L’apprentissage de la qualité par l’erreur

1. OMIT PACA CORSE L’apprentissage de la qualité par l’erreur Rémy COLLOMP Pôle PHARMACIE CHU NICE Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMPJour

2. Qualité et Sécurité de la prise en charge médicamenteuse • Les Exigences • Le Comité de Retour d’Expérience (CREX) • La Revue des Erreurs (REMED) • Quel positionnement en pratique Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

3. Les Exigences -1- • Certification HAS V2010 • Contrat de Bon Usage • Arrêté « RETEX » • Déclarations • Future Loi de Santé Publique Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

4. Les Exigences -2- • Responsabilité • Organisation • Gestion des risques • Risques a priori – Etude des risques • Risques a posteriori – Déclaration, Analyse • Amélioration - Sécurisation Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

5. Comité de Retour d’Expérience CREX - Objectifs • Méthodologie employée dans l’aéronautique objectifs d’amélioration de la sécurité • Mener des analyses systémiques approfondies à partir d’incidents, d’accidents ou de presque accidents • Focus particulier : le retour d’expérience • Promu MEAH - Radionucléaire Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

6. CREX - Principe Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

7. CREX - Déroulement • Une équipe multidisciplinaire :médecin, pharmacien, préparateur, infirmier, cadre infirmier, responsable assurance qualité, coordonnateur de la gestion des risques • Un engagement fort de la direction et de la CME •  Une organisation :des réunions régulières et planifiées avec à chaque fois, un compte rendu factuel rédigé « à chaud » avec diffusion rapide (éviter la « réunionite ») • Un point de départ :choix d’un événement par mois parmi les événements déclarés Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

8. CREX - Déroulement • Analyse systémique de l’incident selon « ORION »  Collecte des données (comment, pourquoi) Elaboration du scénario Identification des causes et des facteurs d’influence Proposition, application et suivi des actions correctives (responsable, échéance) Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

9. CREX - Indicateurs de suivi • Nombre d’événements indésirables recensés, nombre d’événements analysés en CREX (le taux représenté parmi la totalité d’événements déclarés) • Nombre d’actions correctives proposées, pourcentage de celles ci menées à bien selon l’échéancier choisi • Taux de CREX annulé Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

10. Revue des Erreurs Médicamenteuses - REMED • Méthode d’analyse systémique d’incidents • Spécifique Médicament et DM • Validée méthode « fille » RMM par HAS • Erreur médicamenteuse avérée, potentielle, latente • Incident évitable Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

11. REMED - Elaboration Coordination Edith DUFAY Sociétés savantes SF Gériatrie et gérontologie SOFGRES Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

12. REMED - Déroulement Les outils facilitant la conduite de la Revue 1. Faciliter l’expression 2. Repérer les documents utiles 3. Identifier les produits de santé 4. Caractériser l’erreur médicamenteuse 5. Diagnostiquer les causes – Diagramme des 7M 6. Pondérer les causes 7. Construire un scénario 8. Rédiger le compte rendu d’analyse approfondi 9. Prioriser les mesures d’amélioration 10. Repérer un EI à l’aide des événements sentinelles Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

13. REMED - Déroulement • 1ère caractérisation : selon le degré de réalisation • EM potentielle, avérée et interceptée, avérée et non interceptée • 2ème caractérisation : • selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade • 3ème caractérisation : selon le type d’erreur • Erreur d’omission, médicament, posologie, technique … • 4ème caractérisation : selon l’étape de survenue dans le circuit du médicament • Erreur de prescription ; Transcription ; Dispensation ; Administration Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

14. REMED - Déroulement • Analyse systémique selon7 Dimensions Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

15. REMED - Déroulement • Description du scénario Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

16. REMED - Résultats attendus Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

17. Positionnement CREX - REMED • Non exclusives ; complémentaires CREX: démarche d’amélioration continue appliquée à la sécurisation comprenant une analyse d’incidents REMED : outil ponctuel analyse systémique des causes profondes, ciblé EM/DM • Formalisation de la REMED Cartographie intra et inter établissements Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

18. CREX – REMED & Gestion Risques • Nécessaires mais non suffisantes: à compléter par analyses a priori études de risques • Prérequis: système de déclaration fonctionnel connaissance des incidents - hiérarchisation • Intégration à la gestion des risques institutionnelle pas de surcouche positionnement à déterminer (établissement, pôle …) Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

19. Synthèse La Qualité et Sécurité de la prise en charge médicamenteuse nécessite : • Une implication forte institutionnelle • Une approche pragmatique • Une organisation • Une méthodologie et des outils • Une identification des rôles respectifs • Un minimum / maximum de moyens • Une culture « risques » Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

20. Synthèse Les problématiques restantes : • Combiner erreur positive (déclaration) et régime de sanctions • Intégrer les différentes démarches de gestion des risques selon les thématiques et exigences (niveau, calendrier) • Articuler les niveaux institutionnels et le terrain direct • Identifier le « bon niveau » de granulométrie: étude des risques, analyse des incidents, actions Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

21. La Morale En attendant le rattachement de la DGS et DHOS au Ministère de la Culture … Merci de votre attention Remerciements à Nicole Mabs, Pharmacien, Angers Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP