TÜKÜRÜK BEZİ HASTALIKLARI

1. TÜKÜRÜK BEZİ HASTALIKLARI Dr.Hasan Mercan Prof.Dr.Cengiz Yağız

2. Tükürük bezleri majör ve minör olmak üzere ikiye ayrılırlar. • Majör tükürük bezleri üç çifttir. Parotis, submandibuler, sublingual glandlardan oluşur. • Minör tükürük bezleri ise yumuşak ve sert damakta, dudaktaki müköz membranlarda, bukkal mukozada, farenks duvarları, burun ve paranazal sinüslerde lokalize 700-1000 sayıda olmak üzere yerleşmişlerdir.

3. Embriyoloji • Majör tükürük bezleri embriyonel hayatın dördüncü ve sekizinci haftaları arasında ektodermden gelişir. • Parotis bezi lenfatik sistemden sonra geliştiği için, parotis bezi içinde lenf nodu bulunur. Ancak submandibuler gland lenfatik sistemden önce geliştiğinden bu glandın içinde lenf nodu bulunmaz.

4. Parotis Bezi • Parotis bezi retromandibuler fossa lokalizasyonlu olup, tepesi yukarıda bir üçgen konumundadır. • Önde ramus mandibulanın ön kenarı, altta skm adalesinin ön kenarı ve digastrik kasın arka karnı, üstte arcus zygomaticus, arkada mastoid kemik tarafından sınırlandırılır. • Fasial sinir parotis bezini süperfisyel ve derin olmak üzere iki loba ayırır. Bunlar gerçek loblar değillerdir.

5. Parotis Bezi • Parotis bezinin duktusu (Stenon veya Stensen kanalı) yaklaşık 6-7cm uzunluğundadır. Parotisin süperfisyel lobunun ön kısmından kaynaklanır ve masseter kasını çaprazlayarak ilerler. Bu kasın ön kenarında içe dönerek buksinatör kas ve bukkal mukozayı delerek üst ikinci molar diş hizasında ağız içine açılır.

6. Parotis Bezi • Parotis bezinin fasyası derin servikal fasyanın yüzeyel tabakasının uzantısıdır ve glanda ulaşan fasya ikiye ayrılarak glandı bir zarf gibi sarar. • Gland fasyası organa sıkıca yapışık olup bez parankiminin derinlerine kadar uzanarak onu kompartmanlara böler. Bu özelliği nedeniyle parotis abselerinde fluktuasyon saptanmaz.

7. Parotis Bezi • Parotis bezinin arterleri a.carotis eksternadan gelir, venleri ise v.jugularis eksternaya dökülür. • N.glossofarengeustan kaynak alan parasempatik liflerle innerve olur.

8. Submandibuler Bez • Boyun her iki tarafında digastrik üçgende(submandibuler üçgen) yer alır. • Derin servikal fasyanın yüzeyel tabakasından ayrılan ve glandı bir zarf gibi saran fasiyal kapsül ile kuşatılmıştır. • Ancak kapsül, bez dokusuna sıkı sıkıya yapışmamıştır. Bu özellik bez dokusunun intrakapsüler çıkarılmasında kolaylık sağlar.

9. Submandibuler Bez • Bez dokusu önde, büyük kısmı milohiyoid, hiyoglossus ve stiloglossus kaslarının üzerindedir. Arkada skm kası ve common fasiyal ven ile; arka-üstte vena fasiyalis anteriorla; yukarıda mandibula altında a.maksillaris eksterna ve n.fasiyalisin mandibuler dalıyla, ön-altta digastrik kasın ön karnıyla komşuluk içindedir. • Arterleri a.fasiyalisten gelir venleri ise v.fasiyalise dökülür.

10. Submandibuler Bez • Submandibuler glandın innervasyonu parasempatik liflerledir ve glanda gelen lifler n.fasiyalisten köken alır. • Bezin yaklaşık 5 cm uzunluğundaki, aşağıdan yukarıya yatay seyirli Wharton kanalı olarak bilinen kanalı, alt yüzde lingual ve hipoglossal sinirlerin arasından geçerek, dil frenulumu altında ağız boşluğuna açılır. Cerrahi girişimlerde bu bölgeye çok özen göstermek gerekir.

