicaciones, criterios de utilización en estados críticos:  síntesis Alb: P oncótica no  proporcional proteínas de fase aguda  síntesis: fibrinógeno, globulinas, haptoglobina IX Curso Hemoderivados; Abril 05

18. indicaciones, criterios de utilización t½ Alb endógena = 21 dias se observa de 10-15 g/L a los 3-7 dias de inicio de procesos críticos, atribuible al catabolismo y a la redistribución corporal conclusión: hipoalbuminemia: normal en el paciente en estado crítico IX Curso Hemoderivados; Abril 05

19. indicaciones, criterios de utilización:cinética En salud el 10% de la Alb administradaabandonael espacio vascular a las 2 h el 75% de la Alb administrada abandona el espacio vascular a los 2 días En estrés el equilibrio está acelerado: el 66% de la Alb exógena abandona el compartimento vascular a las 4 horas (sepsis) IX Curso Hemoderivados; Abril 05

20. indicaciones: criterios de utilización fluidos del plasma al intersticio hipoalbuminemia hipovolemia edema terapia dereemplazamiento: cristaloides coloides (Alb) transportadores deoxígeno IX Curso Hemoderivados; Abril 05

21. Reemplazamiento, expansión plasmática • coloides: albúmina 5% y 20%, dextrano, gelatina, plasma, hidroxietilalmidón • cristaloides: SF, SG5%, lactato ringer, ClNa 20% • transportadores de oxígeno: hemoderivados: sangre total, hematíes no hemoderiv: perfluorocarbonados, hemoglobina polimerizada / liposomal IX Curso Hemoderivados; Abril 05

22. coloides,cristaloides, o transportadores oxígeno? coloides: acumulación, efectos sobre la hemostasia, anafilaxis, cambios reología sangre y orina cristaloides: pasan libremente al espacio intersticial poca capacidad expansora coloides y cristaloidesconsiguen = objetivo terapéutico, pero con cristaloides > volumen hemoderivados transportadores de oxígeno: si hematocrito < 30%, o hemorragia > 25% IX Curso Hemoderivados; Abril 05

23. indicaciones: enfermedad hepática hipoalbuminemia + hipertension portal fluidos del plasma al intersticio Liberacion local esplácnica vasodilatadores: NO, ... Hipotension arteria: hipovolemia Edema peritoneal: ascitis Activacion renina-angioten-aldosterona + SNS vasoconstricción renal, en fases avanzadas SHR IX Curso Hemoderivados; Abril 05

24. Grupo de hepatologia del H Clínic de Barcelona ha realizado estudios de referencia a nivel mundial en cirróticos (Sort, Arroyo, Ginés y otros): administración de albúmina + antibióticos: previene el síndrome hepatorenal (SHR) en peritonitis bacteriana espontánea: administración de albúmina + vasoconstrictor (terlipresina, ...) disminuye la mortalidad en SHR paracentesis en ascitis refractaria a diuréticos menor disfunción circulatoria si expansión con Alb IX Curso Hemoderivados; Abril 05

25. Otras aplicaciones en enfermedad hepática: detoxificación de la sangre sistema MARS, molecular adsorbent recirculating system: diálisis membrana impregnada con Alb contra una solución de albúmina. Se utiliza en: insuficiencia hepática aguda o crónica encefalopatia hepática prurito intratable asociado a colestasis IX Curso Hemoderivados; Abril 05

26. Inconvenientes coloides reacciones anafilácticas: dextrano 40 > gelatina > almidHE > albúmina alteraciones hemostasia: todos, dextrano 40 reología desfavorable: gelatina  viscosid sang contenido en ClNa: todos son isotónicos incluida albúmina al 20% derivados del almidón: pocas reacc anafiláctic, duración según PM y ISM, respeto hemostasia si respeto dosis (< 33 ml/kg) riesgo transmisión enferm: gelatina, albúmina IX Curso Hemoderivados; Abril 05

27. monitorización expansores • signos de anafilaxis • hematocrito • balance de líquidos • osmolaridad en suero y orina • albúmina y proteínas séricas (caso Alb) • sobrecarga de líquidos: edema pulmonar, fallo cardíaco congestivo, HTA IX Curso Hemoderivados; Abril 05

28. monitorización expansores se suspenderá el tratamiento: - ante una reacción anafiláctica - niveles > 30 g/L (caso Alb) - incremento considerable creatinina - sobrecarga líquidos - hematocrito < 30% - alteraciones de la coagulación - cuando haya respuesta terapéutica IX Curso Hemoderivados; Abril 05

29. infusión intravenosa de albúmina hipoalbuminemias con normovolemia: • albúmina 20% < 1-2 ml/min o diluida con SF o SG 5%, nunca con agua (hemólisis) • albúmina 5% < 5-10 ml/min como expansor del plasma (hipovolemia): • al 20% y al 5%, lo más rápido posible • al normalizar la volemia: al 20% < 1 ml/min, al 5% 2-4 ml/min IX Curso Hemoderivados; Abril 05

30. seguridad, complicaciones tratamiento (I) riesgos : • reacciones anafilácticas (0,011%) • náuseas, eritema, escalofríos, hipotensión, fiebre: relacionados frecuentemente con la rapidez de la infusión • efectos hematológicos: actividad heparina-like ( TP y TTPa) y  agregación plaquetar IX Curso Hemoderivados; Abril 05

31. seguridad, complicaciones tratamiento (II) hipocalcemia (depresión miocárdica) enmascaramiento niveles endógenos de alb oliguria, poliuria hiperhidratación, sobrecarga circulatoria riesgo de transmisión de patógenos acúmulo metales pesados (diálisis, prematur) alto coste: hasta >10% gasto medicamentos IX Curso Hemoderivados; Abril 05

32. seguridad, complicaciones tratamiento (III) no la estancia hospitalaria, ni en UCI ni el tiempo de respiración asistida no mejora la diarrea ni la tolerancia a dieta no transfusiones ni el aporte defactores de coagulación no la incidencia de edema pulmonar IX Curso Hemoderivados; Abril 05

33. seguridad, complicaciones tratamiento (IV) metaanálisis en pacientes críticos: 1998 Cochrane Libr:  mortalidad en el grupo de la Alb 2001, Wilkes y Navickis concluyen que no hay aumento de la mortalidad 2004, SAFE: no diferencias mortalidad 2004, Vincent, Wilkes y Navickis: disminuye la morbilidad en el grupo de la albúmina marcador pronóstico de mortalidad y morbilidad IX Curso Hemoderivados; Abril 05

34. ventajas de la albúmina como expansor (I) hipernatremia severa: Alb diluida con SG 5% hipoalbuminemia severa < 20 g/L prolongada, asociada a un defecto de síntesis: resección hepática > 70%, trasplante hepático enfermedades hepáticas: - cirrosis avanzada (evitar SHR) -peritonitis bacteriana espont (evitar SHR) - paracentesis > 5L - MARS IX Curso Hemoderivados; Abril 05

35. ventajas de la albúmina como expansor (II) - en general, cristaloides son de 1ª elección; - si no corrección volemia: coloides sintéticos; - si se ha superado dosis máxima: albúmina grandes quemados, sd. nefrótico refrac diurétic • hipovolemia en embarazo: evita reacc anafilac del feto hacia los coloides artificiales - plasmaféresis (sustitución del plasma por Alb separando los elementos formes) IX Curso Hemoderivados; Abril 05

36. IX Curso Hemoderivados; Abril 05