Miguel A von Wichmann Unidad Enfermedades Infecciosas Hospital Donostia, San Sebastián

1. Infecciones de transmisión sexualII Curso para residentes de Medicina InternaSEINORTEPamplona, enero de 2009 Miguel A von Wichmann Unidad Enfermedades Infecciosas Hospital Donostia, San Sebastián

2. Caso1: varón de 36 años de edad, homosexual, sin pareja estable, sin antecedentes médicos relevantes. 3 semanas después de una relación (sujeto activo), sin protección, con otro varón que ha vivido recientemente en Nueva York comienza con malestar general, sudoración nocturna y aparición de un bulto doloroso en ingle izquierda, que ha ido aumentando de tamaño durante 6 semanas. No recuerda haber tenido úlceras en genitales Exploración: buen estado general, sin alteraciones ano-rectales ni en uretra. En ingle izquierda masa de 8 cm de diámetro, fluctuante y con signos inflamatorios, Se punciona y se obtiene pus.

3. ¿Qué bacteria es la más probablemente implicada? 1. Chlamydia trachomatis 2. Treponema pallidum 3. Klebsiella granulomatis 4. Haemophillus ducreyi

4. Úlceras genitales

5. Linfogranuloma venereo • 3 fases: • Pápula o úlcera herpetiforme, cura sin secuelas. Aparece a los 3-30 dias del contagio, • Adenopatía unilateral, puede drenar durante semanas. Frecuentemente clínica sistémica. • Genitales hipertróficos y linfedema.

8. Doxiciclina durante 21 días Aspiración del bubón Alternativas: eritromicina, cloramfenicol, rifampicina LGV tratamiento

9. Proctitis en varones homosexuales. Duración de la clínica entre 3 y 60 días. Sin tratamiento puede producir fístulas y estenosis Brote de Barcelona, primer caso en 2005. En un semestre 2007-2008 21 casos. La mitad inmigrantes del este de Europa y Latinoamérica LGV Brotes de patología rectal

10. Se llevaron 6 cc de pus de forma inmediata al Servicio de Microbiología, pero en el cultivo no se observó crecimiento bacteriano 1. ¿Crees que la primera posibilidad sigue siendo LGV? 2. ¿Te parece que esta razonablemente descartado que sea un LGV? 3. ¿Probablemente es un LGV y realizarías algún procedimiento adicional?

11. Citología de endocervix: cuerpos intracitoplasmáticos. Poco sensible Cultivo, sensibilidad 30-80% especificidad 100%, tiene valor legal en EEUU Amplificación de acidos nucleicos, mayor sensibilidad (> 90%) y especificidad similar al cultivo (caro) Diagnóstico de la infección por Chlamydia trachomatis

12. Te comenta el paciente que, su pareja está asintomática y que no le ha dicho nada ¿que actitud seguirías?: 1. Comentarle que si su pareja nota algo vaya al médico de cabecera 2. Insistirle en que acuda a la consulta ya que sin un reconocimiento no se le puede tratar. 3. Pautar a su pareja 21 días de tetraciclinas 4. Dar 1 gr de azitromicina para cada uno de los contactos y aconsejar que acudan a revisión a la consulta de ITS

13. Los contactos de los 60 días previos al inicio de los síntomas en el paciente, deben ser examinados, con toma de muestras uretrales o cervicales. Tratamiento habitual de una infección por Chlamydia: Azitromicina 1 gr en dosis única Doxiciclina 100 mg/12h durante 7 días. LGV parejas sexuales

14. Caso2:varón de 28 años, homosexual con pareja estable, no utilizan preservativo, no ha tenido otras relaciones en el último año. Desde hace una semana nota edema perineal doloroso y una úlcera cerca del ano. En la exploración se objetivan signos inflamatorios moderados en torno a una úlcera de 1.5 cm de diametro alargada pero menos dolorosa que la zona que le rodea y sin induración. El resto de la exploración general es normal.

15. Que muestras y analíticas realizarías: 1. Visión en campo oscuro de una toma de la lesión 2. Toma de la úlcera y transporte en un medio para virus 3. Serología de lúes, hepatitis y VIH. 4. Todo lo anterior 5. Todo lo anterior y tomas anales y uretrales.