11. Subligual Bezler • Ağız tabanında submukozal olarak yerleşiktir. • Bu bez iç yanda m.genioglossus ve m.geniohyoideus ile; dışyanda ise mandibula ile sınırlandırılmıştır. Altta ise bezi m.mylohyoideus sınırlar. • Duktusu 10-15 kanal halinde ağız tabanına açılır. • Damarları a.v.sublingualisten gelir. • Korda timpaninin parasempatik lifleri tarafından innerve edilir.

13. Minör Tükürük Bezleri • Bu bezler, orofarenks, oral kavite, burun, sinüs, larenks ve trakea mukozası çevresinde yayılmışlardır. • Tüm tükürük sekresyonunun % 5-8’ini üretirler. • Majör tükürük bezlerini tutan hastalıkların minör tükürük bezlerini de tuttuğu göz önünde bulundurulmalıdır.

14. Histoloji • Mikroskopik düzeyde incelendiğinde tükürük bezleri bir asinüs, bir sekretuar tübül ve toplama kanalından meydana gelir. • Asiner hücreler sekresyon üretiminden sorumludur. Tübüllerin ve kanalın fonksiyonu su ve elektrolitlerin rezorpsiyonudur. • Miyoepitelyal hücreler asinileri sarar ve stimülasyonunda kontraksiyonlar ile sekresyonun salınmasına yardımcı olurlar.

15. Fizyoloji • Tükürük sekresyonunu fiziksel, kimyasal ve psikolojik faktörler stimüle ederler. • Sekresyon iki aşamada gerçekleşir. • Primer sekresyon asinilerde yapılır. Kanallar sisteminden geçerken kısmen geri emilir ve modifiye edilir. Bu açıdan böbrek fonksiyonlarıyla benzerlik gösterir. • Günlük tükürük sekresyonu 1000-1500 ml arasındadır. Yapı olarak düşük ve yüksek molekül ağırlıklı çeşitli maddelerin suda erimiş bir bileşimidir.

16. Fizyoloji • Tükrüğün ph değeri 6,5 dolayındadır. • İçeriğinde belirli oranlarda Na, K, Ca, Cl, bikarbonat, üre, ürik asit, proteinler, lizozimler, IgA ve amilaz bulunur. • Parotis bezi saf seröz salgı yapar. Submandibuler bez daha çok seröz olmak üzere hem seröz hem müköz(mikst), sublingual bez daha çok müköz olmak üzere mikst salgı yapar.

17. Fizyoloji • Parotis bezi tükürük bezlerinin en büyüğü olsa da submandibuler gland 24 saat içerisinde üretilen total saliva miktarının yaklaşık %70’ini üretir. • Dehidratasyon, hastaneye yatma, mental stres, duygusal bozukluklar, bedensel düşkünlük, beta-blokerler, artmış oda sıcaklığı, karanlık, radyoterapi uygulanması, Sjögren sendromu, kronik tükürük bezi enfeksiyonları, demir eksikliği ve pernisiyöz anemi tükürük akım hızını azaltır.

18. Fizyoloji • Buna karşılık akut stomatitler, sigara içimi, kuduz, yaz mevsimi meyveleri, limon ve portakal yenmesi tükürük akımını hızlandırır. • Majör glandlar refleks stimuluslara karşı sekresyon yanıtı verirler. Uygun stimulus algılandığında, afferent lifler sinyali beyin sapındaki süperior ve inferior salivatör nükleuslara taşır ve nükleuslardan refleks dönerek VII. ve IX. kraniyal sinirler ile taşınır. Bu parasempatik stimulus end organları uyararak saliva oluşumunu arttırır.

19. Tükürüğün Fonksiyonları • İçerdiği -lizozim ve Ig A başta olmak üzere- savunma ajanları ile ağız mukozası ve üst solunum yolları için koruyucu bir görev üstlenir. • Besinleri ıslatarak ve nişastanın amilaz ile parçalanmasını sağlayarak sindirimde rol oynar. • İçerdiği Ca ve fosfatlar ile dişlerin korunmasına yardımcı olur. • Papillaları yıkayarak tat alma duyusunun korunmasına yardımcı olur.

20. Tükürük Bezi Hastalıklarında Tanı Tükürük bezi patolojisi ile karşılaşıldığında hastalardan şu bilgiler elde edilmelidir: • Olayın fark edildiği başlangıç zamanı, • Ağrı olup olmadığı, • Şikayete neden olan olayın hızlı mı yoksa yavaş mı geliştiği, • Yemek yeme sırasında kulak önünde veya çene altında şişlik olup olmadığı, • Hastalığın olduğu tarafta yüzde uyuşma, keçeleşme ve hareket bozukluğu olup olmadığı.

21. Tükürük Bezi Hastalıklarında Tanı Muayane sırasında dikkat edilecek noktalar: • Ele gelen bir kitle olup olmadığı, • Kitlenin hareketli olup olmadığı, • Kitlenin palpasyonunun ağrılı olup olmadığı, • Kitlenin sertlik dercesinin ne olduğu, • Kitleye komşu bölgelerde ele gelen lenfadenopati olup olmadığı, • Stensen ve Wharton kanal ağzından kitlenin palpasyonuyla tükürük gelip gelmediği, • Gelen tükürüğün özellik gösterip göstermediği, • Her iki kanal trasesinde iki elle yapılan muayene ile sertlik ve ağrı bulunup bulunmadığı.

24. Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri 1.Direkt Grafi: • Majör glandlardaki salivar duktus içerisinde yerleşimli olan salivar kalkulusun araştırılmasında yeri vardır. • Salivar duktus taşları sıklıkla submandibuler gland lokalizasyonunda rastlanır ve bu lokalizasyondaki taşlar genellikle kalsiyum içerir ve radyoopak görünüm verir. • Parotis kanalında yerleşimli taşlar genellikle küçük ve translusenttir. Düz radyografi ile değerlendirilmesi güçtür. Ayrıca çok defa altındaki kemik doku üzerine süperpoze olur.

26. 2.Kontrast Siaolografi: • Tükürük bezi kanallarından radyoopak madde vererek yapılan ve bezin kanal yapılarını incelemeye yönelik bir yöntemdir. • Akut inflamasyonda kontrendikedir. • Genel olarak duktal sistemi görüntülemesi, siyalolithiaziste tanı koydurucu olması, stenoz ve ektopileri, boşaltım fonksiyonunu göstermesi gibi avantajları olan bu yöntemin teknik güçlük arz etmesi, akut inflamasyonlarda ve iyot alerjisi olanlarda kullanılamaması ve invaziv bir yöntem olması gibi dezavantajları vardır.

29. 3.Sintigrafi: • Sintigrafi tükürük bezlerinin parankim dokusunun incelenmesinde yararlı olabilir. • Duktal sistem hakkında bilgi vermez. • Onkositoma ve Whartin tümörleri tanısında güvenilir sonuçlar verir. • Tanı yanlışlıklarına neden olması ve radyoaktif madde kullanılmasını gerektirmesi dezavantajıdır.

30. 4.Ultrasonografi: • Çabuk ve kolay uygulanan, özel manipülasyon gerektirmeyen, iyonize ışın kullanılmayan, ekonomik yükü çok düşük olan, çocuklarda bile rahatlıkla kullanılabilirliği olan, kistik ve solid ayırımını net bir şekilde yapan bu inceleme %85-90 doğru sonuç vermektedir. • Ağrılı durumlarda uygulanamaması, duktal sistemi değerlendirememesi, 2-3 mm’den küçük lezyonları gösterememesi gibi dezavantajları vardır.

31. 5.Bilgisayarlı Tomografi: • BT’nin gelişimi ile tükürük bezi kitlelerinin görüntülenmesinde diğer yöntemlerin yerini almıştır. • Bu kitlelerin solid mi, kistik mi ayırımı yapmasının yanında gland içerisindeki 2 mm kadar küçük kitleleri de görüntüleyebilmektedir. • Bening kitleler genellikle düzgün yüzeyli ve sınırları çevre dokulardan keskin bir şekilde ayrılır. • Agresif ve malign kitlelerin sınırları düzensizdir ve komşu yapılarda invazyon veya kemik destrüksiyonu gözlenebilir.

32. Subligual gland mukus retansiyon kisti

33. siyalolithiazis

34. 6.Manyetik Rezonans: • Yumuşak dokuyu değerlendirmede çok etkili olduğu için glandı çevre dokulardan çok iyi ayırır. • Fasiyal sinirin tümörle olan ilişkisini BT’den daha iyi gösterir. • 2 mm’den küçük lezyonları bile gösterebilir.

35. Laboratuvar İncelemeleri 1.Smear: • Stensen ve Wharton kanal orifislerinden yapılan “smear”’lerin tanıya katkıları önemli boyutlara ulaşamamıştır. • Ancak bu yollarla alınan kültürlerin enfeksiyonlar açısından değeri tartışılmaz.

36. 2.İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi: • 22 no’lu iğne kullanılarak yapıldığında ve tükürük bezi patolojilerinde deneyimli bir sitopatolog ile çalışıldığında %95 oranında doğru tanı koydurabilen önemli bir ameliyat öncesi tanı yöntemidir. • Bu uygulamanın genelde ameliyattan bir gün önce yapılması ve iğne deliğinin ameliyat kesisine dahil edilmesi tavsiye edilmektedir. Bu şekilde tümör ekim riskinin olmayacağı ileri sürülmektedir.

37. İİAB, ameliyat edilen hastalarda nükslerin izlenmesinde en değerli araçtır. • İİAB, USG eşliğinde yapılırsa daha güvenilir sonuçlar vermektedir (Bu uygulamada duyarlılık ve özgüllüğün %100 olduğu ileri sürülmektedir).

38. 3.Açık Biyopsi: • Tükürük bezi hastalıklarında nadiren kullanılan bir yöntemdir. • Yararlı olduğu tek durum malign olduğu düşünülen ancak ince iğne aspirasyon biopsisi ile sonuç alınamayan ve cerrahi risk taşıyan olgularda palyatif radyoterapi ve/veya kemoterapi endikasyonu için yapılmasıdır.

39. Tükürük Bezlerinin Salgılama Bozuklukları Kserostomi: • Bu tablo apityalizm ya da kuru ağız sendromu olarak bilinir. • Hastalık değil, çoğu kez bir semptomdur. • Tükürük salgılama hızı 0.2 ml/dk’nın altına düştüğü zaman gelişir. • Bu miktar sağlıklı bir erişkinin tükürük salgılamasının % 4’ünden daha azdır.

40. Kserostomi etyolojisinde değişik birçok neden suçlanabilir: • Tüm tükürük bezlerinin aplazileri(çok nadir görülür). • Santral nedenler; stres, korku, heyecan vb. • Tükürük bezlerinin innervasyon bozuklukları, salgılama bozukluklarının en sık karşılaşılan nedenidir. Birçok ilaç bu innervasyonu etkileyebilir. Antihipertansifler(reserpin), antidepresanlar, antihistaminikler, diüretikler, ganglion blokerleri ve parasempatolitik ajanlar.

41. Kserostomi-Etyoloji • Yineleyen inflamatuar tükürük bezi hastalıkları(Rekürren parotitler). • Baş-boyun malignitelerinde tedavi amacıyla verilen RT(Özellikle parotis parankiminde irreversibl değişiklikler yapar) • Metabolik hastalıklar: DM, dehidratasyon ve kronik böbrek yetmezliği. • Otoimmün hastalıklar: Sjögren sendromu. • Kronik alkolizm, karaciğer bozuklukları, Mikulicz sendromu, Heerfordt sendromu, Down sendromu, SLE, pernisiyöz anemi ve diğer anemiler. • Siyalolitiyazis.

