Herediter faktörlerin varlığında profilaksi

1. Herediter faktörlerin varlığında profilaksi Dr.Gülfer Okumuş İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD

3. Konuyla ilgili herhangi bir çıkar çatışmam yok.

4. Sunum • Herediter faktörler • Profilaksi • Gebelikte trombofilide profilaksi • Trombofili ve hormon tedavisi • Olgular

5. Herediter risk faktörleri

6. FV Leiden, PT 20210A, PC ve PS eksikliği oluşumunun kontrolünde azalma Antitrombin eksikliği nötralizasyonunda azalma AT-heparan sülfat trombin nötralizasyonu

7. Hereditertrombofili sıklığı

9. Hangi durumlarda herediter faktörler araştırılmalıdır ?

10. Erken yaşta (< 45) emboli geçirme öyküsü, • Tekrarlayan tromboembolizm atakları, • Tromboza eğilimli ailelerden gelenler, • Alışılmadık bölgelerde tromboz görülmesi (Serebral ven, mezenterik ven vb.), • Oral antikoagülan kullanan olgularda cilt nekrozu • Bir veya daha fazla erken düşük yapma anamnezi, • Açıklanamayan yenidoğan trombozu • Açıklanamayan uzamış aPTT

11. Ne kadar süreyle profilaksi verilmelidir ?

12. Sekonderprofilaksi

13. Kanıtlanmış herediter trombofilisi olan hastalarda VTE atak tedavisi trombofilisi olmayan hastalardan farklı değildir.

14. Sekonderprofilaksisüresi, • İlk atağınağırlığına, • Tekrarlayan VTE ataklarına, • Herediterfaktörgenotipine(hetero-,homozigot) • VTE atağınınmeydanagelmesindebilinentetikleyicilerinolupolmamasına • VTE atağınınlokalizasyonunagöre

15. Heterozigot Faktör V Leidenveya PT 20210A • Protein C ve S eksikliği Geçici risk faktörü ile tetiklenmiş VTE’de risk faktörü ortadan kalkmışsa 6 aylık sekonder profilaksi süresi yeterlidir.

17. PrimerProfilaksi

18. Asemptomatik kalıtsal trombofili varlığı düzenli profilaktik tedavi gerektirmez. Profilaksinin yoğunluğunda ve sıklığında farklılık yok.

19. Asemptomatik herediter faktör taşıyıcılarında: • Yatak istirahati (immobilizasyon) • Kol ve bacak atellerinde • Cerrahi • (Kalıtsal trombofilisi ve aile öyküsü veya bilinen geçirilmiş VTE öyküsü olan hastalarda yüksek riskli cerrahi girişimler sonrası profilaksi süresi 1 ay) • Yolculuk (4 saaten uzun ), • Rutin profilaksi 

20. Gebelikte Profilaksi

21. Gebelikteki trombofilik değişiklikler • Plasma fibrinojen düzeyi • Faktör VIII  • Fonksiyonel APC direnci • Protein S  • Plazminojenaktivatör inhibitör (PAI) 1 ve PAI 2  • Trombosit aktivasyonu • Homosistein düzeyi 

22. Gebelikte herediter faktörler AT eksikliğinde VTE olasılığı %15-50

27. DMAH dozu ne olmalı?

28. Hereditertrombofili ve hormon tedavisi • Birinci derece yakınında genç yaşta (<40) VTE varsa OKS veya hormon replasman tedavisi önerilmez • Semptomatik birinci derece akrabada yüksek riskli trombofili varlığında HRT veya OKS kullanmadan önce trombofili taraması yapılmalı

29. Hereditertrombofili ve hormon tedavisi • Sadece progesteron içeren OKS • Depo provera • İntrauterin araç

30. Olgu 1 • 30Y,erkek, futbolcu • 2 hafta önce maçta bacağına şiddetli bir tekme • Bir hafta sonra sağ bacakta başlayan şişlik ve kızarıklıktan 3 gün sonra ani nefes darlığı • Distal DVT + PTE • Faktör V Leiden heterozigot (+) • Tedavi süresi? Heterozigot taşıyıcılarda geçici risk faktörü ile tetiklenmiş VTE’de risk faktörü ortadan kalkmışsa 6 aylık sekonder profilaksi süresi yeterlidir.

31. Olgu 1 • Tedavi kesildikten bir yıl sonra araç içi trafik kazası sonrası kalça kırığı (+) • Profilaksi ve süresi ? Kalıtsal trombofilisi bilinen geçirilmiş VTE öyküsü olan hastalarda yüksek riskli cerrahi girişimler sonrası profilaksi süresi 1 ay olmalı

32. Olgu 2 • 25Y,kadın, bankacı • OKS kullanımına başladıktan 1 ay sonra ani nefes darlığı (+), • PTE (+) • Antitrombin eksikliği (+) • Çocuk istiyor • Hamile kalabilir mi? Gebelik öncesi geçici/düşük riskli faktöre bağlı VTE + trombofili : Gebelik süresince ve postpartum altı hafta profilaksi

33. Olgu 2 • Hangi ajan ve doz ne olmalı? AT, yüksek riskli trombofilik grupta: Tedavi dozunda DMAH • Doğum yaptıktan sonra kontrasepsiyon için ne kullanmalı? İntrauterin araç

34. ÖZET • Tekrarlayan VTE atakları, kombine trombofili, semptomatik homozigot faktör V Leiden taşıyıcılığı ve Antifosfolipid antikor sendromu varlığında ömür boyu antikoagülan tedavi verilir. • Herediter faktörlerin heterozigot olarak taşındığı kişilerde, bilinen tetikleyicilerin varlığında VTE’de profilaksi 6 ay sürdürülür. • Asemptomatik herediter faktör taşıyıcılarında cerrahi, yatak istirahati, uzun yolculuklar ve atel varlığında rutin olarak profilaksi verilmez.

35. Gebelikte herediter faktör varlığında VTE riski  • Gebelikte asemptomatik yüksek riskli trombofili taşıyıcılığı ya da Asemptomatik düşük riskli trombofili taşıyıcılığının yanısıra klinik risk faktörü varlığında gebelik süresince profilaksi • Trombofili taşıyıcılarında kontrasepsiyon için OKS ve HRT önerilmez

36. Kaynaklar • Mannucci PM. Haemostasis 2000;30:11-15 • Bockenstedt PL. American Society of Hematology 2006;444-449 • Mahmoodi BK, et al. J Thrombosis and Haemostasis 2010;8:1193-1200 • Kalıtsal Trombofili Tanı ve Tedavi Kılavuzu. Türk Hematoloji Derneği 2011 • Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed:ACCP Guidelines 2012

37. TEŞEKKÜRLER…