Praktiska och etiska aspekter på de sista dygnens vård

1. Praktiska och etiska aspekter på de sista dygnens vård gunnar.eckerdal@lthalland.se tonhuset.blogg.se

2. Den sista brytpunkten: • Den tidpunkt då det är uppenbart att livets slut är nära • Den tidpunkt där behandlingens fokus är livskvalitet och inte livslängd • Den tidpunkt där vårdteam i palliativ vård definieras – om det inte gjort tidigare • Den tidpunkt där närstående ställs mycket nära patienten i fokus för teamets omsorg

3. Vem avgör när en människa kommit till en palliativ brytpunkt? • I de flesta fall en självklar insikt hos alla inblandade • Läkaren har alltid ansvar att bedöma om medicinska faktorer som talar för brytpunkt föreligger • Alla som vårdar har ansvar - närståendevårdare, kontaktperson, sjuksköterska, läkare m fl • Vid tveksamhet är det oftast bäst att fortsätta tidigare vårdambitioner och göra en ny bedömning senare.

4. Brytpunktssamtal • Vad kan förväntas hända? • Vilka utgör teamet runt patienten/de närstående? • Vilka mediciner måste finnas till hands? • Behövs vårdplanering för förändrat bistånd? • Skall något mätas - vad i så fall? • Information till de närstående planeras • Aspekter på dödsögonblicket • Dödsbevis • Nästa avstämning i teamet– när? • Kopia på dokumentation skickas till:…..

5. Algot 88 år • Glad Vrångöbo, villa, trappor, hustrun begynnande dement. • Artros sedan länge. KOL. Hjärtsvikt. Diabetes. Prostatacancer. Senaste halvåret PSA upp från 17 till 120. • Nu inlagd efter falltillbud. Kotkompression, troligen inte patologisk. Urologen, onkologen och ortopeden eniga om att de inte har så mycket att tillföra.

6. Algot 88 år • Under vårdtiden har pat varit svårmobiliserad. Smärtfri i vila. Dyspné vid lätt ansträngning, klarar i stort sett ingen ADL. CRP ua. Ca ua. Hb ua. Algot klar men ofta orolig. Barnen vet inte riktigt varför. Vårdplanering förbereds.

7. Algot 88 år • Vårdplaneringen avbryts eftersom Algot försämras. Äter och dricker mycket lite. Ibland oklar, oftast klar. Säger att han räknar med att snart få dö. • Vad skall brytpunktssamtalet beröra? • Vilka läkemedel för parenteralt bruk skall finnas tillgängliga?

8. Algot 88 år • Glad Vrångöbo, villa, trappor, hustrun begynnande dement. • Artros sedan länge. KOL. Hjärtsvikt. Diabetes. Prostatacancer. Senaste halvåret PSA upp från 17 till 120. • Nu inlagd efter falltillbud. Kotkompression, troligen inte patologisk. Urologen, onkologen och ortopeden eniga om att de inte har så mycket att tillföra. • Under vårdtiden har pat varit svårmobiliserad. Smärtfri i vila. Dyspné vid lätt ansträngning, klarar i stort sett ingen ADL. CRP ua. Ca ua. Hb ua. Algot klar men ofta orolig. Barnen vet inte riktigt varför. Vårdplanering förbereds. • Vårdplaneringen avbryts eftersom Algot försämras. Äter och dricker mycket lite. Ibland oklar, oftast klar. Säger att han räknar med att snart få dö. • Vad skall brytpunktssamtalet beröra? • Vilka läkemedel för parenteralt bruk skall finnas tillgängliga?

