tóxicos y psicosis

1. tóxicos y psicosis ¿eficacia de intervención y de gasto público? Francisco Mata Médico psiquiatra Fernando Sánchez Psicólogo EAEDA “Vega del Guadalquivir” Unidad de Drogas. IPBS Córdoba

2. FI, DF, MC/derivación • FI: 23/09/2002 • DF: 37 a (FN 7/12/62), so, un hijo, convive con padres, invalidez laboral absoluta por enfermedad mental. • Motivo de consulta/derivación: “...en seguimiento desde hace años. Dx de ¿?. Tto zyprexa 10mg 0-0-2. Estabilizado sin síntomas psicóticos alucinatorios/delirantes. Refiere consumo de THC. Solicita deshabituación. Previo consumo de heroína...”/Psiquiatra ESM

3. No vuelve a acudir hasta 02/09/04: “...refiere consumo de THC y cocaína, desde hace dos meses y medio. Último consumo el día de ayer de 2,5g de cocaína y varios porros. El paciente está en seguimiento por esquizofrenia paranoide en este servicio” /Psiquiatra ESM (1 de agosto de 2004) • Viene en dos ocasiones más. Controles a cocaína negativo, no quiere cesar consumo de THC y no quiere que se le vea con consumidores de opiáceos.

4. El 05/02/2007 vuelve a acudir por descontrol en el juego y solicita ingreso en CT. • Desde entonces continúa en seguimiento y tto en EDA Vega del Guadalquivir. • juego patológico + seguimiento “esquizofrenia” en ESM= “psicoterapia” en un intento de modificar juego + derivaciones a CT + medicación AP en seguimiento por psiquiatra ESM

5. MALA EVOLUCION: REVISION DE TODO Fracaso tto ambulatorio y en 4 derivaciones a CT Demanda familiar (mayo-2009) por graves alteraciones de conducta con padres mayores Se deriva a ESM (julio de 2009) para que valoren la posibilidad de inclusión en alguno de sus recursos. Lo rechazan señalando que no es candidato de sus recursos. • ¿qué sucede?. Se revisa todo....HC del CPD, psiquiatría y la nuestra....

6. AP • FN: 07/12/1962 • Embarazo y parto normal. Inicia deambulación con 10-11 m, y a hablar “antes de tiempo”. • Escolarización: “No me gustaba ir a clase y no iba”. Precisa de control familiar, termina EGB sin repetir curso. • Durante el servicio militar tiene un hijo con la hermana de un compañero, se rompe la relación al año. “no me dejaba el padre aparecer, estaba enganchado”. • Trabaja en el campo con su padre hasta 1995 (33 a). Según el padre trabajaba “bien”. • Incapacidad laboral absoluta por enfermedad mental desde 1996 (34 a)

9. Historia de su enfermedad ALCOHOL OPIACEOS COCAINA THC JUEGO PATOLOGICO IDEAS DELIRANTES ALT.SENSOPERCEPTIVAS ANTIPSICOTICOS

10. Informe de ingreso Unidad de Agudos 28/06/1997 al 07/07/1997 ...el paciente refiere estar asqueado de la vida y que entró en un bar en el que vio a su mujer que era la ATS del CS y tenía un niño. Según el paciente era su hijo. Además dice que estaba D. Ignacio, una ATS del Virgen Macarena y una odontóloga que querían darle una sorpresa y mostrarle a su hijo. En otro bar refiere haber visto a Maribel Verdú y a Angela Molina fumándose un canuto e incluso el Rey y la infanta. “Todos estaban allí llamados por el ATS para darle la sorpresa de enseñarle a su hijo”. Igualmente lo relacionaron con el crimen de Alcasser y él voluntariamente les dio un cabello para que lo analizara el Dr Frontela...ánimo descendido, llanto, afecto restringido, ideación delirante no sistematizadas y mal estructuradas, ideación autolítica. No conciencia de enfermedad. Ilusiones ópticas. No alucinaciones auditivas. Ha abusado de cánnabis...JD: Trastorno mental psicótico inducido por drogas...

11. EC • 3/3/1995 Orina, hemograma con F, R y VS normal, glucosa, urea, creatinina, ác úrico, triglicéridos, colesterol, AST, ALT, GGT normales. Serología de hepatitis B y VIH -. VHC + • 22/1/2001 VCM normal, AST normal, ALT 46 y GGT 106 • 28/5/2 VCM normal, AST normal, ALT 47, GGT 106 • 30/6/2003 VCM normal, glucosa 132, triglicéridos 270, AST normal, ALT 51, GGT 105, TSH y T4 normales • 21/4/2004 VCM normal, triglicéridos 202, colesterol 229, AST 51, GGT 95, TSH y T4 normales. VHB y VHC + • 9/2/2007 VIH -, glucosa, urea, creatinina, colesterol normales. AST 45, ALT 79, GGT 144. VHC +, AgS-VHB -, Ac-VHB +. Hemograma y orina normal, lues – • 19/6/2008 AST 70, ALT 124, GGT 347, mantoux negativo, IgM e IgG + a VEB, resto = a la de 2007 • 5/10/2009 se solicitan: Hemograma con F, R y VS, vit B1, B6 y B12, calcio, cobre, sodio, glucemia, AST, ALT, GGT, amilasa, TSH, t3, t4, urea, VDRL, VIH, CMV, VEB, TAC craneal y EEG

