Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp

1. Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp Kløveråsenseminaret Bodø 30. og 31. mai 2012. Ved Gerd Sylvi Sellevold, Lovisenberg diakonale høgskole

2. Demensomsorgens overordnede mål Demensomsorgens overordnede mål bør være å beskytte og opprettholde et så godt liv som mulig for personer med demens og deres nærmeste (Bolmsjö m fl. 2006) Fritt oversatt Helsepersonelloven: § 4 Krav til faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp • Helsepersonell skal møte pasienter med respekt, verdighet, innlevelse og imøtekommenhet ut fra deres subjektive forutsetninger (Molven 2006) Gerd Sylvi Sellevold, 10.05.12

3. PRL. Kapittel 4 A.: Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv. Formål: Yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade Forebygge og begrense bruk av tvang

4. Et juridisk og etisk dilemma Straffeloven §242 – 2. ledd Helsepersonell – loven, §7. Pasientrettighets-loven, Kap. 4 A Pasientrettighets-loven

5. Pasientrettighetsloven Kap. 4 og Kap. 4 A Pårørendes rolle når pasienten som mangler samtykkekompetanse motsetter seg helsehjelp

6. PRL § 4-1.Hovedregel om samtykke Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten kan trekke sitt samtykke tilbake. Trekker pasienten samtykket tilbake, skal den som yter helsehjelp gi nødvendig informasjon om betydningen av at helsehjelpen ikke gis.

7. PRL.§ 4-2.Krav til samtykkets form Samtykke kan gis uttrykkelig eller stilltiende. Stilltiende samtykke anses å foreligge dersom det ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig er sannsynlig at hun eller han godtar helsehjelpen.

8. PRL § 4-3.Hvem som har samtykkekompetanse Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jf. § 3-5. Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for annet kvalifisert helsepersonell.

9. Samtykkekompetanse En autonom pasient: • Kompetent pasient • Konsistent ønske • Adekvat informasjon • Frihet fra ytre press • (Slettebø 2007)

10. PRL: § 4-6. Samtykke på vegne av myndige som ikke har samtykkekompetanse 1. ledd Dersom en myndig pasient ikke har samtykkekompetanse, kan den som yter helsehjelp ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet.

11. PRL: § 4-6. Samtykke på vegne av myndige som ikke har samtykkekompetanse 2. ledd Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå av journalen hva pasientens nærmeste pårørende har opplyst, og hva annet kvalifisert helsepersonell har hatt av oppfatninger

12. § 4-6. Samtykke på vegne av myndige som ikke har samtykkekompetanse 3. ledd Helsehjelp etter første og annet ledd kan ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser.

13. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). § 7. Øyeblikkelig hjelp Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasientrettighetsloven § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.

14. Straffelovens § 242 - 2. Ledd Paasamme maade straffes den som rettsstridig forlader i hjelpeløs Tilstand nogen som staar unders hans Varetægt, eller han pligter at ledsage, befordre, motage eller paa anden Maade drage Omsorg for, Eller lader nogen saadan Person forblive i hjelpeløs Tilstand, saavel som den, som ved Forledelse eller Tilkyndelse medvirker hertil.

15. Tvang Tvang: ”fravær av samtykke” (HOD 2006) Tvang: ”bruk av redskap som hindrer pasientens bevegelsesfrihet eller tilgang til egen kropp, fysisk holding ved undersøkelse eller behandling og i forbindelse med omsorgstiltak, overvåking med elektroniske hjelpemidler, og tilsetting av medisiner i mat og drikke uten pasientens vitende og vilje (Kirkevold 2005)

16. Hyppigst utførte tvangstiltak/uke:809 beboere, 10613 tvangstiltak • Forekomsten av demens hos personene (76%) Tilsetting av medisiner i mat og drikke uten beboers vitende og vilje 3316 Bruk av sengehest uten samtykke fra beboeren 3108 Holding av hender, føtter eller hode under stell 1147 Fiksering av beboer i stol med sele eller belte 608 Fysisk tilbakeholdelse 337 • (Kirkevold 2005)

17. Vanligste begrunnelser for tvangstiltak: For å få til et minimum av stell Hindre beboeren i å falle ut av seng eller stol Fordi beboer spytter ut eller nekter å ta medisinen For å gjennomføre en nødvendig medisinsk behandling (Kirkevold 2005)

18. Utsatte pleiesituasjoner Vask og dusj Stell av negler Tannpuss og munnstell • (Hem m fl. 2010)

19. § 4 A-3. Når pas motsetter seg helsehjelp Tillitsskapende tiltak må ha vært forsøkt Om pas fortsatt opprettholder sin motstand kan det treffes vedtak om helsehjelp dersom • Unnlatelse kan føre til vesentlig helseskade • Helsehjelpen anses nødvendig • Tiltakene står i forhold til behov