42. Kserostomi-Öykü-FM • Kserostomili hastalarda oral mukoza önemli ölçüde kuru, üzeri yapışkan ve oldukça ince bir mukus tabakasıyla örtülü olup, ileri derecede hiperemiktir. • Dilin görünümü de oral mukoza ile aynı olup yüzeyi çatlak çatlaktır. • Hastalar ağız kuruluğundan, yanma hissinden, tat alamamaktan, kuruluk nedeniyle yutma ve konuşmada güçlükten yakınırlar.

43. Kserostomi-Teşhis • Teşhis, öykü ve fizik muayene ile konabilir. • Kserostomi ağız mukozasının çabuk enfekte olmasına yol açar. • Bu nedenle akut stomatitler ve oral kandidiyazisle sık karşılaşılır. • Ayrıca diş çürükleri, periodontitler, ağız kokusu sık görülen patolojilerdir. • Tedavi nedene yönelik olmalıdır. • Dehidratasyon varsa düzeltilmelidir. • Antidepresanlar ve antihipertansifler değiştirilebilir. • Günde en az iki kez ağız ve dişler antiseptik gargara ve fırça ile temizlenmelidir. • Yapay tükürük günümüzde en geçerli(semptomatik) tedavi aracıdır.

45. Salgılama Bozuklukları Siyalore: • Tükürüğün aşırı salgılanmasına verilen isimdir. • Başta Parkinson hastalığı ve miyastenia gravis olmak üzere birçok nörolojik hastalığın seyri sırasında görülebilen bir belirtidir. • Küçük çocukların diş çıkarma dönemlerinde görülmesine karşın, spastik çocuklardasürekli ve belirgin bir semptom niteliğindedir. • Nörolojik nedenlerle gelişen siyaloreleri sempatomimetik ajanlarla kontrol altına almak mümkündür.

46. Siyalore • Tükürük bezlerine uygulanan oldukça düşük dozda RT’nin siyaloreyi azalttığı bilinmektedir. • Nörolojik rahatsızlıklara bağlı oluşan siyalore, çeşitli cerrahi tekniklerle de tedavi edilebilmektedir. Bu cerrahi teknikler: Major tükürük bezlerinin çıkarılması veya kanallarının bağlanması, tek veya çift taraflı korda timpani kesilmesidir.

47. Siyalolitiyazis • Genellikle major tükürük bezlerinde unilateral olarak gelişir. • Minör tükürük bezlerinde taş oluşumuna ilişkin veriler sınırlıdır. Ancak üst dudakta yer alan minör tükürük bezlerinde taş oluşumu diğer bölgelerden daha sık olarak görülür. • Siyalolitiyazis cinsiyet ayırımı olmaksızın erişkinlerde(3.-6. dekad) görülür. • Çoğu kez geniş kanallı tükürük bezlerinin kanallarında veya bez içi kanallarda lokalizedir.

48. Siyalolitiyazis • Siyalolitiyazis sıklığı bezler arasında değişiktir. Rauch bir literatür araştırmasında 1200 kadar olgunun dağılımını şöyle vermiştir: Submandibuler bez % 83 Parotis bezi %10 Sublingual bez % 7

49. Siyalolitiyazis • Submandibuler glandda siyalolitiyazisin çok görülmesi, bu bez salgısının daha visköz, mukustan daha zengin ve kanalının geniş, kısmen kıvrımlı ve aşağıdan yukarıya bir seyir izlemesiyle açıklanabilir. • Siyalolit oluşması için öncelikle intraduktal bir jel formasyonuna gereksinim vardır. Jel üzerine glikoproteinler, mukopolisakkaritler, lipidler ve sellüler artıklardan oluşan organik maddeler ve Ca tuzları, fosfat ve karbonattan oluşan inorganik maddeler çökerek siyalolitleri oluşturur.

50. Siyalolitiyazis • Tükürük pH’sının artması, obstrüksiyon, dehidratasyon ve orofarengeal enfeksiyonlar tükürük akımının azalmasına yol açarlar ve siyalolit oluşumunu kolaylaştırırlar. • Submandibüler bez taşları genellikle parotis bezi taşlarından daha iridir. Ayrıca submandibüler taşlar tek, parotis taşları genellikle birden çoktur. • Siyalolitlerle ilişkili sistemik hastalık guttur ve bunda da ürik asit taşları oluşur.