TILSYNSSAK MED FOKUS PÅ DEN PREHOSPITALE AKUTTMEDISINSKE BEHANDLINGSKJEDE

1. TILSYNSSAK MED FOKUS PÅ DEN PREHOSPITALE AKUTTMEDISINSKE BEHANDLINGSKJEDE

2. AMK 2005 • KL 0751 Egersund LV til AMK. Påtroppende lege er tilgjengelig på mobil. (Ikke tilgj radio) • Kl 0751 113 ringer –livløst barn 7mnd • Kl 0753 Varslet ambulanse og NLA • kl 0755 Ringt LV lege mobil-ikke svar • Kl 0755 AMK ber LV om hjelp til å kontakte LV lege. Avtroppende lege var tilgjengelig på radio, men henviste oppdraget til påtroppende vaktlege . • Kl 0800 Varslet ambulanse nr 2

3. Kl 0829 Ringer LV lege til AMK. Legen hadde nå radio og var på legevakten. Legen fikk beskjed av AMK at han ikke trengte å rykke ut, for NLA lege var på stedet. Kl 0833 Ambulanse personell ber om at legen måtte komme for å ta seg av pårørende. AMK videreformidlet denne beskjeden til LV pr telefon

4. Kl 08.40 NLA lege avsluttet behandlingen og foreløpig diagnose ble satt til krybbedød. Forlot åsted kl 0855. • Kl 0935 Ble LV legen etterlyst av ambulanse personellet på stedet. Legen ankom kl 10.30 • Kl 1130 Starter ambulansen transport til SUS

5. Helsetilsynet i Rogaland sin vurdering: • Vaktskifte i legevakt - tjenesten er et kritisk punkt for svikt. • AMK sin første utkalling ble ikke foretatt på radio. • LV legen hadde ikke plikt til å rykke ut • LV legene har ikke meldt fra til AMK om de rykker ut eller ikke. • LV sentralene synes å ha rutiner for å godta mobil som eneste kommunikasjonskanal. (Svakhet i systemet) • AMK har ikke brukt BL nettet for å varsle legene, verken i alarmfasen el i avsluttende fase

6. Konklusjon: • Er at det foreligger svikt i systemet for akutt medisinsk kommunikasjon. Svikten innebærer et brudd på Forskrift om krav til akutt medisinske tjenester utenfor sykehus, hvor legevakttjenesten ikke synes tilstrekkelig samordnet med AMK og ambulansetjenesten. • Helsetilsynet i Rogaland forutsetter at virksomhetene iverksetter de nødvendige tiltak for å rette på forholdene.

7. Olav EielsenSeksjonsoverlege - AMK

8. Hva legger Helsetilsynet til grunn ? • ”Akuttforskriften” fra 2005 • Rundskriv fra Statens Helsetilsyn fra 1992 (IK-22/92) om rutiner ved krybbedød • Norsk Indeks A 26.06 : Spebarn funnet livløst-krybbedød • NEL: Plutselig spebarnsdød

9. Forskrift 18.mars 2005 nr. 252 om krav til akuttmedisinske tjenesterutenfor sykehus Forskriften skal bidra til å sikre at befolkningen får faglig forsvarlige akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ved behov for øyeblikkelig hjelp, ved at det stilles krav til : • det faglige innholdet i de akuttmedisinske tjenestene, • samarbeid i den akuttmedisinske kjede • samarbeid med brann, politi og hovedredningssentralene.

10. § 4. Samhandling mellom de akuttmedisinske tjenestene: • De regionale helseforetakene og kommunene skal sikre en rasjonell og koordinert innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden, ….. • Organiseringen av de akuttmedisinske tjenestene skal legges til rette slik at personellet i disse tjenestene får trening i samhandling. • Ved etablering og drift av akuttmedisinske tjenester skal tjenestene kunne kommunisere internt og på tvers av etablerte kommune- og regiongrenser i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett.

11. § 10. Nærmere om LV-sentraleneLV-sentralene: c) må ha et forsvarlig system for dokumentasjon av kommunikasjon, og bør ha utstyr for logging av viktig trafikk.