12. Psicopatología • Alerta y orientado en tiempo y espacio, no se aprecian fallos mnésticos en memoria inmediata (6/6) a corto (3/3), ni a largo plazo, resta a 30 de 3 en 3 de manera correcta, semejanzas 2/2, refranes 2/3, enlentecimiento psicomotor, mvtos lentos, permanece sentado durante toda la entrevista, hipomimia, concentracion adecuada, normoprosexia. No se aprecia apraxia, agnosia, afasia, emplea un lenguaje mal articulado, espontáneo, fluido. Frases cortas, con vocabulario de bajo valor semántico. Afecto embotado/restringido ¿?, no ideas auto/heterolíticas, no señala de manera espontánea alteraciones sensoperceptivas, ni ideas delirantes. No disgregación, robo, bloqueo o difusión del pensamiento. Durante la entrevista llaman a la puerta y se pone nervioso señalando que se pone nervioso porque van a decir que está enganchado.

13. Red salud mental: Diagnósticos • 18/11/1995 trastorno de la personalidad + abuso de alcohol. (psiquiatra Unidad de Agudos) • 27/6/97 “¿trast psicótico, simulación, tóxicos?”. Psiquiatra ESM • 7/7/1997 trastorno mental psicótico inducido por drogas. Unidad de agudos. • 21/4/1998 trastorno grave de la personalidad + psicosis tóxica. (psiquiatra ESM). • 9/6/1999 trast alucinatorio delirante no filiado. Psiquiatra ESM • 2/9/2004 “en seguimiento psicosis esquizofrénica...” En p-10 derivado a nosotros, no en HC. ESM • 18/6/2009 Trastorno de personalidad y consumo perjudicial de alcohol y otros tóxicos. ESM • 27/6/2009 clínica residual + consumo de sustancias psicoactivas. Psiquiatra ESM • 16/7/9 “impresiona de CI límite”. Psiquiatra ESM.

14. Red drogodependencias: Diagnósticos • 13/4/1989 Dependencia a opiáceos. Dr B. De la Fuente. CPD • Febrero de 1995. Dependencia de etanol. CPD • 23/9/2002. trastorno por dependencia de opiáceos y cocaina, remisión completa tardía. Dependencia de cánnabis. Fco Mata. EDA Vega Guadalquivir • 2/9/94 Esquizofrenia (el Dx se continúa en todas las CT). Dependencia de cánnabis, juego patológico. Fco Mata. EDA Vega del Guadalquivir

15. Diagnóstico actual: • Trastorno por dependencia a múltiples tóxicos: • Heroína y cocaína: remisión completa, tardía • Cánnabis: remisión temprana (9 m) • Alcohol • Benzodiacepinas • Juego patológico • Síndrome psicótico inducido por tóxicos • deterioro/defectualización inducido por tóxicos

16. Esquizofrenia: DSM-IV-TR A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

17. Esquizofrenia: Curso longitudinal • Episódico con sint residuales interepisódicos, especificar si sintomas negativos acusados • Episodico sin sint residuales interepisódicos • Continuo, especificar si con sint negativos acusados • Episodio único en remisión parcial, especificar si con sint negativos acusados • Episodio único en remisión total

18. esquizofrenia • Desorganizada: • Lenguaje desorganizado • Comportamiento “ • Afectividad aplanada o inapropiada • Residual: • Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado + sintomas negativos ó dos o más sintomas del crit A de una forma atenuada

19. Síntomas de 1 orden de esquizofrenia • Síntomas de primer orden de K. Schneider • pensamiento sonoro • audición de voces en forma de dialogo • audición de voces comentadoras de la actividad • vivencias de influencia corporal • robo del pensamiento • difusión del pensamiento • percepción delirante • J.J. López Ibor señalaba que la presencia de un síntoma de primer orden justificaba el diagnóstico de la esquizofrenia

20. Diagnóstico Diferencial

21. Dx dif. Trast. Relacionado con sustancias 10 meses de abstinencia actual (DSM-IV: “…los factores que sugieren que los síntomas psicóticos son atribuibles a un trastorno psicótico primario incluyen la persistencia de los síntomas durante un periodo sustancial de tiempo (p.e. alrededor de un mes) tras el final de la intoxicación o la abstinencia de la sustancia…”)