16. Aumento de la lúes precoz sobre todo en varones HMS datos EEUU 2001 2004 2.1/100.000 h 2.7/100.000h MMWR 2006

17. Consulta ITS de Donostia:Sífilis precoz

18. COINCIDENCIA DE SIFILIS PRECOZ CON VIH 2003-2006 % De 26 casos de sífilis precoz, 11 coincidieron con VIH Barcelona un tercio de los HMS, coinfección con VIH

19. Examen en campo oscuro y fluorescencia directa del exudado de la lesión (S-70-80%) Tests no treponémicos: RPR y VDRL cuantificables. (también USR, TRUST, ELISA) Tests treponémicos: FTA-ABS (IgG,IgM y DS) TP-PA y TPMHA (aglut), ELISA, WB. Diagnóstico con positividad de una prueba treponémica y una no treponémica o con el examen directo de las muestras de la lesión Diagnóstico de la sífilis

20. Examen en campo oscuro y fluorescencia directa No hacer de tomas de la boca, no distingue bien con la flora local Tests no treponémicos: Todas tienen fenómeno prozona, se deben hacer las diluciones correspondientes. Miden anticuerpos frente a lipidos de la cubierta celular Tests treponémicos: Especificidad alta 98-99%, per se no son diagnósticas Pueden positivizarse antes las pruebas treponémicas, que las no treponémicas. Como media se positivizan en 3-4 semanas. Diagnóstico de la sífilis

21. Lúes, falsos positivos

22. Periodo Incubación: 12-90 dias (media 21) Primaria: chancro de inoculación indoloro, indurado, se resuelve espontáneamente. La bacteria se disemina a los ganglios linfáticos regionales. Pruebas reagínicas pueden ser negativas. Secundarismo: a las 6 semanas-6 meses del contacto. Roseola sifilítica que afecta palmas y plantas y posible aparición de placas en mucosas y condilomas planos. Lesiones muy contagiosas. Pruebas treponémicas y no treponémicas positivas. Lúes latente precoz: (2 primeros años) mayor infecciosidad, puede haber rebrotes de secundarismo. Historia natural de la sífilis

23. Latente tardía: 2-20 años. Menor infecciosidad Terciarismo: se da en un tercio de los no tratados. Se forman granulomas destructivos. Neurolúes Lúes cardiovascular El riesgo de transmisión de un contacto con sífilis precoz es del 30%. Historia natural de la sífilis

26. Con el diagnóstico de lúes precoz, se le trata y se le recomienda que su pareja venga a la consulta pero no acude. El paciente trae una serología hecha por su médico de cabecera (RPR) con resultado negativo ¿Qué aconsejarias? 1. Que esté tranquilo ya que no esta infectado 2. Que su médico de cabecera le administre Penicilina benzatina 2.400.000 U, en una dosis 3. Le das una receta al paciente a nombre de su pareja para que se la ponga en otro centro. 4. Le informas de que debe tratarse y que debe hacerse una revisión completa en una consulta de ITS

27. Tratamiento de la sífilis

28. Gonococo 60 días previos Lúes 90 días previos Chlamydia 60 días previos Estudio de parejas

29. Clínica neurológica u oftálmica Lúes terciaria Fallo de tratamiento: no disminución de dos diluciones de la serología en 6 meses en la lúes precoz y en 12 en la tardía VIH+ con lúes latente o de duración indeterminada Indicaciones de punción lumbar (Sospecha de neurolúes)

30. Gonococo y Chlamydia sí Lúes, sí independientemente del resultado de la serología Tratamiento empírico de la pareja • Demostrado el beneficio de facilitar tratamiento para la pareja en parejas heterosexuales con • Gonococo y Chlamydia • Aumenta las posibilidades de que el caso índice informe a su pareja

31. Caso3:varón de 28 años de edad sin antecedentes de interés. Pareja estable asintomática. Hace 10 días, estando de viaje, relación sexual ocasional sin protección, desde hace 5 disuria, no ha observado secreción purulenta ni clínica sistémica.

32. Le hicieron un frotis uretral en otro centro y le han informado que el cultivo es negativo. Mientras esperaba en la consulta ha orinado. • ¿Qué actitud adoptarías? • Dejarle esperando hasta que lleve dos horas sin orinar, repetir las tomas y pautar tto empírico • Pautar tto empírico y citarle para revisión una semana después • Actitud del punto 1. y examinar a su pareja • Actitud del punto 2. y examinar a su pareja

33. De forma óptima el paciente debe de llevar al menos dos horas sin orinar. Torundas de dacron o alginato cálcico. La madera y el algodón son tóxicos para Chlamydia. Utilizar un medio de transporte adecuado para virus, gonococo, chlamydia… Remitir con rapidez al laboratorio de microbiología. Toma de muestras