13. Rundskriv fra Statens helsetilsyn-IK-22/92 89/07308 1. juli 1992Til:Landets sykehus, Landets leger, Landets helsesøstre • Barn som av ukjent årsak dør plutselig og uventet skal innlegges i barneavdeling og de skal rettsmedisinsk obduseres. • Pårørende skal følges opp av helsetjenesten i sykehus og kommunene i henhold til anbefalingene i dette rundskriv.

14. Hvem skal melde til politiet ? (Forskrift 21. desember 2000 nr. 1378 om melding av unaturlig dødsfall) Forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l. Dødsfall anses unaturlig dersom det kan skyldes: • … • … • …. • ”ukjent årsak når døden har inntrådt plutselig og uventet.”

15. Politiets håndteringen av krybbedødsaker. Politiet skal bare unntaksvis skal ha direkte kontakt med de pårørende Politiet skal (med mindre det fins særlige grunner) avvente resultatet av den rettsmedisinske obduksjonen før det blir tatt flere steg i etterforskningen. Politiet som avgjør om saken krever videre etterforskning.

16. Sykehusinnleggelse • Barnet skal legges inn ved nærmeste sykehus. • Vakthavende lege skriver dødsattest på vanlig måte, med forbehold om at dødsårsaken som oppgis, anses for usikker. • Legen tar opp journal med de pårørende. • Journalopptaket bør kunne skje uten avbrytelser. • Legen melder dødsfallet til politiet og informerer de pårørende om bakgrunnen for at det er nødvendig med en slik melding ved alle tilfeller av plutselig, uventet død med ukjent årsak. • Dersom det nærmeste sykehus ikke er regionsykehus eller sentralsykehus, må barnet overføres dit for rettsmedisinsk obduksjon.

17. Sykehusets oppfølging • Sykehuset utarbeider rutiner for adekvat utredning av dødsfallet og for informasjon og oppfølging av de pårørende. • Legen gjør avtale med de pårørende om en samtale så snart obduksjonsrapporten foreligger, og sørger for at de får en kontaktperson i sykehuset. • Denne kontaktperson informerer pårørende om støttegrupper, formidler kontakt med foreldreforening, kontaktperson på hjemstedet, tilbud om støttesamtaler med fagpersonell enten i sykehuset eller i kommunehelsetjenesten. • Kontaktpersonen ved sykehuset sørger for at den lokale helsetjenesten, fortrinnsvis familiens behandlende lege eller helsestasjon umiddelbart varsles om dødsfallet.

18. forts. • I forbindelse med sykehusets orientering om resultatet fra obduksjonen vurderes behov for videre oppfølging enten fra sykehuset eller fra behandlende lege/ helsestasjon. • Sykehuset informerer kommunehelsetjenesten om hvordan behovet for videre oppfølging ivaretas.

19. Primærhelsetjenestens oppfølging: • Innen kommunehelsetjenesten vil helsepersonell ved helsestasjonene kunne gi tilbud om oppfølging til pårørende som har mistet barn i krybbedød. • I de fleste tilfeller vil de pårørende ha vært i kontakt med helsestasjonen før dødsfallet inntreffer. • Dersom pårørende ikke ønsker oppfølging fra helsestasjonen bør familiens behandlende lege gi tilbud om oppfølging. • Det bør på forhånd avklares i det enkelte tilfelle hvem som innen kommunehelsetjenesten skal ha ansvaret for oppfølgingen..

20. forts. • Store geografiske avstander til sykehus kan tale for at både fagpersonell og pårørende finner det mest hensiktsmessig med oppfølging fra kommunehelsetjenesten. • Kommunehelsetjenesten bør utarbeide rutiner for oppfølging. • Det gis tilbud om støttesamtaler så kort tid som mulig etter melding fra sykehus om dødsfall

21. Oppsummering • Bruk og kjenn innholdet i Norsk Indeks –(brukes som en medisinske referanse i alle tilsynssaker) • Kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er pliktig til god samhandling • AMK må heretter kalle vaktlege på heleseradionettet • Legen skal være tilgjengelig i helseradionettet • Legens ansvar å melde dødsfall • OBS de spesielle rutinene for spebarnsdød – (der kommune –helsetjenestens ”medisinske suverenitet” settes litt tilside.