Ciąża wielopłodowa Graviditas multiplex, polyembryonica, polyfetalis

1. Ciąża wielopłodowaGraviditas multiplex, polyembryonica, polyfetalis • Jednoczesny rozwój dwóch lub większej liczby płodów • Bigemini – gemelli • Trigemini • Quadrigemini etc.

2. Bliźniaki monozygotyczne • Dwukosmówkowe dwuowodniowe 18-36% Podział zygoty 60-120 godz. od zapłodnienia • Jednokosmówkowe dwuowodniowe 60-70% Podział blastocysty 5-7 dzień. • Jednokosmówkowe jednoowodniowe 1% Po powstaniu owodni. • Zroślaki – wynik podziału po 14 dniach od zapłodnienia 1:33000-1:165000 urodzeń.

3. Czynniki powodujące wzrost występowania ciąży wielopłodowej • Wieloródki (powyżej 3 porodów) • Leki stymulujące jajeczkowanie • Wiek matki (powyżej 35 roku życia) • Rasa etniczna (czarna) • W wywiadzie ciąża wielopłodowa

4. Rozpoznanie ciąży bliźniaczej • Wywiad • Badanie kliniczne położnicze • Osłuchiwanie czynności serca płodu (dwie czynności serca o różnej częstości, różnica przynajmniej 8-10 uderzeń /min w różnych częściach macicy) • Parametry biochemiczne (ß-HCG, HPL) • Badanie USG 4 - 5 tydz. ciąży – 2 oddzielne pęcherzyki ciążowe 6 - tydz.- echa zarodków 7 – 8 tydz.- czynność serca płodów

5. Rozpoznanie ciąży bliźniaczej cd. 10-12 tydz – pomiar BPD lokalizacja łożyska lub łożysk ocena liczby pęcherzy owodniowych brak lub obecność przegrody płeć płodów ocena wzrostu płodów.

6. Częstość występowania ciąży wielopłodowejReguła Hellina • Ciąża bliźniacza 1:n • Ciąża trojacza 1:n2 • Ciąża czworacza 1:n3etc. Bliźniaki jednojajowe 0,4 % Bliźniaki dwujajowe w Europie 1,2 %

7. Zespół przetoczenia TTTS (twin to twin transfusion syndrom) • Występuje w przypadku łożyska jedno- kosmówkowego, zaopatrującego dwa lub więcej płodów • Łożysko zawiera różne typy naczyń i anastomoz (AA, VV, AV)

8. Kryteria diagnostyczne przewlekłego TTTS • Rozpoznanie łożyska jednokosmówkowego • Rozpoznanie USG: - Różnice w rozmiarach płodów (> 20%) - Różnice w objętościach płynu owodniowego - Niezgodność w rozmiarach pępowin i /lub liczby naczyń pępowinowych - Obrzęk płodu w końcowym stadium - Pojedyncze łożysko z różną echogennością

9. Leczenie TTTS • Amniocenteza • Indometacyna • Digitalizacja • Laser (usuwanie anastomoz w łożysku) • Selektywne usunięcie jednego bliźniaka

10. Powikłania w ciąży bliźniaczej(matczyne) • Nadciśnienie tętnicze 20 % • Niedokrwistość 18 % • Niepowściągliwe wymioty 10 % • Krwotok porodowy 7-14 % • PROM 5 % • Cholestaza wewnątrzwątrobowa 4-9 % • Przedwczesne oddzielenie łożyska 0,9-1,8 % • Łożysko przodujące 1,1 %

11. Powikłania w ciąży bliźniaczej(płodowe i noworodkowe) • Poród przedwczesny 40-50 % • IUGR 20-25 % • Krwawienie do OUN < 32 Hbd 19 % • Kolizja pępowinowa (MoMo) 17 % • Wady wrodzone (łożysko jednoowodniowe) 14 % • Zaburzenia oddychania ogółem 10 % • Zaburzenia oddychania < 32 Hbd 47,9 % • Wielowodzie 6 % • Wypadnięcie pępowiny 4,2-5,6 %

12. Zalecane postępowanie w ciąży wielopłodowej • Wczesne rozpoznanie ciąży wielopłodowej • Ustalenie typu bliźniaków i łożyska • Ustalenie czynników ryzyka – monitorowanie – odpowiednia terapia • Monitorowanie wzrostu płodów (niejednakowy wzrost – IUGR, TTTS - wielo/małowodzia - żyjącego płodu w przypadku obumarcia jednego bliźniaka - nadzór śródporodowy - jednoczesne monitorowanie KTG obu bliźniaków - decyzja o sposobie ukończenia ciąży uwzględniajęca położenie płodów