9. INSKRIVNING - ÖPPEN RETUR • Beslut om inläggning tas av sjuksköterskan efter kontakt från kommunens sjuksköterska eller från patienten/närstående. Notera alltid uppgifter från kommunens sjuksköterska om förhållandena i bostaden före intagningen. • Öppen Retur reglerar inläggning från bostaden. Om patienten är inlagd på annan vårdenhet bör överflyttning företrädesvis ske vardagar. Undantag görs om det uppenbarligen är patientens önskan. Kontorstid skrivs patienten in av läkaren på vanligt sätt. Utanför kontorstid tas patienten emot av sjuksköterskan, läkaren skriver in patienten nästkommande vardag. Fram till dess gäller de ordinationer som finns i patientens journal. Läkemedel: • Sjuksköterskan skriver ny läkemedelslista och för in de läkemedel som finns på aktuellt behandlingsschema. Fråga patient och närstående om aktuell medicinering! Om förändringar föreligger skall den läkemedelsbehandling patienten/närstående uppger gälla. Vid osäkerhet kontaktas läkare. • Beträffande läkemedel vid behov gäller patientens behandlingsschema samt ordination ”Läkemedel vid behov” som förvaras i journalen. Kontrollera med patienten om läkemedelsöverkänslighet föreligger. När läkemedel ”vid behov” ges förs detta läkemedel in på läkemedelslista och signeras på sedvanligt sätt. Opioiddosering: • Om dosen opioid förefaller för låg - dålig analgesi, ingen dåsighet - kan sjuksöterskan ändra dosen och i förekommande fall ändra underhållsdosen. Om dosen opioid förefaller för hög - dåsighet, konfusion - skall sjuksköterskan minska dosen och i förekommande fall reducera underhållsdosen. Urinkateter: • Om residualurin föreligger skall tappning genomföras. Efter samråd med patienten beslutas om eventuell KAD, oavsett om residualurin föreligger eller ej. Utskrivning: • Patienten kan efter samråd med närstående skrivas ut när som helst. Tidigare ordinationer gäller i så fall fram till nästa vardag då läkare kontaktar patienten. Kommunens sjuksköterska, och i förekommande fall hemstjänsten, skall informeras om utskrivningen • ………………………….. • datum • …………………………………………………….. • läkare HLR: • Beträffande HLR gäller på vårdavdelningen det beslut som dokumenterats av läkare inom ASiH Kungsbacka. Sjuksköterskan skall föra in uppgifter om beslutet på templistan, sjuksköterskans signatur vidimerar att uppgiften stämmer med uppgiften på detta dokument. • HLR Nej [] Signatur…………………..Datum……………….

10. ORDINATION LÄKEMEDEL VID BEHOV • När patienten vårdas på vårdavdelningen, Kungsbacka sjukhus gäller de ordinationer som patienten fått vid senaste läkarkontakt. Nedanstående läkemedel kan utöver detta ges vid behov. Kontrollera i journalen och med patienten om läkemedelsöverkänslighet föreligger. För in läkemedlet på läkemedelslistan och notera dos och tid. Läkaren signerar i efterhand, vanligen nästa vardag. • Nitromex 0,25 mg 1 vb • Nitrolingual 0,4 mg 1 dos vb • T eller supp Panodil vb max dygnsdos 4g • Cocillana-Etyfin 10ml vb • Tavegyl 1 mg 1 vb • Stesolid/Diazepam 5 mg iv, im, sc eller rectiol • Oxascand 5mg 1 vb • Hemineurin 300mg 1 vb • Acetylcystein 200mg 1 vb • S Stemetil 25mg 1 vb • T Postafen 25mg 1 vb • T Zofran 4mg 1 vb • T Primperan 10mg 1 vb • Zopiklon 5mg 1 vb • Loperamid 2mg 2 t vb • Alla laxermedel i FASS vb • Narcanti 0,4 mg/ml 1ml sc eller iv vb antidot vid opioidöverdosering • Lanexat 0,1 mg/ml 2 ml iv vb antidot vid överdosering bensodiazepiner • Andolex 1,5 mg/ml 1-4 ml i munnen vb smärtlindrnade i munhålan. Ofarligt • Novaluzid 10 ml vb • Omeprazol 20mg 1 vb • Creon forte 1 vb • Glucagon 1 mg/ml 1 ml sc eller iv vb • Nacl 500 ml sc infusion 4-10 tim vb • Flukonazol 50 mg 1x1 i 5 dagar vb • Pevaryl utvärtes vb • Emla utvärtes vb • Hydrokortison utvärtes vb • Xylocain gel vid kateterisering • Metronidazol/Flagyl 500mg Krossas och appliceras i illaluktande sår • Descutan utvärtes vb • Heparin 100E/ml I CVK eller port enligt PM • Combivent 2ml inhalation vb • Viscotears i ögat vb • ……………………….. • datum • …………………………………………………….. • läkare

11. ”trygghetslåda” • Morfin eller annan opioid • Furosemid • Midazolam/Dormicum • Robinul • Haldol • + ev individuellt motiverad medicin

12. Dormicum (midazolam) • Potent narkosmedel, bensodiazepin. • Lågdosbehandling sc väldokumenterad behandling inom palliativ vård. • Individuell dosering. • Inled med 1,25 mg sc. Om 0 effekt inom 20 minuter ge 1,25 mg igen. Om 0 effekt inom 20 minuter ge 1,25 mg igen. Titrera så ut rätt dos för avsedd effekt - sömn eller dåsighet. • Vanlig dos: Dormicum 5mg sc vb.

13. Rosslig andning • Analys! Lungödem?? • Behandla med god omvårdnad i första hand - positioner, munvård osv • Behandla inte om inte patienten lider • Vid behov ge: • Robinul 2 ml sc • Ger mindre risk för konfusion och hallucinos än skopolamin (hyoscinhydrobromid) • Indikationer för morfinskopolamin enligt FASS: • Preoperativ smärtlindring i kombination med antikolinerg effekt (sekretionshämmande, sederande).

14. Dyspné

15. Dyspné - behandling • Eliminera orsaken • Antibiotika, diuretika, analgetika mm • Pleuratappning, pleurodes (talk) • Sjukgymnastik • Utprovning av effektiv ADL + hjälpmedel • Omvårdnad • Tid, ordning, bordsfläkt, komma utomhus • Läkemedel

16. Dyspné - läkemedel • Morfin dokumenterat effektivt • Bolusdoser, helst som injektion. • Underhållsbehandling förebygger ej dyspné • Inhalation ej mer effektivt än injektion • Bensodiazepiner • Lindrar ångestkomponenten • Ofta i kombination med morfin • Syrgas • Ej mer effektivt än placebo mot dyspné!

17. Palliat Med. 2003 Dec;17(8):659-63. A randomized controlled trial of supplemental oxygen versus air in cancer patients with dyspnea. Bruera E, Sweeney C, Willey J, Palmer JL, Strasser F, Morice RC, Pisters K. PATIENTS AND METHODS: Patients with advanced cancer who had no severe hypoxemia (i.e., had an O2 saturation level of > or = 90%) at rest and had a dyspnea intensity of > or = 3 on a scale of 0-10 (0 = no shortness of breath, 10 = worst imaginable shortness of breath) were recruited from an outpatient thoracic clinic at a comprehensive cancer center. This was a double-blind, randomized crossover trial. Supplemental oxygen or air (5 L/min) was administered via nasal cannula during a 6-minute walk test. The outcome measures were dyspnea at 3 and 6 minutes, fatigue at 6 minutes, and distance walked. We also measured oxygen saturation levels at baseline, before second treatment phase, and at the end of study.

18. RESULTS: In 33 evaluable patients (31 with lung cancer), no significant differences between treatment groups were observed in dyspnea, fatigue, or distance walked (dyspnea at 3 minutes: P = 0.61; dyspnea, fatigue, and distance walked at 6 minutes: P = 0.81, 0.37, and 0.23, respectively). CONCLUSIONS: Currently, the routine use of supplemental oxygen for dyspnea during exercise in this patient population cannot be recommended.

19. Dyspné - att sätta ut syrgas • När syrgasbehandling inleds skall patienten alltid informeras om syftet. Framförallt att det handlar om att öka fysisk uthållighet, kanske minskad risk för symtom från hjärta och hjärna - inte andnöd. Syrgas skall användas ofta på sjukhus! • Avveckla syrgas långsamt och med patienten aktiv. Syrgas vid behov är mindre besvärande än kontinuerlig behandling. • Erbjud andra åtgärder mot dyspné. Berätta om fysiologin! • Liten morfindos på prov. Gärna dos i underkant - t ex 2,5 mg sc!

20. Törst/muntorrhet/dehydrering

21. Törst-muntorrhet-dehydrering Fysiologi • Törst uppkommer till följd av hyperosmolaritet (eller snabb omfattande blödning). Törst kan också förekomma som uttryck för betingning (ex törst vid måltid, ”kaffetörst”). • Vid isoton dehydrering uppkommer inte törst. • Törstupplevelsen hämmas vid drickande av sensibla impulser från mun, strupe och magsäck. Denna hämning varar 10-20 minuter.

22. Törst-muntorrhet-dehydrering Analys • Vari består patientens plåga? • Inspektera munnens slemhinnor. • Svampinfektion? • Torr hud? • Koncentrerad urin? • Läkemedelsorsakade problem? • diuretika, psykofarmaka, morfin, antiemetika

23. Behandling • Undanröj orsaken om det går • Flukonazol (50mgx1xV), ta bort läkemedel, antiemetika • Omvårdnadsåtgärder för att underlätta drickande • rätt position, lite vätska ofta, tandvård • Omvårdnadsåtgärder för att blockera törst • munvård, OralBalans • Information till patient och närstående • Dropp - sond - PEG

24. Parenteral vätska i livets slutskede • Endast på medicinsk indikation som dokumenterats skriftligt omprövas dagligen • Värdera alltid konsekvenserna för vården framgent - vårdplats, närståendes reaktion osv

25. Ge vätska iv om betydande volymer erfordras eller om infusionsvätska med kaliumtillsats erfordras, • vilket är ovanligt i palliativ vård. • det är lite volym vi vill ge • för att bibehålla flöde i p-kat • för att minska konfusion • för att möjliggöra en sista permission • mm

26. Använd gärna sc infusion ∞ nålen placeras där den är minst i vägen (bröstkorgens framsida oftast) ∞ nålen byts vart eller vartannat dygn ∞ använd helst Neoflon® ∞ använd glucos 50 mg/ml eller Nacl

27. sc infusion • Fördelar ∞ mindre rörelsehämning ∞ sällan smärtsamt ∞ ofarligt om nålen åker ut • Nackdelar ∞ relativt lite vätska kan tillföras ∞ besvärligt om tillsatser erfordras ∞ viss risk för hudproblem

28. De sista dygnen

29. Smärta - de sista dygnen Hellre aningen låg underhållsdos opioid- med anledning av ökad tendens till förvirring Fri tillgång på extradoser av opioid Opioider skall helst ges som sc injektion Gärna i Neoflon på bröstkorgens framsida Plåster bra i dessa situationer Sluta med analgetika i tablettform - oftast inte så stor skillnad TENS, akupunktur, palliativ beröring ofta bra! De som inte har plåster - ge injektion var 4:e timma. Introducera inte läkemedelspump i detta läge - undantag: hemsjukvården

30. Ångest de sista dygnen Sätt ut SSRI först när patienten inte kan ta tabletter Minska eller ta bort övriga lugnande medel Ge frikostigt lugnande medel vid behov Dormicum förstahandsval Vid tydliga psykotiska symtom - överväg Risperdal eller Haldol Lyssna, lyssna! Kan man förstå ångesten - i någon mån - är det lättare att hitta rätt behandling Lyssna, vänta, vara nära - ångest behöver inte alltid medicineras bort!

32. Dödsögonblicket • Hjälp de närstående att komma nära. • Stanna • Hjälp varandra att ta vara på stunden, det är viktiga minuter! • Förklara saker om det behövs, låt bli om det inte behövs! • Nynna, sjung sakta - om det passar

33. ”Frågor när livet går mot sitt slut” • www.lthalland.se • Markera ”sjukhus” och ”Kungsbacka” • Klicka på ”vårdavdelningens” hemsida • Klicka på ”palliativ vård” • Klicka på ”ASiH” • Öppna dokumentet i hö marginal • Skriv ut 2 sidor, tryck sedan de sista 2 sidorna på baksidorna. Vik. Häfta.

35. Alltså • Mera • Flukonazol • Robinul • Subcutant • Dormicum • EBM • Mindre • Morfinskopolamin • Syrgas • CVK • Stesolid • Gammal vana

36. Etik de sista dygnen

37. Ej HLR

38. Ej HLR • Om läkaren står intill patienten, och ett hjärtstopp inträffar, inleder läkaren då HLR? • Om svaret är ja skall ”ej HLR” ej markeras i journalen • Om svaret är nej skall ”ej HLR” markeras i journalen • Förhandsbeslut kan fattas om patient och/eller närstående efterfrågar det. • I allmänhet uppkommer frågan från sjuksköterskan utan att patienten själv tagit upp frågan. • Patient/närstående skall informeras om läkaren anser att det är påkallat och lämpligt. • Journalanteckning skall göras om det inte är uppenbart vilket beslutsunderlaget är.