22. Esquizofrenia vs deterioro/defectualización por tóxicos • Deterioro que interfiere con la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida. • Pensamiento desorganizado: El sujeto puede “perder el hilo”, saltando de un tema a otro (descarrilamiento o pérdida de asociaciones); las respuestas pueden tener una relación oblicua o no tener ninguna relación con las preguntas (tangencialidad); y puede estar tan desorganizado que es incomprensible (incoherencia). • Comportamiento desorganizado: Presenta agitaciones incomprensibles e inmotivadas como salir a la calle e insultar a personas que pasan sin una motivación. • Síntomas negativos: aplanamiento afectivo (inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del sujeto, contacto visual pobre y reducción del lenguaje corporal), alogia (pobreza del habla) y abulia (incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin: ej. Mostrar poco interés en el trabajo o actividades sociales.

23. Trast psicótico inducido por sustancias: Criterios DSM-IV-TR • Alucinaciones o ideas delirantes • Prueba de 1 ó 2: • Los sínt del criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicación por o abstinencia de sustancias • El consumo de la sust esta etiologicamente relacionado con la alteracion • La alt. no se explica mejor por la presencia de un trast psicótico no inducido por la sustancia (e.j. los sintomas preceden al consumo de la sustancia, los sintomas persisten durante un periodo sustancial de tiempo, alred de un mes, tras la abstinencia o intoxicación… • La alteración no aparece exclusivamente en un delirium

24. dosis altas de THC pueden provocar cuadros “esquizofrénicos”, generalmente sin síntomas negativos y que remite ante la discontinuación del consumo por lo común tras una semana de abstinencia • El consumo de cannabis y alcohol es más prevalerte entre los pacientes esquizofrénicos. Aparentemente, ellos tratan así de obtener alivio para los angustiantes síntomas y efectos adversos del trastorno, o bien de compensar esas experiencias negativas con un humor positivo y algunas fantasías. • El THC actúa a través del sistema cannabinoide endógeno, en interacción cercana con el sistema dopaminérgico y es responsable de los efectos terapéuticos (alivio del dolor y la ansiedad) y adictivos del cannabis. La mayor densidad de receptores en el sistema límbico, hipocampo, ganglios de la base y el cerebelo, áreas fundamentalmente dopaminérgicas. El THC también incrementa la actividad dopaminérgica en la región mesolímbica y el núcleo accumbens. Este compuesto induce la síntesis y liberación de dopamina e inhibe su recaptación en la brecha sináptica. • Evidencia sólida de asociación causal entre consumo de cannabis y riesgo aumentado de esquizofrenia, Andreassen observó una clara relación dosis-respuesta; los resultados brindan una evidencia muy fuerte de relación causal en el sentido de un desencadenamiento o bien causalidad de la enfermedad de un modo prematuro. En tal sentido, diversos estudios demostraron que el uso frecuente está asociado con un incremento significativo en la probabilidad de desarrollar psicosis. El autor señala a este respecto que, en general, los cerebros inmaduros en los períodos de la niñez, pubertad y adolescencia son más susceptibles a los efectos adversos del cannabis y, a largo plazo, presentan un aumento del riesgo para la psicosis. Los resultados de otro de los estudios demuestran que el cannabis puede desencadenar: el inicio prematuro de la esquizofrenia, incluso del estadio prodrómico. • El consumo temprano de estas sustancias está asociado con más síntomas psicóticos durante el primer episodio y el curso ulterior de la enfermedad, un menor aplanamiento afectivo, menor adhesión al tratamiento farmacológico y de rehabilitación, y consecuencias sociales desfavorables. • Häfner H. Psychosis and Cannabis. Revista de Psiquiatria Clínica 32(2):53-67, 2005

25. Demencia persistente inducida por etanol y sedantes, no se señala la existencia por THC ¿? • Deterioro de la memoria + afasia, apraxia, agnosia, alteración actividad de ejecución (planificación, organización, secuenciación y abstracción) • ¿ALTERACIONES COGNITIVAS INDUCIDAD POR TÓXICOS (alcohol y BZD)?

26. ¿psicosis? • Psicosis inducida por THC • Alteraciones cognitivas inducidas por alcohol y bzd • “Sintomas negativos” como EFS antipsicóticos.

27. Conclusiones • MALO: Tratamiento paralelo entre ambas redes: salud mental y drogodependencias. Altísimo gasto público. Ineficacia para el paciente • MEJOR: Realización de tratamiento integral entre ambas redes: Disponibilidad de HC, sesiones conjuntas. Alto gasto público. Mayor eficacia para el paciente. • OPTIMO: Solapamiento de redes y de sus recursos. Disminución gasto público. Optima eficacia para el paciente.