20. § 4A-4. Gjennomføring Dersom vilkårene i A 4-3 er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pas Varslingssystemer og bevegelseshindrende tiltak kan anvendes Helsehjelpen skal vurderes fortløpende og avbrytes straks lovens vilkår ikke er tilstede Obs ikke har ønsket virkning, uforutsette negative virkninger

21. § 4A-5 Vedtak 1 Vedtak treffes av helsepersonell som er ansvarlig for helsehjelpen – for inntil 1 år av gangen Alvorlig inngrep for pas : *inngrep i kroppen, *innleggelse eller tilbakeholdelse i institusjon, *bruk av reseptbelagt medikamenter, *motstand mot bevegelseshemmendetiltak, *stor grad av motstand • Vedtak av ansvarlig helsepersonell i samråd med annet kvalifisert personell Eget vedtak når hovedformål er pleie og omsorg Innhente informasjon fra pårørende om pas ønsker

22. § 4A-5 Vedtak 2 Vedtaket journalføres, eller et eget skriftlig vedtak legges ved pas journalen Begrunnelsen skal være tilstrekkelig: • Pas helsetilstand som ligger til grunn for vedtaket • Hvordan vurderes vilkårene for å gi helsehjelpen • Hvilke tillitsskapende tiltak er prøvd • Hvilke tiltak gjennomføres • Hva har pårørende og annet helsepersonell uttalt? • (Ot.prp.nr. 64 – 2005-2006, 4.6.6.9)

23. Gap mellom loven og gjeldende praksis? Skriftlig forordnet (27%), Skriftlig dokumentert i etterkant (33%) Hvem forordner og utfører? (Kirkevold 2005)

26. § 4 A-6 Underretning Pas og pas’ nærmeste pårørende skal underrettes om vedtak etter § A-5 snarest mulig Informasjon om klagerett til pas og pårørende med kopi til overordnet ansvarlig for helsehjelp Kopi av vedtak etter §A-5 sendes helsetilsynet i fylket

27. § A 4-7 og § A 4-8 Klaging, overprøving og kontroll Rett til å påklage vedtak til helsetilsynet innen 3 uker Helsetilsynet kan av eget tiltak overprøve vedtak etter § A 4-5 Helsetilsynet skal av eget tiltak vurdere behovet for helsehjelpen etter 3 mnd.

28. Hvordan forebygge og begrense bruken av tvang?

29. Trekk ved pleieres adferd som bidrar til aggresjon hos pas med demens Konfronterende kommunikasjon Mangel på respekt for pasientens følelser Dårlig tid • Manglende utholdenhet (Solum m fl 2008) Manglende forberedelse for at noe skal skje • (Somboontanont m fl. 2004)

30. Tilrettelegging av fysisk og psykososialt miljø • Avdelinger tilrettelagt for personer med demens klarer å ivareta beboernes rettigheter og unngår bruk av tvang bedre enn vanlige sykehjemsavdelinger • Utøves hyppigst blant personer med alvorlig grad av demens, avvikende adferd,  evne til ADL (Kirkevold 2005) Gode rammer for arbeidet: • Tid • Organisering • Rett prioritering

31. Personsentrert omsorg Verdsette personen med demens og deres omsorgspersoner • PERSONEN med demens og ikke personen med DEMENS Møte personene som individer Betrakte verden ut fra personen med demens sitt perspektiv Skape et positivt sosialt miljø hvor personene med demens opplever velvære • (Brooker 2004).

32. Forebygging av tvang Er autonomi en umulighet for pasienter med demens? Samarbeid og medvirkning med pårørende Kjennskap til pasienten som person, tidligere liv etc Kvalitetssystem med prosedyrer, avviksmeldinger og kontroll *** Kompetanse om demens og om kommunikasjon og samhandling med personer med demens Opplæring og refleksjon knyttet til etisk vanskelige situasjoner (Lislerud og Smedby 2008)

33. Forebygging av tvang forts.. Pasientene føler seg anerkjent og opplever kontroll når pleierne • Har fokus på her-og-nå situasjoner • Unngår å stille spørsmål som skaper forvirring • Senker tempo og skaper rolige og oversiktlige situasjoner • Video – opptak av samhandlingssituasjoner • (Moser 2008) Initiativ, vilje og kompetanse hos personer med demens

34. Forebygging av tvang forts… Den hårfine balansen mellom tvang og frivillighet • Å lirke det til • Motstand mot måten og ikke handlingen? (Hem m fl. 2010) • «Time out» (LDH – CGS prosjektet)