39. Ej HLR • Hög ålder är inte i sig utslagsgivande för beslut om ”ej HLR” • Sjukdom i hjärnan försämrar överlevnadschansen vid hjärtstopp/HLR dramatiskt • Motsvarande gäller KOL och cancer med metastaser • I en allmän population ute i samhället är överlevnadsandelen vid HLR 15% som bäst. Sjukhuspopulation avsevärt sämre, vanligen ca 5% • Läkaren skall värdera sannolikheten vid hjärtstopp/HLR.

40. Ej HLR • Läkaren fattar beslut utifrån en bedömning av sannolikheten att patienten har nytta av HLR. • I de fall läkaren gör bedömningen att HLR kan leda till att patienten överlever tack vare åtgärden, men till ett liv med låg livskvalitet MÅSTE beslutet genomföras i samråd med patienten. Då är dokumentation ett måste. Denna situation är i kliniken ovanlig. • Patienten/de närstående uttrycker emellanåt att de vill att HLR skall utföras i händelse av hjärtstopp – även om de är informerade om att HLR inte har någon utsikt att vara framgångsrik. I detta läge kan läkaren fatta beslut om ej HLR ändå. Svensk lag ger inte patienten rätt att begära medicinsk behandling som står i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.

41. Ej HLR • Ej HLR är aktuellt på sjukhusavdelning. Utanför sjukhus kan sjuksköterskan själv göra en klinisk bedömning om att inleda HLR eller inte. • Ett ”ej HLR-beslut” gäller för ett vårdtillfälle från det att beslutet är fattat till dess att beslutet återtas, eller patienten skrivs ut. • Om patienten flyttar till annan vårdavdelning gäller tidigare ”ej HLR-beslut inte! Ny bedömning behövs. • Ej HLR reglerar endast hjärtstopp!

42. Ej HLR • Ej HLR handlar om ordning och reda. Om trygghet för sjuksköterskan. Om hög säkerhet i vården. • Ibland sviktar logistiken. • Ibland tvekar läkare att fatta beslut trots att underlag finns. • Det kommer alltid att utföras ett antal HLR på sjukhus – som i efterhand kan bedömas meningslösa. • Det måste vi leva med! • Vi kan inte ha en ordning där en patient som borde haft HLR blir underbehandlad!

43. Palliativ sedering

44. Definition palliativ sedering (ej officiell): Läkemedelsbehandling med den huvudsakliga målsättningen att åstadkomma varaktig sedation eller sömn. Behandling med läkemedel som används som insomningsmedel eller som vanlig sömntablett samt läkemedel mot oro där målsättningen är ångestdämpning och inte sömn, betecknas inte ”palliativ sedering”

45. Svensk studie inom PANIS (Ca 2000 patienter): • 22 patienter (1%) angavs under observationsdygnet ha behandlats med läkemedel i syfte att sänka vakenheten eller söva i symtomlindrande syfte. • De flesta av patienterna vårdades i palliativ slutenvård (16 st). • Medelåldern var 64 år. • 5 av patienterna fick behandling endast del av dygnet.

46. Resultat 2 Midazolam (Dormicum) var det vanligaste läkemedlet. Propofol (Diprivan) och diazepam (Stesolid) förekom mindre ofta. Läkemedlet gavs vanligen subcutant, i hälften av fallen kontinuerligt med pump.

47. Resultat 3 • Indikation: • Svår ångest 15 pat • Konfusion/delirium 7 pat • Smärta 6 pat • Effekt av behandling: • Lindrad, vakenhetssänkt 11 pat • Lindrad, vaken (dagtid) 10 pat • Sömn hela dygnet 1 pat

48. Resultat 4 • I ett fall hade patienten/närstående tagit upp frågan om eutanasi • 6 patienter hade inte deltagit i behandlingsbeslut • I ett fall upplevde vårdteamet etisk konflikt (patienten kunde inte delta i beslut)

49. Resultat 5 • Behandlingen gav avsedd effekt i de flesta fall. • Endast 1 patient sov fortlöpande hela dygnet. • Inget fall rapporterades där behandlingen givits på patientens begäran i avsikt att söva resten av livet.

50. Resultat 6 • Skattad förväntad överlevnad: • Timmar 3 • Dagar 9 • Veckor 8 • Månad(er) 2 • De med lång förväntad överlevnad hade enbart behandling nattetid