34. N. gonorrhoeae: común. PI 2-10 dias ( 75% 4 dias) C. Trachomatis: 15-55% de las UNG PI 7-14 dias U. Urealyticum: 10- 40%. M. Genitalium: 15-25%. Herpes simplex virus. T. Vaginalis No identificada. 20-30%. Diagnóstico diferencial: balanitis, verrugas genitales, cistitis, prostatitis crónica, anormalidades anatómicas. Uretritis

35. Candida spp Vaginosis bacteriana. T. vaginalis. N. gonorrhoeae. C. Trachomatis. Primer episodio de herpes simplex virus. Cuerpo extraño. Erosiones Pólipos y neoplasias cervicales. Causas no infecciosas: irritantes, dermatosis (eczema, dermatitis seborreica, psoriasis), liquen, neoplasias, deficit de estrógenos, vulvodinia. Secreción vaginal • La cervicitis con frecuencia es asintomática pero puede producir infertilidad, EPI y complicaciones a largo plazo

36. Transmisión: siempre sexual en el adulto. Riesgo adquisición tras un solo contacto sexual: 30-70%. 15% de las uretritis son asintomáticas. La infección cervical asintomática en el 70% de los casos N. gonorrhoeae

37. Complicaciones locales: en el hombre: infecciones de los conductos parauretrales, tysonitis, abscesos parauretrales. En la mujer: bartolinitis, endometritis, salpingitis. Complicaciones sistémicas: septicemia, artritis, dermatitis, endocarditis, meningitis. N. gonorrhoeae

38. Complicaciones: en el hombre: epididimitis, prostatitis, Sd de Reiter. En la mujer: EPI, infertilidad, embarazo extrauterino. C. trachomatis

39. Diagnóstico: Cultivo: Sensible (70-85%), específico, caro. PCR: alta sensibilidad y especificidad (90- 98%) Inmunofluorescencia: sensible, alta tasa de falsos positivos. Enzimoinmunoensayo: Baja sensibilidad, alta tasa de falsos positivos. C. trachomatis

40. Debe cubrir la infección gonocócica y por Chlamydia Tratamiento Chlamyd)ia: Doxiclina 100 mg/12 horas durante 7 días Azitromicina 1gr en monodosis (alternativa) Ofloxacino 400 mg/24 horas, 7 días (no cipro) Tratamiento gonococia: Ceftriaxona 125 mg/monodosis Ciprofloxacino 500 mg/ monodosis (resistencias en aumento) Tratamiento empirico de la uretritis

41. Sobrecrecimiento de bacterias anaerobias (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis) que desplaza a los lactobacilos y aumenta el pH vaginal. Transmisión: no es propiamente sexual pero se ve casi siempre en gente sexualmente activa. Clínica: 50% asintomáticos. Secreción vaginal blanquecina. Complicaciones: EIP y endometritis. Vaginosis bacterianas.

42. Diagnóstico: secreción vaginal maloliente células clue pH vaginal> 4,5 test del KOH positivo (olor a pescado podrido). Tratamiento: Metronidazol 500 mg/bid/ 7 días Metronidazol 2 gr en monodosis Crema de Clindamicina 2% intravaginal/24 horas (7 días). No se requiere tratar a los contactos. Vaginosis bacterianas.

46. Estudio en la Mujer • Citologia vaginal, exo y endocervical. • Toma de exudado vaginal: fresco para trichomonas, gram (visualización en la propia consulta) y cultivo. • Toma endocervical para gonococo. • Toma endocervical para C. Trachomatis (inmunofluorescencia). • Toma endocervical para papilomavirus (PCR), herpes (si procede).

47. Estudio en la Mujer • Faríngeo: gonococo. • Toma rectal para gonococo. • Toma rectal para C. Trachomatis (inmunofluorescencia). • Serologías: VIH, VHB, VHC, RPR.

48. Estudio en el Hombre • Toma uretral para gonococo. • Toma uretral para C. Trachomatis (inmunofluorescencia). • Toma faríngea para gonococo y rectal para gonococo y C. Trachomatis (si procede). • Serologías: VIH, VHB, VHC, RPR.

49. Otras ITS que no debemos olvidar • Enf Pélvica Inflamatoria • HPV • Molluscum contagiosum • VHB • VHC • VIH • Sarna • Pediculosis

50. Debemos cambiar algunas conductas frecuentes ¡Sexo más seguro!